بیهوشی عمومی در سزارین (۲)

عوارض مربوط به نوزادان:

ضربان قلب جنین

در ۳۰% موارد ۱۰ تا ۱۵ دقیقه بعد از تزریق ماده بی حسی یا مخدر در کاتتر، ضربان قلب ھمراه یا بدون تغییر شکل کاھش می یابد. این تغییر گذرا است و ۳تا ۴ دقیقه طول میکشد، ولی باید ضربان قلب ھنگام اپیدورال تحت کنترل باشد.

وضعیت عصبی و رفتاری جنین

امروزه با روش های جدید اپیدورال با کاتتر دوز مواد بی حس کننده و مواد مخدر به حداقل مقدار لازم رسیده است. وضعیت عصبی و رفتاری جنین خوب گزارش گردیده و حتی در مواردی موجب بھبود آن می گردد. از جمله این موارد استفاده از اپیدورال در خانم هایی می باشد که دچار حاملگی (پره اکلامپسی) یا ورم منتشر می باشند.

موارد منع انجام بی حسی اپیدورال و اسپاینال

- وجود اختلالات خونریزی دھنده (مانند هموفیلی) یا مصرف داروھای ضد انعقاد خون

- وجود عفونت در محل ورود سوزن اپیدورال

- کم بودن مقدار پلاکت خون

- عدم تمایل خانم باردار

- بالا بودن فشار مغز و احتمال خطر خونریزی

- فشار خون پایین مادر

- وجود ناهنجاری در ستون مهره ای

در مقابل، کسانی که بیماری های سیستمیک مثل بیماری های قلبی و ریوی، سردردهای میگرنی و فشار خون متغیر دارند یا معده شان پر است، بهتر است از این روش ها استفاده نمایند.

روش ترکیبی اسپاینال - اپیدورال

بی حسی به روش اسپاینال - اپیدورال توام به طور شایع در اعمال جراحی سزارین استفاده می شود. مزایای این تکنیک شامل شروع سریع و عمیق بی حسی اسپاینال به همراه امکان دسترسی به بلوک اپیدورال جهت تداوم بی حسی و بی دردی می باشد. زیرا همان طور که بیان شد، محدودیت روش اسپاینال کوتاه بودن مدت ماندگاری داروی بی حسی مورد استفاده در این روش است ولی به دلیل سرعت تاثیر آن بعد از تزریق و حداکثر اثر دردزدایی نسبت به کلیه روش ها، یکی از راه حل های پیشنهادی جهت بی حسی سزارین، استفاده از روش ترکیبی اسپاینال و اپیدورال است. در این روش معمولاً ابتدا داروی بی حسی اسپاینال تزریق می شود و سپس کاتتر اپیدورال جهت ادامه بی دردی تعبیه می گردد.

پایان جراحی، درد بعد از سزارین و راه ھای کنترل آن

پس از اتمام جراحی با بیھوشی عمومی داروھا یا گازھای تنفسی بیھوش کننده قطع و بیمار بیدار می گردد و در صورت بیھوشی رژیونال، بیمار مستقیماً به بخشی به نام ریکاوری یا واحد مراقبت ھای پس از بیھوشی PACU منتقل می گردد.

در این واحد پرستاران بیھوشی زیر نظر متخصص بیھوشی کار می کنند و بیمار را تحویل گرفته و بلافاصله او را به مانیتورینگ ھای لازم وصل نموده و تا زمان طبیعی و ثابت شدن کامل علائم حیاتی و ھوشیاری بیمار و در صورت بی حسی رژیونال تا برگشت علائم بی حسی بیمار در این واحد تحت نظارت مستمر و دقیق قرار خواھند داد.

ھمچنین در این واحد عوارض بیھوشی کنترل می گردد. عوارض شایع در این مرحله تھوع، استفراغ، درد بعد از عمل، بی قراری، احتباس ادراری، کاھش اکسیژن خون، ھوشیار نبودن کامل بیمار، لرز، کاھش فشار خون و غیره می باشد که ھر کدام از موارد فوق به دقت توسط پرسنل واحد PACU کنترل می شود.

کنترل درد بعد از اعمال جراحی و از جمله سزارین و یا زایمان طبیعی مسئله مھمی برای پزشک و بیمار می باشد. در صورت وجود درد بعد از جراحی، پزشک روش های مختلفی را به کار می بندد تا درد را به صورت بی خطر به حداقل برساند. اطلاع پزشک در مورد ھرگونه حساسیت به داروھای مسکن و یا مصرف زیاد مسکن ھا امری ضروری می باشد.

اهمیت کنترل درد بعد از عمل

کنترل درد علاوه بر ایجاد حس راحتی، می تواند تاثیر مهمی در بازگشت به حالت سلامت اولیه و کاھش عوارض خاص بعد از عمل از جمله عفونت تنفسی و ایجاد لخته خونی، اتساع شکم (ایلئوس) و غیره داشته باشد. کنترل دقیق درد می تواند موجب توانایی بھتر برای راه رفتن و تنفس عمیق تر گردد.

