تو رفتگی آلت نوزاد خطرناک است؟

سوال مخاطب نی‌نی‌بان: سلام من پسرم ۳۳ روزه بود ختنه کردیم بعد از ختنه سر آلتش که ختنه شده وقتی پوشک میکنم به داخل فرو میرود. گاها وقتی دارم عوض میکنم خودش بیرون میاید. بردیم جایی که ختنه کرده بودیم گفت چیزی نیست فقط هفته ای دوبار به بیرون بکشید الان پسرم شش ماه سه هفته دارد هنوز همانطوریست می خواستم ببینم بعد از دو سالگی که دیگر لاستیک نمی کنم خوب می شود اصلا جدی است.

پاسخ دکتر رامین مظفری، فوق‌تخصص نوزادان و کودکان و عضو هیات علمی جهاد دانشگاهی علوم پزشکی تهران :
در عمل جراحی ختنه، پوست سر آلت برداشته می شود. آلت کودکان کوچک است و با توجه به اینکه اگر کودکی اضافه وزن داشته باشد و دچار چربی زیر شکم، معمولا این حالت تورفتگی بیشتر ایجاد می شود. نیاز به اقدام خاصی برای رفع این مشکل نیست. فقط حتما بعد از هر بار ادرار کودک برای شستشو و همچنین هنگام حمام بردن، دو طرف آلت را فشار دهید تا بیرون بیاید و این عضو بدن به خوبی تمیز شود.

مهم‌ترین مطالب در این‌باره:
ختنه نوزاد پسر همواره از دغدغه های والدین محترم بوده. مجموعه مطالب زیر یکی از کاملترین و جامعترین مطالب در مورد ختنه می باشد که در دسترس شما عزیزان قرار میگیرد.

تاریخچه
سنت یا آیین ختنه از هزاران سال قبل مرسوم بوده، مابین یهودیان جزو ارکان دین یهودیت می باشد ،در اسلام نیز به انجام آن تأکید شده و در کشورهای مسلمان بطور گسترده ای انجام می گیرد.
در کشورهای اروپائی نسبتا کم انجام می گیرد ولی در ایالات متحده و کانادا بر خلاف اروپا تا حدی با استقبال روبرو شده است.پیروان حضرت موسی در روز هشتم تولد و مسلمانان تا قبل از بلوغ کودکانشان ختنه را انجام می دهند.
امروزه در آمریکای شمالی نیاز به آن مورد بحث است و برخی پژوهشها نشانگر فوایدی در انجام ختنه مانندکاهش عفونت‌های ادراری دوره نوزادی می‌باشند.
در مقابل برخی پژوهشگران برپیامدهایی مانند کاهش حساسیت لذت به تحریکات جنسی و آثار سوء روانشناختی آن تاکید دارند ولیکن تا‌کنون هیچ مدرک مستدلی مبنی بر اینکه ختنه باعث تاثیر سو‌ء بر عملکرد جنسی مردان می‌شود منتشر نشده و نیاز به تحقیق بیشتر می باشد.
در آخرین بررسی که در سال ۲۰۱۲ توسط آکادمی پزشکان جراحی کودکان آمریکا منتشرشد،فواید این جراحی کوچک بیشتر از زیان های آن تشخیص داده شد، در عین حال این آکادمی انتخاب نهایی را بر عهده پدر و مادر می گذارند.
این اکادمی تاکید کرده است که فواید این عمل آنقدر مشخص و صد درصد نیست که بتوان این عمل را به عنوان یک جراحی روتین و جاری برای همگان قرار داد ولی انجام آن را نفی نکرده و انرا نسبتا سودمند می دانند.

ختنه چیست
ختنه که به انگلیسی (circumcision) نامیده می شود از شایعترین عمل جراحی است که روی نوزادان پسر انجام می‌شود. در ختنه پوست پوشاننده کلاهک آلت برداشته میشود.
پوست دور کلاهک پوستی دو لایه با غشای مخاطی است که کلاهک را محافظت می کند. این پوست آلت تناسلی را از خشکی و سوزش ناشی از تماس با لباس و ادرار و مدفوع محافظت می کند.
هنگامی که کودک ختنه می شود، سر آلت تناسلی او به طور دائم نمایان خواهد شد، بنابراین مراقبت های لازمه در ۲-۳ ماه ابتدایی پس از ختنه مهم می باشد.
بهترین زمان ختنه نوزاد : در دوره نوزادی در 30 روز اول تولد بهترین زمان عمل از نظر علمی و اسلام می باشد. این عمل می‌تواند در بیمارستان قبل از اینکه مادر و کودک ترخیص شوند انجام شود این زمان توصیه اکادمی علمی جراحان کودکان امریکا نیز می باشد.

