تشخیص سندروم داون در غربالگری

هرچند احتمال بروز سندروم داون با افزایش سن مادر بالا می‌رود اما اکثر نوزادان مبتلا از مادران زیر ۳۵ سال سن هستند، زیرا که تعداد بارداری در این سنین بیشتر است.

در سال ۱۹۳۰ ژنتیکی بودن سندرم داون مشخص شد و علت این اختلال تریزومی کروموزوم ۲۱ تشخیص داده شد.

در سال‌های بعد عوامل دیگر مانند جابه‌جایی و موزائیسم هم شناخته شد. به طور کلی علت ۹۵ درصد سندرم Non disjunction است که این جدا نشدن کروموزوم ۲۱ طی مرحله میوز، ارتباط با سن مادر دارد.

Translocation یا جابه‌جایی کروموزوم ۲۱ اضافی با قسمتی از کروموزوم مثلا کروموزوم ۱۴ در ۴-۳ درصد موارد مسئول سندروم داون است.

در اینجا تعداد کروموزوم طبیعی است ولی شکلی از تریزومی است.

بالاخره ۲-۱ درصد موارد تریزومی ۲۱ بر اثر موزائیسم اتفاق می‌افتد که این مسألهه موتاسیون ارثی است. در اینجا بعضی سلول‌ها تریزومی ۲۱ و بعضی سلول‌ها نرمال هستند.

سندروم داون با شیوع ۴/۱ مورد در هر هزار زایمان شایع‌ترین اختلال کروموزومی است.

روش‌های غربالگری سندروم داون

غربالگری براساس سن مادر قدیمی‌ترین روش غربالگری محسوب می‌شود که فقط حدود ۲۰ درصد سندرم داون تشخیص داده می‌شود و میزان تست‌های تهاجمی مثل آمنیوسنتز و CVS را بالا می‌‌‌برد و این تست‌ها خود هزینه‌های زیادی به بیمار تحمیل می‌کند و به علاوه خطر سقط را هم در پیشش دارد.

روش دیگر غربالگری سندروم داون استفاده از محصولات جفتی جنین یا مارکرهای بیوشیمیایی است که شامل تست سه گانه (Triple marker) شامل آلفافیتوپروتئین، استریول غیرکونژوگه و گونادوتروپین جفتی است که مقایسه اینها با مقادیر نرمال اساس تست است.

آلفافیتوپروتئین

در سال 1970 متوجه شدند میزان آلفافیتوپروتئین در سرم مادران دارای جنین مبتلا به NTD بالا می‌رود که از آن زمان به عنوان تست غربالگری نقص لوله عصبی معرفی شد. سال‌ها بعد مشخص شد که آلفافیتوپروتئین در سندروم داون کاهش می‌یابد و از آن پس به عنوان جزء مارکر سه تاییی درآمد.

این پروتئین مشابه آلبومین است که ابتدا در کیسه زرده سپس در کبد جنین ساخته می‌شود و وارد گردش خون مادر می‌شود. این ماده تا اواخر سه ماهه دوم افزایش و سپس کاهش می‌یابد.

استریول غیرکونژوگه

استریول غیرکونژوگه در جفت، کبد و آدرنال جنین ساخته و وارد گردش خون مادر شده و تا اواخر حاملگی افزایش می‌یابد.

گونادوتروپین کوریونیک (HCG)

اولین محصول قابل‌ اندازه‌گیری در حاملگی است که تا هفته ۱۲ در خون افزایش و سپس رو به کاهش می‌گذارد، در سال ۱۹۹۰، HCG و استریول غیر کونژوگه و AFP به عنوان مارکر سه گانه غربالگری تریزومی‌ها معرفی شدند.

وقتی این سه مارکر همراه سن مادر در غربالگری استفاده شود میزان قدرت تشخیص به ۷۰ درصد می‌رسد و تقریبا ۵ درصد حاملگی‌ها به طور کاذب مثبت می‌شوند. این سه مارکر در تریزومی ۱۸ کاهش می‌یابند.

Inhibin A یک گلیکوپروتئین جفتی است که تا هفته ۲۰- ۱۶ حاملگی میزان ثابتت داشته سپس افزایش مختصری تا انتهای بارداری دارد این مارکر در جنین مبتلا به سندروم داون ۲ برابر می‌شود. اضافه کردن Inhibin A به تست سه گانه قدرت تشخیص را به ۸۰ درصد می‌رساند.

