چگونگی انجام کورتاژ تشخیصی، عوارض

کورتاژ تشخیصی یا نمونه‌برداری از رحم در اصل برای تشخیص ناهنجاری‌های بافت مخاطی داخل رحم (بیماری آندومتریوز) و کنترل خونریزی شدید و غیرطبیعی ابداع شد. در حال حاضر تکنیک‌های جدیدتری برای معاینه حفره رحم و بررسی آندومتریوم یا مخاط رحم وجود دارد. با این حال کورتاژ هنوز هم در مراکز درمانی در صورت در دسترس نبودن تکنولوژی پیشرفته یا در صورت موفقیت‌آمیز نبودن دیگر مدالیته‌های تشخیصی به کار برده می‌شود.
کورتاژ در گذشته بدون ابزار راهنما انجام می‌شد. اما امروزه این عمل به کمک اولتراسوند یا در کنار تصاویری که به روش هیستروکوپی از حفره رحم به دست می‌آید، انجام می‌شود.
کورتاژ تشخیصی معمولاً در بافت‌شناسی مخاط رحم (آندومتریوم) به کار برده می‌شود. از کاربردهای کورتاژ تشخیصی می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
-خونریزی غیرطبیعی رحم: قاعدگی نامنظم، خونریزی شدید قاعدگی (منوراژ)، احتمال وجود ضایعات بدخیم یا پیش بدخیم
-باقی ماندن مواد در حفره رحم
-ارزیابی یافته‌های داخل حفره‌ای به دست آمده از عمل‌های تصویربرداری (ظاهر غیرطبیعی مخاط رحم به دلیل احتمال وجود پولیپ یا فیبروم رحمی)
-ارزیابی و برداشتن مایع احتباسی از حفره آندومتر (هماتومترا، پیومترا) در کنار ارزیابی حفره آندومتر و از بین بردن تنگی دهانه رحم
-نمونه‌برداری از بافت مخاط رحم در کنار عمل‌های دیگری مانند هیستروسکوپی، لاپاراسکوپی

کورتاژ عمل درمانی نیز می‌تواند باشد که بعضی کاربردهای آن عبارت است از:
-خارج کردن فراورده‌های گیر کرده لقاح مانند سقط جنین ناقص، سقط جنین فراموش شده، سقط جنین عفونی، سقط القا شده
-عمل‌های ساکشن برای مدیریت هموراژی (خونریزی) رحم
-درمان و ارزیابی بیماری تروفوبلاستیک بارداری
-خونریزی بدون واکنش به هورمون‌درمانی
-در کنار آندومتریال ابلیشن برای بافت شناسی مخاط رحم

کورتاژ تشخیصی چیست؟
دیلاتاسیون و کورتاژ (D&C ) عملی است که با هدف خارج کردن بافت از داخل رحم به منظور تشخیص و درمان عارضه‌های رحمی معین یا پاک کردن مخاط رحم پس از سقط جنین انجام می‌شود. متخصص زنان و زایمان در دیلاتاسیون و کورتاژ از وسایل کوچک یا دارو برای باز کردن (اتساع یا گشاد کردن) دهانه رحم، بخش باریک پایین رحم، استفاده می‌کند. سپس بافت رحم را با ابزار جراحی به نام کورت خارج می‌کند. کورت مورد استفاده در دیلاتاسیون و کورتاژ تیز یا شارپ است یا به صورت مکشی انجام می‌شود.

روند انجام کورتاژ تشخیصی

بی‌حسی یا بیهوشی
چنانچه نیازی به گشاد کردن دهانه رحم نباشد یا حداقل تراش لازم باشد و وسیله نمونه‌برداری آندومتریال کوچک یا ساکشن به کار برده شود، عمل‌های سرپایی به هیچ گونه آمادگی پیش از عمل خاصی نیاز ندارد.
برخی پزشکان پیشنهاد می‌دهند که بیماران پیش از عمل ورود پاراسرویکال یا دهانه رحم که تحت بی‌حسی موضعی انجام می‌شود، معده خالی داشته باشند. دستکاری دهانه رحم و ورود کورت پاسخ وازوواگال را با حالت تهوع ثانویه و استفراغ برمی‌انگیزد. در عمل‌هایی که تحت بیهوشی عمومی، منطقه‌‌ای یا دریافت آرام‌بخش انجام می‌شود، به بیماران توصیه می‌شود که از 8 ساعت قبل از عمل غذای جامد میل نکنند و از 4 ساعت قبل از عمل نیز از نوشیدن مایعات شفاف خودداری کنند.