فواید ختنه در دوران نوزادی
از فواید ختنه که اهمیت دارد، ترمیم عالی زخم در این سنین می باشد در ماه اول تولد پوست آلت نوزاد نازک است و غالبا زخم خیلی سریعتر بهبود می یابد و همچنین به دلیل وجود آنتی بادی هایی که از خون مادر به نوزاد می رسد میزان عفونت محل ختنه در بدو تولد بسیار ناچیز است.
پرهیز از آثار روحی ختنه در سنین بالا چه برای والدین و چه برای کودک از جمله فواید ختنه در سنین پایین و نوزادی می باشد، بعلاوه درد و ناارامی نوزاد نیز بسیار مختصر است.
گاهی ترس از کم وزن بودن یا ناتوان بودن نوزاد و یا تنگ شدن نوک مجرای ادراری باعث توصیه به ختنه در سنین بالا می شود که بدان نباید زیاد توجه کرد وزن سه کیلوگرم برای انجام ختنه کافی است.
از دیگر فواید ان پیشگیری از سرطان آلت، عفونت ادراری، و فیموزیس است.

روش های ختنه
۱-حلقه
2-جراحی
بهترین روش ختنه در دوره نوزادی و تا سن ۱۲ماهگی روش حلقه می باشد.

1- روش ختنه با حلقه
ختنه کردن نوزاد پسر با حلقه (رینگ) در مجموع عارضه خاصی ندارد و بطور فراگیر انجام می گیرد و نحوه انجام ختنه مطمئن است، در صورت انجام عمل با رینگ توسط فرد مجرب نتیجه نهایی از نظر زیبایی به مراتب بهتر است، حلقه پلاستیکی را روی نوک آلت قرار می‌دهند و با نخ گره می‌زنند.
حلقه پس از یک هفته تا 12 روز می‌افتد. بعد از عمل، کودک می‌تواند پوشک شود البته یک سایز بزرگتر مناسب تر است او را می توانید در اغوش بگیرید و از تحت فشار بودن محل عمل نگران نباشید.
می توان کودک را بعد از ادرار کردن زیر آب گرفت، چون پانسمانی وجود ندارد. از این روش تا قبل از ۱۲ماهگی استفاده می شود.
در صورتی که عمل در 12 ماه اول صورت نگیرد پزشک با روش جراحی عمل را انجام می‌دهد که در این سن عمل مشگل تر و با عوارض خونریزی بیشتر همراه است ، چنانجه سن کودک از 1-2 سال بیشتر گردد معمولا تحت بی هوشی عمومی عمل ختنه صورت می گیرد و هزینه بیشتری را نیز به همراه دارد.
این عمل در مردان بزرگسال تحت بی هوشی عمومی قابل انجام می باشد که غالبا در تازه مسلمان شده ها انجام می گیرد.
نکته مهم در انجام آن این است که به هر طریقی که عمل انجام شود تجربه پزشک در نتیجه نهایی بسیار مهم است.
بر خلاف تصور عمومی این یک عمل جراحی پیش پا افتاده نیست و هرچند غالبا بدون درد سر انجام میشود لیکن میتواند عوارض جدی داشته باشد،لذا لازمست که در مورد مجرب بودن جراح اطمینان حاصل گردد.
بهترین فصل برای ختنه : فصل خاصی مطرح نیست ولی در فصول سرما به علت محدودیت های تردد در سرما و شیوع سرما خوردگی گاهی مشکل افرین میشود.

۲- ختنه کردن پسر به روش جراحی یا روش سنتی
روش دوم انجام عمل به روش جراحی می باشد که مشکلتر از دیگر انواع ختنه نوزادان می باشد امروزه به علت عوارض بیشتر و مشکلات عمل و خونریزی این روش کمتر انجام می گیرد.
یکی از عمده خطراتی که در این روش جراحی به وجود می‌آید، بسته‌شدن کامل مجاری ادراری است که معمولا در اثر بخیه‌های بسیار درشت، ایجاد می‌شود و در همان ۲۴ ساعت اول عوارض واضح خود را نشان می‌دهد.

۳-ختنه با لیزر
عمل با لیزر امکانپذیر است ولی بعلت هزینه بالا و عدم مزایای عمل با لیزر هنوز عمل لیزری مورد استقبال قرار نگرفته است و نظر ما نیز بر این منوال است.
عمل با لیزر مانند همان روش جراحی سنتی یعنی برش می‌باشد با این تفاوت که برش پوست به جای چاقو با کاتر لیزری انجام می‌شود وگرنه در اصل روش تفاوتی وجود ندارد بدین دلیل نه تنها ارجعیتی ندارد بلکه عارضه بیشتری به همراه دارد.

