علت سقط مکرر، ناهنجاری کروموزومی(۲)
سقط یا از دست دادن بارداری یکی از شایع‌ترین مشکلات پزشکی در دوران باروری زنان است.
بخش دوم- سقط یا از دست دادن بارداری یکی از شایع‌ترین مشکلات پزشکی در دوران باروری زنان است. بطوریکه تخمین زده می‌شود که حدود یک چهارم زنان، در دوره باروری، دست کم یک نوبت سقط خود به خود دارند.
غیرفعال شدن غیرتصادفی کروموزوم X
غیرفعال شدن یکی از دو کروموزوم X در پستانداران مونت به صورت تصادفی رخ می‌دهد تا تعادل میان ژن‌های کروموزوم X مردان و زنان برقرار شود. مطالعات اخیر غیرفعال شدن کروموزوم X را در کاریوتایپ خون محیطی زنان دچار سقط مکرر بررسی کرده‌اند. این محققان دریافتند که در 16/7 درصد از این زنان، و 5/6 درصد زنان بدون سقط مکرر غیرفعال شدن کروموزوم X غیرتصادفی است. با این حال، تاکنون ارتباط بین غیرفعال شدن کروموزوم X و سقط مکرر اثبات نشده است.
پلی مورفیسم HLA
HLA-G از جمله پروتئین‌های غیرکلاسیک دسته ۱ است که در سطح سیتوتروفوبلاست‌ها ظاهر می‌شود و نقش آن حمایت از بارداری در برابر دستگاه ایمنی است. آلدریچ و همکاران ارتباط بین پلی مورفیسم ژن HLA-G و سقط مکرر را نشان دادند. این پژوهشگران بین آلل HLA-G۰۱۰۴ و ۰۱۰۵N در پدر و مادر با سقط مکرر ارتباطی پیدا کردند، اما به مطالعات کامل‌تر برای تعیین HLA-G در بارداری‌های طبیعی و غیرطبیعی نیاز است.
موزائیسم محدود به جفت (CPM)
موزائیسم محدود به جفت (CPM) به حالتی گفته می‌شود که ساختار ژنتیکی جفت و جنین متفاوت باشد. موزائیسم محدود به جفت هم در میتوز و هم در میوز رخ می‌دهد.
این حالت در بالین به صورت سقط و محدودیت رشد داخل رحمی در حدود 20 درصد از افراد می‌شود. ارتباطات متعددی با CPM دیده شده است. از جمله، CPM همراه با تریزومی 16 احتمال سقط را افزایش می‌دهد. از عوامل مرتبط دیگر می‌توان به تعداد سلول‌های آنیوپلوئید در جفت و دیزومی تک والدی اشاره کرد.
روش‌های تشخیصی
در انتخاب روش بررسی در سقط‌های منفرد و مکرر، باید به دو نکته توجه کرد. اول، از نظر مالی بهتر است ابتدا آزمونی انجام شود که شایع‌ترین بیماری‌های ژنتیکی را بررسی می‌کند. دوم، باید خانواده‌هایی را شناسایی کنیم که با خطر بالاتری جهت سقط مکرر مواجهند. به طور کلی، توصیه می‌شود کاریوتایپ جنین در همه سقط‌های بالای ۱۰ هفته انجام گیرد.
این داده در بررسی خطر عود و تصمیم‌گیری در بارداری بعدی بسیار مهم است. توصیه می‌شود در زنانی که دست کم ۳ مورد سقط داشته‌اند، کاریوتایپ جنین زیر ۱۰ هفته نیز انجام گیرد. اطلاعات به دست آمده به پزشک و خانواده کمک می‌کند تا از انجام آزمایشهای پرخرج و خطرناک در بارداری‌های بعدی پرهیز کنند. یک مشکل شایع و اساسی در بررسی کاریوتایپ جنین، ناکافی بودن سلول جنین سقط شده جهت کشت و کاریوتایپ است.