دردھای بعد از عمل

درد ناحیه عمل تنھا درد حس شونده پس از از بین رفتن بیهوشی نمی باشد؛ بلکه ممکن است هر کدام از موارد زیر را ھم شامل گردد:

- درد عضلانی: درد در ناحیه گردن، شانه، پشت، سینه

- درد ناحیه گلو: احساس درد در ناحیه گلو به علت لوله تراشه و یا خشکی بیش از حد

- درد در حین حرکت: افزایش درد در اطراف محل جراحی در هنگام راه رفتن، نشستن، سرفه کردن

انواع روش ھای کنترل درد بعد از زایمان:

ممکن جھت کنترل درد برای شما بیش از یک روش به کار رود. ھمه ی این روش ها، سالم و مطمئن ھستند، ولی در عین حال ھیچ روشی بدون عارضه و خطر نمی باشد. عوارض شایع شامل تھوع، استفراغ، خارش، خواب آلودگی و غیره است. این عوارض در بیشتر مواقع به راحتی درمان می شوند.

انواع روش ھای کنترل درد شامل موارد زیر می باشد:

۱. روش معمول و قدیمی کنترل درد (تزریق عضلانی، وریدی، استفاده رکتال یا خوراکی)

یکی از روش های معمول ایجاد بی دردی بعد از جراحی ھا از جمله سزارین استفاده از داروھای ضد درد مانند مخدرھا و ھمچنین مسکن ھای غیر مخدر به نام NSAID و استامینوفن به صورت داخل وریدی یا عضلانی یا شیاف یا خوراکی می باشد.

معمولاً در مراحل اول بعد از جراحی که بیمار به داخل بخش ریکاوری منتقل می گردد به صورت داخل وریدی و یا شیاف استفاده می گردد. در بخش جراحی نوع مخدر این داروھا به علت احتمال ایجاد خواب آلودگی شدید و یا قطع تنفس بیمار به صورت عضلانی به کار می رود. معایب تزریق عضلانی شامل دردناک بودن تزریق، عدم کنترل مناسب درد، احتمال عفونت در محل تزریق و آسیب ھای عصبی در محل تزریق می باشد.

عوارض شدید داروھای مخدر شامل تھوع، استفراغ، خارش، خواب آلودگی، یبوست و عوارض شایع داروھای NSAID شامل اثر بر دستگاه گوارش، گیجی، اثر برکلیه و عوارض شایع استامینوفن، اثر بر کبد و اختلال در کار آن می باشد.

2. روش Intravenous Patient Control Analgesia یا PCA :

در این روش یک پمپ کامپیوتری وجود دارد که اجازه می دهد با فشار دادن دکمه مقدار کمی از داروھای ضد درد از راه رگ تزریق گردد. در این روش تزریق توسط سوزن و از راه عضله وجود ندارد. این روش این امکان را فراهم می سازد تا بیمار در صورت احساس درد، بدون نگرانی در مورد تزریق زیاد دارو، مقداری دارو به خود تزریق نماید.

با وجود اطمینان از این روش ھرگز نزدیکان و دوستان نباید دکمه تزریق را فشار دهند زیرا فرد باید آنقدر ھوشیار باشد تا نیاز به دارو را احساس نماید. در صورت کافی نبودن بی دردی بایستی به مسئول کنترل درد اطلاع داده شود تا سیستم کامپیوتری دستگاه را بر اساس نیاز فرد دوباره تنظیم نماید. ھمچنین این دستگاه طوری ساخته شده که در صورت ایجاد ھرگونه اختلالی در کارکرد آن و عدم تزریق دارو شروع به زنگ زدن می نماید. در ضمن ھرگونه دستکاری و یا خاموش و روشن کردن دستگاه توسط افراد ممنوع می باشد.

۳. روش Patient Controlled Epidural Analgesia یا PCEA :

در مواردی که در سزارین یا زایمان طبیعی از روش اپیدورال با کاتتر استفاده می شود مطابق توضیحات پیشین برای ادامه بی دردی و کنترل درد، کاتتر را از محل خود خارج نمی کنند و برای ادامه بی دردی تا زمان ترخیص در محل نگاه می دارند و این کاتتر به ھمان دستگاه PCA که قبلاً به رگ بیمار وصل می گردید اتصال می یابد و با ھر بار فشار دادن دستگاه مقداری از دارو از راه کاتتر وارد فضای اپیدورال گردیده و ایجاد بی دردی بسیار مناسبی می نماید. این نوع بی دردی بسیار بھتر از بی دردی از راه تزریق وریدی است و بیمار درد بسیار کمتری را احساس می نماید و تنفس و سرفه و راه رفتن بیمار بسیار آسان تر می باشد.

بیهوشی جهت مادران باردار در دوران بارداری:

شامل مواردی است که خانم باردار در شرایط ضروری معمولاً به علت کیست تخمدان یا آپاندیست یا در اثر حادثه نیاز به عمل جراحی فوری پیدا می کند. در این موارد بیشتر سعی متخصص بیھوشی بر این است که حداقل داروھا که بر رشد جنین مؤثر است را به کار ببرد. دوره بحرانی از نظر تشکیل اعضاء کودک بین روزھای 56 -15 حاملگی است و لذا توجه بیشتری را در این دوران به کار می برند. تاکنون ھنوز عوارض شدیدی از داروھای بیھوشی بر جنین گزارش نگردیده ولی رعایت نکات زیر ضروری به نظر می رسد:

1- مطلع کردن جراح و متخصص بیھوشی از باردار بودن خود

2- پرهیز از گرفتن عکسھای رادیولوژی در صورت امکان

3- پرهیز از جراحی ھای غیر ضروری در دوران بارداری در صورت امکان

4- ارجحیت دادن روش بی حسی ھای ناحیه ای در این موارد بر روش های بیھوشی عمومی