ختنه بدون درد با بی حسی
دو نوع بی‌حسی موضعی مورد استفاده قرار می‌گیرد تا درد ناشی از عمل برای نوزاد کاهش یابد:
1. اگر نوزاد کمتر از 20 روزه باشد بی حسی موضعی مناسب تر است . بتازگی از یک کرم جدید که از مخلوط بیحس کننده موضعی بنام (EMLA ( Eutectic Mixture local Anesthetics املا استفاده میشود که مخلوطی از لیدوکائین و پریلوکائین می باشد که تاثیر خوب بی حسی دارد گاهی این کرم در بازار دارویی ایران موجود است.
این کرم موضعی روی پوست قرار داده می‌شود که ۳۰ تا ۵۰ دقیقه طول می‌کشد تا اثر کامل خود را بگذارد. گاهی نیز میدازولام خوراکی بکار میرود،میدازولام خوراکی ۵/. میل گرم به ازای هر کیلوگرم که نیم ساعت قبل از ساعت ختنه داده می شود.
2. اگر نوزاد بیش از 20 روزه باشد یک بی‌حس‌کننده تزریقی نیاز است که به زمان کمتری برای اثر کردن نیاز دارد.
جهت کــاهش درد میتوان بلوک دورسال آلت تناسلی با استفاده از محلـول لیدوکائین ) Lidocain (یا بوپیواکـائین) Bupivacain را در ساعت ۱۰ و ۲ خلف الت تزریق کرد.
گاهی این تزریق موجب کبودی بعد از ختنه در محل میشود که به تدریج جذب شده و مشکلی ایجاد نمی کند.
علاوه بر این بی‌حسی، شیافی از استامینوفن نیز در مقعد کودک قرار داده می‌شود. این کار به کاهش ناراحتی در طی عمل و چند ساعت پس از آن کمک می‌کند.
دادن پستانک آغشته به آب قند نیز می‌تواند به کاهش استرس و ناراحتی کودک کمک کند.

۱ - عوارض زودرس با حلقه
- خونریزی بعد از ختنه :
در 5% موارد دیده می شود و در کودکان بزرگتر شایع تر میباشد. این خونریزی با اقدامات ساده از جمله فشردن آلت کنترل می‌شود. دلیل خونریزی بعد از ختنه غالبا شل شدن گره نخ بعلت تقلای نوزاد می باشد.
-هماتوم و ایسکمی نادر می‌باشند.
- علایم عفونت ختنه
۱) افزایش قرمزی و تورم که البته این علامت در زمان جدا شدن حلقه هم دیده می شود که طبیعی است ولیکن اگر این علایم همراه تب باشد می توان تشخیص عفونت را داد.
۲) ترشحات بد بو (نادر )
۳) تب ۳۸
4) اگر کودک دو وعده ی متوالی شیر نخورد احتمال عفونت وجود دارد.
-توجه شود در روز اول دلمه یا ترشح زردرنگ بر روی آلت دیده میشود که گذرا است و چرک نیست مفهوم این ترشحات فقط آن است که بدن در حال ارسال مایع شفابخش به ناحیه آسیب دیده است.
درمان عفونت ختنه : با تجویز انتی بیوتیک سفالکسین و شستشو با نرمال سالین درمان می شود.

۲ - عوارض دیررس ختنه با حلقه
- تنگی مجرای ادراد نوزاد (تنگی مآی) به اسانی قابل درمان است.
-برش نامناسب پوست ختنه گاه.
- چسبندگی پوست به کلاهک در ماه اول و دوم ختنه : پماد موپیروسین به موضع زده می شود سپس کم کم با فشار جدا می کنیم پماد را ادامه می دهیم تا وقتی قرمزی و التهاب از بین برود.

ممنوعیت های انجام ختنه
-نارس بودن کودک و وزن کمتر از سه کیلوگرم.
-اگر تنه آلت نوزاد در سطح پوست عانه قرار گرفته و در حقیقت آلت نوزاد در چربی عانه فرو رفته باشد.
-اگر آلت نوزاد بسیار کوچک باشد، یعنی کمتر از ۲.۵ سانتیمتر طول داشته باشد (آلت نوزاد سالم بین ۲.۸ تا ۴ سانتیمتر می‌باشد
-اگر پیشابراه به جای نوک آلت در زیر سر یا تنه آلت قرار گرفته باشد (هیپوسپادیاس ) و پوست کامل تشکیل نشده باشد این وضع یک نوع نابهنجاری است و نوزاد به جای ادرار کردن به جلو به زیر ادرار می‌کند.
در این حالت ختنه نبایستی انجام شود زیرا پوست ختنه‌گاه در ‌‌نهایت ممکن است به عنوان بخشی از یک عملیات ترمیمی در سن ۱۸ ماهگی مورد استفاده قرار بگیرد.
-انحنای آلت
-آلت نهفته
-اشکال در پوست کلاهک آلت
-هیدروسل یا فتق بزرگ، هر دو اینها عمل جراحی نیاز دارند لذا انجام ختنه نیز در همان جلسه عمل تواما تحت بی هوشی براحتی انجام می شود.
-اختلال انعقادی