به خصوص این مشکل زمانی که فاصله زمانی طولانی بین مرگ جنین و بررسی آن وجود دارد، بیشتر دیده می‌شود. یک راه‌کار برای بررسی بهتر کاریوتایپ، آمنیوسنتز پیش از خروج جنین است. بافت کافی از جفت، فاسیا لاتا، پوست گردن، تاندون‌ها و در صورت وجود خون، موفقیت بررسی را بیشتر می‌کند.
پیش از انجام کاریوتایپ، جنین و جفت باید از نظر آنومالی‌های ظاهری بررسی شوند. باید توجه شود که بافت جفت و جنین در محلول سالین نرمال نگهداری و ارسال شود و به هیچ عنوان نباید از فرمالین استفاده شود. در صورتی که کاریوتایپ و کشت با موفقیت انجام نشود، یک روش قابل اعتماد انجام CGH است که اطلاعات بسیار مفیدی را در ناهنجاری‌های کروموزومی ارائه می‌دهد.
انجمن زنان و زایمان آمریکا انجام کاریوتایپ پدر و مادر دچار سقط مکرر را توصیه می‌کند. انجام کاریوتایپ پدر و مادر به پزشک کمک می‌کند تا جابه‌جایی‌های کروموزومی را شناسایی و مخاطرات بارداری را بررسی کند. ناهنجاری‌های مادری، نسبت به ناهنجاری‌های پدری، ارتباط قوی‌تری با سقط دارند. بنابراین منطقی است که ابتدا مادر ارزیابی شود.
اگرچه در حال حاضر بررسی پس از سومین سقط آغاز می‌شود، آمار نشان می‌دهد که احتمال نتیجه غیرطبیعی در دو سقط یا بیشتر همانند سه سقط یا بیشتر است. باید به این نکته توجه کرد که وجود یک بچه زنده، جابه‌جایی‌های کروموزومی در پدر و مادر را رد نمی‌کند. باید توجه داشت که بسیاری از ناهنجاری‌ها، مانند ریزحذف‌ها، ناهنجاری‌های تک‌ژنی و موزائیسم محدود به جفت، را نمی‌توان صرفا با بررسی کاریوتایپ تشخیص داد.
در این حالات، برحسب شرایط بالینی، آزمایشهای ویژه‌ای، مانند واکنش پلیمر از زنجیره‌ای (PCR)، آنالیز پلی مورفیسم (RFLP) و توالی‌یابی (Sequencing) به تشخیص کمک می‌کند. بررسی ناهنجاری‌های تک ژنی، مثل ترومبوفیلی ارثی، در صورتی که مرگ جنین بالای ۱۰ هفته اتفاق بیفتد و یا سابقه خانوادگی ترومبوآمبولی وجود داشته باشد، انجام می‌گیرد.
تشخیص پیش از لانه‌گزینی (PGD) نیز اخیرا به عنوان یک روش قابل اعتماد برای بررسی سلول‌های جنینی پیش از لانه‌گزینی در رحم معرفی شده است. این روش به طور فزاینده در بیماران دارای سابقه سقط مکرر استفاده می‌شود. به هر حال پیش از انجام آزمایشهای پرهزینه ژنتیکی به جاست سایر دلایل سقط بررسی شوند.
جهت رد سایر علل سقط مکرر می‌توان به موارد زیر اشاره کرد: سونوگرافی و هیستروسالپنگوگرافی (HSG) در بررسی ناهنجاری‌های ساختاری رحم، بررسی خون محیطی جهت تشخیص ترومبوسیتوپنی، اندازه‌گیری سطح هورمون‌ها، شامل آندروژن‌ها، هورمون LH و پرولاکتین، بررسی‌های ایمنی‌شناختی، مانند اندازه‌گیری آنتی‌بادی‌های تیروئیدی، سطح IgG، شمار سلول‌های کشنده طبیعی (NK)، بررسی‌های باکتری‌شناختی و ویروس‌شناختی جهت رد عفونت‌های TORCH، بررسی بیماری‌های مادری، مانند دیابت، فشارخون بالا، لوپوس اریتماتوی عمومی (SLE)، بررسی مایع منی و بررسی‌های تغذیه‌ای و رفتاری، مثل مصرف الکل و سیگار.
