عوامل خطر بعد زایمان، درمان محافظه کارانه

یکی از عوامل خطر مهم در زمینه بیرونزدگی، زایمان طبیعی (واژینال) است. در زنانی که حداقل یک بار زایمان طبیعی داشته اند، در مقایسه با زنانی که زایمان نداشته اند، احتمال بیرونزدگی اعضای لگن، دو برابر است. با این وجود عوامل دیگر هم دخیل هستند. بین ۲۰ تا ۵۹ سالگی، احتمال بیرونزدگی به ازای افزایش هر دهه زندگی دو برابر میشود؛ یعنی سن یک عامل خطر مهم به شمار می آید.

عوامل خطر دیگر عبارتند از:

سابقه درآوردن رحم، چاقی، سابقه جراحیهای انجامشده برای درمان بیرونزدگی و نژاد.

دلایل بیماری
بیرونزدگی اعضای لگن، در اثر ضعیف شدن ساختمانهای پشتیبان ناحیه، به علت پارگی ها و یا اختلال عملکرد عصبی- عضلانی و یا هر دو.

تعریف
انواع شایعتر اختلالات پشتیبانی لگن، شامل رکتوسل و سیستوسل، انتروسل و پرولاپس رحم میباشد.

رکتوسل: به معنی برآمده شدن ناحیه انتهایی روده بزرگ به داخل مجرای واژن است.
سیستوسل: به معنی بیرون زدن مثانه از میان دیواره جلویی واژن میباشد.
انتروسل: بیرونزدن صفاق و روده کوچک به داخل واژن را گویند.
پرولاپس رحم: در اثر بیرونزدگی رو به پایین دهانه رحم و خود رحم به طرف مدخل ورودی واژن ایجاد میشود. پروسیدنشیا، شامل بیرونزدگی رحم و واژن و بیرون زدن کامل سقف واژن است و احتمال دارد بعد از جراحی درآوردن رحم هم رخ بدهد. بر معکوس شدن کل واژن دلالت دارد.

علائم
بیرونزدگی اعضای لگن در اغلب موارد با علائم اختلال در دفع ادرار، از جمله بیاختیاری ادرار، علائم انسدادی رفع ادرار، احساس فوریت و تکرر ادرار و در موارد فوقالعاده شدید با احساس ادرار و اختلال در بخشهای فوقانی سیستم کلیوی و درد و قطع ادرار ناشی از آن همراه است.علائم دیگر به شرح زیر هستند: درد لگن، مشکلات دفع مدفوع (مانند یبوست، اسهال، دلپیچه، بیاختیاری مدفوع)، کمردرد و درد پهلو، ناراحتی کلی لگن و درد هنگام نزدیکی. علائم معمولاً با وسعت و محل بیرونزدگی ارتباط چندانی ندارد. درمان انتخابی برای بیمار، معمولاً به شدت علائم و میزان بیرونزدگی بستگی دارد و باید متناسب با وضعیت سلامت عمومی و سطح فعالیت بیمار انتخاب شود.

ارزیابی
اگرچه تقریباً در ۵۰ درصد زنان بالای ۵۰ سال درجاتی از بیرونزدگی اعضای لگن وجود دارد، فقط کمتر از ۲۰ درصد آنان در صدد درمان برمیآیند. این مسأله دلایل متعددی دارد که میتوان به نبود علائم، خجالت کشیدن و یا تصورات نادرست در مورد روشهای درمانی موجود اشاره کرد. اگرچه این بیماری، اختلال خطرناکی نیست، میتواند محدودیتهای چشمگیری در فعالیتهای اجتماعی و فیزیکی ایجاد کند، بر سلامت روانی فرد تأثیر بگذارد و کیفیت کلی زندگی را تحت تأثیر قرار دهد.

درمان
درمان غیرجراحی: روشهای غیرجراحی درمانی بیرونزدگی اعضای لگن، شامل درمان رفتاری محافظه کارانه و استفاده از وسایل مکانیکی هستند. درمان غیرجراحی، معمول در موارد زیر انتخاب میشود: در زنان مبتلا به پرولاپس خفیف تا متوسط، برای زنانیکه تمایل دارند قدرت باروری خود را حفظ کنند، در زنانی که امکان جراحی وجود ندارد و همچنین برای زنانی که تمایلی به جراحی ندارند.