این مارکرهای چهارگانه با اینکه هر کدام به نحوی با سندروم داون ارتباط دارند اما هیچکدام به تنهایی قدرت تشخیص ندارند و باید همزمان با هم استفاده شوند. بهترین زمان انجام تست چهارگانه هفته ۱۸- ۱۶ است که میزان افزایش و یا کاهش مارکرهای چهارگانه کم است و بروز خطا در سن بارداری تاثیر زیادی در نتیجه آزمایش نمی‌گذارد.

البته سن حاملگی دقیق، تاثیر زیادی دارد. مقادیر این مارکرهای چهارگانه با میزان جمعیت در آن بارداری خاص مقایسه شده به صورت (Multiple of Medlan) MOM نشان داده می‌شود و سپس احتمال بروز تریزومی ۲۱ از روی محاسبات آماری روی MOM‌ها، سن بیمار و پارامترهای دیگر محاسبه می‌شود.

نرم‌افزارهای مخصوصی برای این محاسبات وجود دارد که ریسک بیمار را به صورت عددی و یا منحنی نشان می‌دهند،همچنین پارامترهای وزن، مصرف سیگار، دیابت، روش‌های ART مثل IVF و دوقلویی باید در نظر گرفته و MOM تصحیح شده به دست آید.

به عنوان مثال وزن زیاد بیمار سبب پایین بودن کاذب این مارکرها می‌شود و یا سطح AFP در افراد دیابتیک پایین‌تر از طبیعی است.

مصرف سیگار (HCG (MOM را افزایش می‌دهد و حاملگی دوقلو هر چهار MOM را به نصف کاهش می‌دهد که همه اینها باید محاسبه شوند و نکته مهم این است که MOM یک بیمار باید از مدیان‌های همان جامعه استفاده شود و مدیان‌های جمعیت‌های دیگر قابل استفاده نیست.

میزان مارکرها در روزها و هفته‌های مختلف بارداری تغییر می‌یابد که لازم است برای به دست آوردن MOM صحیح سن دقیق بارداری را مشخص کنیم، سونوگرافی دقیق‌ترین روش تخمین سن بارداری است که حساسیت کواد مارکر را افزایش می‌دهد.

به علاوه سونوگرافی در سه ماهه اول اطمینان از زنده بودن جنین و سلامت آن را هم می‌دهد.

آیا همه زنان حامله باید در مقابل سندروم داون غربالگری شوند؟

ایده‌آل آن است که غربالگری آنوپلوئیدی به همه زنان قبل از هفته ۲۰ حاملگی توصیه شود (ACOG) بدون توجه به سن مادر باید ببینیم چه تست‌هایی در دسترس است، و بیمار مشاوره شود که کدام تست را می‌خواهد انجام دهد و در صورت مثبت بودن جهت سندروم داون آیا حاضر به انجامم تست‌های تهاجمی است یا نه؟

به طور کلی خانم‌هایی که برای اولین بار در سه ماهه دوم مراجعه می‌کنند بهتر است از Triple testیا Quad کشت استفاده کنند برحسب اینکه کدام یک از آن منطقه شما وجود دارد ولی اگر در سه ماهه اول مراجعه کرده است بهترین استراتژی مدل‌هایی است که سه ماهه اول و دوم را به کار می‌گیرد.

بدون توجه به نوع غربالگری پیشنهاد شده به بیمار باید درباره میزان مثبت کاذب، مزایا و معایب و محدودیت‌ها و ریسک‌های تست‌های تهاجمی تشخیصی یا بیمار مشاوره کرد و انتخاب غربالگری بسته به فاکتورهای بسیاری مثل سن حاملگی در اولین ویزیت، تعداد جنین‌ها و سابقه مامایی قبلی، سابقه فامیلی و امکان اندازه‌گیری NT حساسیت تست و تمایل بیمار برای تشخیص زودتر دارد.

بعضی از بیماران مشاوره با یک پریناتولوژیست یا یک متخصص ژنتیک بیشتر بهره می‌برند و باید همیشه عیب تست غربالگری را که همانا عدم تشخیص همه موارد است گوشزد کرد یا به عبارتی دیگر غربالگری همه موارد مبتلا را تشخیص می‌دهیم.