غیرفعال شدن یکی از دو کروموزوم X در پستانداران مونت به صورت تصادفی رخ می‌دهد تا تعادل میان ژن‌های کروموزوم X مردان و زنان برقرار شود. مطالعات اخیر غیرفعال شدن کروموزوم X را در کاریوتایپ خون محیطی زنان دچار سقط مکرر بررسی کرده‌اند. این محققان دریافتند که در 16/7 درصد از این زنان، و 5/6 درصد زنان بدون سقط مکرر غیرفعال شدن کروموزوم X غیرتصادفی است. با این حال، تاکنون ارتباط بین غیرفعال شدن کروموزوم X و سقط مکرر اثبات نشده است.
پلی مورفیسم HLA
HLA-G از جمله پروتئین‌های غیرکلاسیک دسته ۱ است که در سطح سیتوتروفوبلاست‌ها ظاهر می‌شود و نقش آن حمایت از بارداری در برابر دستگاه ایمنی است. آلدریچ و همکاران ارتباط بین پلی مورفیسم ژن HLA-G و سقط مکرر را نشان دادند. این پژوهشگران بین آلل HLA-G۰۱۰۴ و ۰۱۰۵N در پدر و مادر با سقط مکرر ارتباطی پیدا کردند، اما به مطالعات کامل‌تر برای تعیین HLA-G در بارداری‌های طبیعی و غیرطبیعی نیاز است.
موزائیسم محدود به جفت (CPM)
موزائیسم محدود به جفت (CPM) به حالتی گفته می‌شود که ساختار ژنتیکی جفت و جنین متفاوت باشد. موزائیسم محدود به جفت هم در میتوز و هم در میوز رخ می‌دهد.
این حالت در بالین به صورت سقط و محدودیت رشد داخل رحمی در حدود 20 درصد از افراد می‌شود. ارتباطات متعددی با CPM دیده شده است. از جمله، CPM همراه با تریزومی 16 احتمال سقط را افزایش می‌دهد. از عوامل مرتبط دیگر می‌توان به تعداد سلول‌های آنیوپلوئید در جفت و دیزومی تک والدی اشاره کرد.
روش‌های تشخیصی
در انتخاب روش بررسی در سقط‌های منفرد و مکرر، باید به دو نکته توجه کرد. اول، از نظر مالی بهتر است ابتدا آزمونی انجام شود که شایع‌ترین بیماری‌های ژنتیکی را بررسی می‌کند. دوم، باید خانواده‌هایی را شناسایی کنیم که با خطر بالاتری جهت سقط مکرر مواجهند. به طور کلی، توصیه می‌شود کاریوتایپ جنین در همه سقط‌های بالای ۱۰ هفته انجام گیرد.
این داده در بررسی خطر عود و تصمیم‌گیری در بارداری بعدی بسیار مهم است. توصیه می‌شود در زنانی که دست کم ۳ مورد سقط داشته‌اند، کاریوتایپ جنین زیر ۱۰ هفته نیز انجام گیرد. اطلاعات به دست آمده به پزشک و خانواده کمک می‌کند تا از انجام آزمایشهای پرخرج و خطرناک در بارداری‌های بعدی پرهیز کنند. یک مشکل شایع و اساسی در بررسی کاریوتایپ جنین، ناکافی بودن سلول جنین سقط شده جهت کشت و کاریوتایپ است.
به خصوص این مشکل زمانی که فاصله زمانی طولانی بین مرگ جنین و بررسی آن وجود دارد، بیشتر دیده می‌شود. یک راه‌کار برای بررسی بهتر کاریوتایپ، آمنیوسنتز پیش از خروج جنین است. بافت کافی از جفت، فاسیا لاتا، پوست گردن، تاندون‌ها و در صورت وجود خون، موفقیت بررسی را بیشتر می‌کند.