درمان محافظه کارانه:

درمان محافظه کارانه، شامل تغییرات شیوه زندگی و یا مداخلات فیزیکی مانند ورزشهای عضلات کف لگن (PFMT) میباشد. این نوع درمان در موارد بیماری خفیف تا متوسط به کار میرود و نقش واقعی آن در درمان بیرونزدگی و علائم همراه آن مشخص نشده است.

اهداف درمان محافظه کارانه به شرح زیر است
1- پیشگیری از تشدید بیرونزدگی
۲- کاهش شدت علائم
3- افزایش قدرت، استحکام و حمایت از ساختار عضلانی کف لگن
۴- اجتناب از ملاحظات جراحی و یا به تعویق انداختن آن. تغییرات شیوه زندگی شامل کاهش وزن و کاستن از فعالیتهای افزایشدهنده فشار داخل شکمی است.

وسایل مکانیکی:

وسایل مکانیکی مانند سپاری، معمولاً برای زنانی به کار میروند که بنا بر دلایل طبی قادر به عمل جراحی نیستند، تمایلی به جراحی ندارند و یا بیرونزدگی اعضای لگنی آنان به حدی شدید است که سایر روشهای غیرجراحی برای آنها غیرقابل اجراست. این وسایل برای زنان حامله و یا زنان بسیار مسن نیز قابل استفاده هستند. سن بالای ۶۵ سال، ابتلا به بیماریهای طبی شدید و وجود فعالیت جنسی، با کاربرد موفق این وسایل در ارتباط میباشد.پس از ۶-۲ ماه پیگیری، ۹۲-۷۷ درصد زنانی که در آنها سپاری با موفقیت کار گذاشته شده بود، ابراز رضایت کردند. عوارض احتمالی استفاده از سپاری، شامل ترشح و بوی بد واژن میباشد و ممکن است بسیاری از محل خود خارج شود و یا بر عکس، به حدی بزرگ باشد که باعث خراشیدگی یا تحریک محل گردد.

درمان جراحی:

هدف اصلی جراحی، تسکین علائم (که ممکن است ناشی از بیرونزدگی اعضای لگنی باشد) و در اکثر موارد، اصلاح ساختمان واژن است؛ به نحوی که عملکرد جنسی بدون آثار جانبی یا عوارض شدید، حفظ شود یا بهبود یابد. قانون محکمی در مورد زمان انجام جراحی وجود ندارد. بسیاری از زنان مبتلا در درجات پیشرفتهتر پرولاپس، دارای علائم کم و یا فاقد علائم هستند؛ در حالی که برخی بیماران مبتلا به درجات خفیفتر بیماری، مشکلاتی دارند که بیمار آنها را علائم شدید مینامد.به طور کلی، جراحی باید برای بیمارانی انجام شود که درمان محافظه کارانه داشتهاند، اما نتیجهای نگرفتهاند و یا بیمار تحلیلی به درمان محافظکارانه ندارد. همچنین، بیرونزدگی باید علامتدار و یا مساوی یا بالاتر از درجه ۲ همراه با پیشرفت آشکار باشد. برای همه بیماران باید امکان استفاده از درمانهای محافظه کارانه، در موارد مناسب وجود داشته باشد. روشهای جراحی، شامل جراحی واژینال، شکمی و لاپاراسکوپیک و یا روشهای ترکیبی است.بسته به وسعت و محل بیرونزدگی، عمل جراحی ممکن است شامل ترکیبی از ترمیمها در جهت اصلاح و ترمیم بخش قدامی (جلویی) واژن، ترواژن، بخش خلفی (عقبی) واژن و ناحیه شرمگاهی بیرونی باشد. جراحی ممکن است همزمان برای درمان بی اختیاری ادرار یا مدفوع نیز صورت گیرد. جراحی، با توجه به نوع و شدت بیرونزدگی اعضای لگنی، مهارت و تجربه جراح، تمایل بیمار و پیامدهای مورد انتظار یا مورد نظر جراحی انتخاب میشود.