وضعیت بیمار
این عمل معمولاً در پوزیشن لیتوتومی دورسال انجام می‌شود. در این موقعیت باید دقت نمود که از ایجاد آسیب‌دیدگی‌های فشاری و ابداکشن (دور شدن) بیش از حد مفصل ران خودداری شود. بیماران دچار محدودیت‌های ارتوپدی باید پیش از بیهوشی عمومی یا دریافت آرام بخش در موقعیت قرار بگیرند.

نظارت و مراقبت
گرفتگی و خونریزی خفیف واژن شایع‌ترین علائم پس از کورتاژ تشخیصی (نمونه‌برداری از رحم) است. پیش از ترخیص بیمار احتمال بروز این علائم به وی توضیح داده می‌شود. مسکن‌های غیرتجویزی معمولاً برای آرام کردن درد پس از عمل کافی است. تشدید بیماری همزمان از پیش موجود با توجه به علائم پیش از عمل بررسی و نکات لازم به بیمار اطلاع داده می‌شود.

معاینه
معاینه پیش از شروع کورتاژ تحت بی‌حسی انجام می‌شود. برای این که معاینه به خوبی انجام شود، لازم است مثانه بزرگ و متورم تخلیه شود. تخلیه ناقص مثانه یا ریزش تدریجی مجدد مایع استریل از راه کاتتر (سوند) فولی در صورت بهره‌گیری از سونوگرافی ترانس ابدومینال توصیه می‌شود.
تعیین دقیق چرخش، انحناء و اندازه رحم احتمال سوراخ شدن رحم را به حداقل می‌رساند. در صورت ضرورت ارزیابی رباط‌های خاجی (ساکرال) رحم، آدنکس‌های رحم نیز باید به دقت

معاینه شود و معاینه راست روده ـ واژن (رکتوواژینال) انجام شود.

آمادگی و تصویرنمایی
محلول ضدعفونی کننده به واژن و فرج اعمال می‌شود و پانسمان استریل مناسب قرار داده می‌شود. متخصص برای مشاهده دهانه رحم از اسپکولوم گریوز استفاده می‌کند یا اسپوکولوم سنگین دارای یک یا چند منقبض کننده را در فورنیکس قدامی و خارجی واژن به کار می‌گیرد. روش دوم یا اسپوکولوم گریوز با کناره باز در صورت انجام هیستروسکوپی ترجیح داده می‌شود. خارج کردن اسپوکولوم و منقبض کننده‌ها پس از جایگذاری هیستروسکوپ در دهانه رحم و رحم قابلیت حرکت دادن هیستروسکوپ را افزایش می‌دهد و تصویر بهتری را از حفره آندومتر به دست می‌دهد.

تراکشن
دهانه رحم معمولاً از لب قدامی گرفته می‌شود. عمدتاً تناکولوم تک دندانه‌ای به کار برده می‌شود، اما چون تناکولوم دودندانه‌ای یا بیرر در عمق کمتری از بافت دهانه رحم نفوذ می‌کند، احتمال پارگی دهانه رحم را کاهش می‌یابد. دیگر ابزار گرفتن فورسپس حلقوی یا گیره آلیس است. روش دیگر این است که در صورت ناهنجاری کالبدشناختی دهانه رحم یا پارگی پیشین آن از لب خلفی دهانه رحم گرفته شود.

سوندگذاری رحم
سوندگذاری رحم ضمن اعمال کشش (تراکشن) با تناکولوم انجام می‌شود تا اطلاعاتی از اندازه رحم و وجود خمش و انحناء باقیمانده به دست آید. سوند با ظرافت بین انگشت شست و انگشت اول گرفته و بدون اعمال نیرو وارد دهانه رحم و اندومتریوم می‌شود. طول متوسط از سوراخ خارجی تا فوندوس ۸ تا ۹ سانتی متر است.
دهانه رحم در صورت تنگ بودن پیش از سوندگذاری به اتساع یا دیلاتاسیون بیشتری نیاز دارد. سوندگذاری رحم باردار به دلیل بالا بودن احتمال سوراخ شدن میومتریوم نرم توصیه نمی‌شود. راهنمایی گرفتن از سونوگرافی ترانس ابدومینال در صورت غیرطبیعی بودن کالبدشناسی یا تنگ بودن دهانه رحم دقت بالاتری را به دست می‌دهد.