پیش از انجام کاریوتایپ، جنین و جفت باید از نظر آنومالی‌های ظاهری بررسی شوند. باید توجه شود که بافت جفت و جنین در محلول سالین نرمال نگهداری و ارسال شود و به هیچ عنوان نباید از فرمالین استفاده شود. در صورتی که کاریوتایپ و کشت با موفقیت انجام نشود، یک روش قابل اعتماد انجام CGH است که اطلاعات بسیار مفیدی را در ناهنجاری‌های کروموزومی ارائه می‌دهد.
انجمن زنان و زایمان آمریکا انجام کاریوتایپ پدر و مادر دچار سقط مکرر را توصیه می‌کند. انجام کاریوتایپ پدر و مادر به پزشک کمک می‌کند تا جابه‌جایی‌های کروموزومی را شناسایی و مخاطرات بارداری را بررسی کند. ناهنجاری‌های مادری، نسبت به ناهنجاری‌های پدری، ارتباط قوی‌تری با سقط دارند. بنابراین منطقی است که ابتدا مادر ارزیابی شود.
اگرچه در حال حاضر بررسی پس از سومین سقط آغاز می‌شود، آمار نشان می‌دهد که احتمال نتیجه غیرطبیعی در دو سقط یا بیشتر همانند سه سقط یا بیشتر است. باید به این نکته توجه کرد که وجود یک بچه زنده، جابه‌جایی‌های کروموزومی در پدر و مادر را رد نمی‌کند. باید توجه داشت که بسیاری از ناهنجاری‌ها، مانند ریزحذف‌ها، ناهنجاری‌های تک‌ژنی و موزائیسم محدود به جفت، را نمی‌توان صرفا با بررسی کاریوتایپ تشخیص داد.
در این حالات، برحسب شرایط بالینی، آزمایشهای ویژه‌ای، مانند واکنش پلیمر از زنجیره‌ای (PCR)، آنالیز پلی مورفیسم (RFLP) و توالی‌یابی (Sequencing) به تشخیص کمک می‌کند. بررسی ناهنجاری‌های تک ژنی، مثل ترومبوفیلی ارثی، در صورتی که مرگ جنین بالای ۱۰ هفته اتفاق بیفتد و یا سابقه خانوادگی ترومبوآمبولی وجود داشته باشد، انجام می‌گیرد.
تشخیص پیش از لانه‌گزینی (PGD) نیز اخیرا به عنوان یک روش قابل اعتماد برای بررسی سلول‌های جنینی پیش از لانه‌گزینی در رحم معرفی شده است. این روش به طور فزاینده در بیماران دارای سابقه سقط مکرر استفاده می‌شود. به هر حال پیش از انجام آزمایشهای پرهزینه ژنتیکی به جاست سایر دلایل سقط بررسی شوند.
جهت رد سایر علل سقط مکرر می‌توان به موارد زیر اشاره کرد: سونوگرافی و هیستروسالپنگوگرافی (HSG) در بررسی ناهنجاری‌های ساختاری رحم، بررسی خون محیطی جهت تشخیص ترومبوسیتوپنی، اندازه‌گیری سطح هورمون‌ها، شامل آندروژن‌ها، هورمون LH و پرولاکتین، بررسی‌های ایمنی‌شناختی، مانند اندازه‌گیری آنتی‌بادی‌های تیروئیدی، سطح IgG، شمار سلول‌های کشنده طبیعی (NK)، بررسی‌های باکتری‌شناختی و ویروس‌شناختی جهت رد عفونت‌های TORCH، بررسی بیماری‌های مادری، مانند دیابت، فشارخون بالا، لوپوس اریتماتوی عمومی (SLE)، بررسی مایع منی و بررسی‌های تغذیه‌ای و رفتاری، مثل مصرف الکل و سیگار.
منبع:
زندگی آنلاین
برای ارسال نظر کلیک کنید
▼