اتساع دهانه رحم
دیلاتور مانند سوند رحمی با انگشت اول و شست گرفته و از وسط نگه داشته می‌شود. متخصص دیلاتور را از سوراخ داخلی رد و وارد دهانه رحم می‌کند. دیلاتور را نباید ابتدا وارد فوندوس رحم کرد، چون به این ترتیب احتمال آسیب دیدن آندومتریوم وجود دارد که خونریزی ناشی از آن وضوح تصویر هیتسروسکوپی را مخدوش می‌کند. وارد کردن دیلاتور به فوندوس احتمال سوراخ شدن رحم را نیز افزایش می‌دهد. دیلاتاسیون تا زمانی که بتوان ابزار با قطر مناسب را وارد کرد ادامه می‌یابد. عامل‌های آماده کننده دهانه رحم مانند لامیناریا یا میزوپروستول کمک می‌کند تا اتساع یا دیلاتاسیون راحت‌تر انجام شود و نیروی کمتری به کار برده شود.

کورتاژ تیز یا شارپ
کورتاژ به شیوه‌ای سازمان‌دهی شده انجام می‌شود و هر یک از ابزار از فوندوس به سمت سوراخ داخلی دهانه رحم پیش برده می‌شود. بافت با کورت از طریق سوراخ خارجی خارج و برای معاینه آسیب شناختی جمع‌آوری می‌شود. کورتاژ در انتها پس از شنیدن صدایی موسوم به cri حاکی از تمیز بودن حفره آندومتر و رسیدن کورت به میومتریوم به روش جنبی انجام می‌شود.

کورتاژ مکشی
کورتاژ مکشی چندان به عنوان کورتاژ تشخیصی کاربرد ندارد و در صورتی انجام می‌شود که خونریزی بسیار شدید باشد و بخش بزرگی از بافت در تصویربرداری پیش از عمل دیده شده باشد یا احتمال ابتلا به بیماری تروفوبلاستیک بارداری داده شود. کورت مکشی در این شرایط جایگزین کورتاژ تیز می‌شود.

موارد عدم کاربرد کورتاژ
کورتاژ سرپایی سبک موراد عدم استعمال انگشت شماری دارد، اما معاینه گسترده‌تر باید در اتاق عمل و تحت بیهوشی عمومی یا منطقه‌ای انجام شود. انسداد (بلوک) پاراسرویکال یا تزریق آرام‌بخش درون وریدی تحت نظارت متخصص بیهوشی نیز روش دیگری است. روش مناسب بیهوشی یا بی‌حسی با توجه به میزان تحمل بیمار به معینه یا عمل انتخاب می‌شود.

کورتاژ در شرایط زیر به هیچ وجه مجاز نیست:
-تمایل به حفظ بارداری داخل رحم
-ناتوانی در دیدن سوراخ دهانه رحم
-مسدود بودن واژن

موارد عدم استعمال نسبی کورتاژ عبارت است از:
-تنگی شدید دهانه رحم
-ناهنجاری‌های رحم و دهانه رحم
-ابلاسیون (سایش) پیشین آندومتریوم
-اختلال خونریزی
-عفونت حاد لگن به جز برداشتن محتویات آندومتریوم عفونی
-ضایعه مسدود کننده دهانه رحم
البته گاهی می‌توان کورتاژ را علی‌رغم وجود این موارد عدم استعمال انجام داد. برای مثال اگر در ام آر آی (تصویربرداری رزونانس مغناطیسی) ناهنجاری کالبدشناسی رحم یا دهانه رحم تشخیص داده شود، امکان بررسی ایمن آندومتریوم و اندوسرویکس وجود دارد.

عوارض کورتاژ تشخیصی
عوارض کورتاژ تشخیصی در صورت انجام دقیق عمل توسط متخصص به حداقل می‌رسد. عوارض احتمالی عمل عبارت است از:
-خونریزی یا هموراژ
-پارگی دهانه رحم
-سوراخ شدن رحم
-عفونت پس از عمل
-چسبندگی داخل رحم پس از عمل
-عوارض پس از بی‌حسی
عوارض کورتاژ تشخیصی، به ویژه سوراخ شدن رحم، در صورت به تازگی باردار بودن بیمار یا ابتلا به بیماری تروفوبلاستیک بارداری، ابلاسیون آندومتریال پیشین، انحراف، تنگی دهانه رحم یا عفونت فعلی رحم افزایش می‌یابد.