انتخاب نوع زایمان، حق طبیعی زنان است

با شروع به کار وزارت بهداشت دولت یازدهم یکی از برنامه هایی که به شدت مورد توجه وزیر جدید قرار گرفت گسترش زایمان طبیعی بود. در اولین اقدام زایمان طبیعی در بیمارستـانهای دولتی رایگان شد که کار بسیار پسندیده ای است. رفته رفته ابعاد مختلف این طرح بیشتر مشخص شد تا آنجا که به پزشکان متخصص زنان و مامایی ابلاغ گردیده چنانچه آمار زایمان های آن ها به روش سزارین از حد خاصی تجاوز کند مجازات خواهند شد کما اینکه بر مبنای اعلام رئیس دانشگاه علوم پزشکی شیراز این مجازات برای ۳ نفر از متخصصان زنان و مامایی شیرازی اعمال شده است. بر مبنای اصول اخلاق پزشکی و منشور حقوق بیمار به این پرسش پاسخ داده می شود که آیا بیمار در انتخاب روش درمان حق مشارکت دارد؟ آیا تصمیم یک جانبه برای بیمار بدون در نظر گرفتن نظر وی پایمال کردن حق بیمار و نادیده گرفتن اخلاق پزشکی نیست؟

زایمان طبیعی، زایمان به روش سزارین
زایمان طبیعی یک پدیده فیزیولوژیک است که در صورتی که شرایط مادر و جنین برای انجام آن مساعد باشد از حیث نتایج و عوارض به مراتب بهتر از زایمان سزارین یا زایمان به روش جراحی است. در عین حال منابع پزشکی ۲۰ تا ۳۰ حالت از مشکلات مادر و جنین را ذکر کرده اند که چنانچه بیمار دارای یکی از این مشکلات باشد، زایمان به روش سزارین توصیه شده است. سازمان جهانی بهداشت در آوریل سال جاری اعلام کرده است چنانچه سزارین تا ۱۰ درصد از زایمان ها باشد، مرگ و میر مادر و نوزاد کاهش چشمگیری دارد اما بیشتر از آن آمار متناقض است. در این بیانیه همچنین با تاکید بر انجام زایمان طبیعی عدد مشخصی را به عنوان استاندارد برای سزارین تعیین نمی کند. اما این آمار در بسیاری از نقاط مختلف جهان بالاتر از این حد است. به طوری که بر مبنای گزارش مرکز کنترل بیماری های آمریکا (CDC) در سال ۲۰۰۹ نزدیک به ۳۳ درصد زایمان ها در این کشور به روش سزارین بوده است که بر اساس برآوردها چیزی حدود ۷ درصد از کل سزارین های آمریکا بدون دلیل پزشکی و بر مبنای خواست مادر انجام شده است. بر مبنای یک تحقیق انجام شده در سال ۱۳۸۰ آمار سزارین در تهران بیش از ۶۵ درصد بوده است که بر مبنای همین تحقیق ۲۲ درصد از سزارین ها به علت درخواست مادر بوده است و دلیل پزشکی نداشته است. همچنین بر اساس اعلام رسمی وزارت بهداشت آمار سزارین در کل کشور در سال ۱۳۹۰، حدود ۵۳ درصد بوده است. قصد بازگو کردن چرایی بالا بودن آمار سزارین در ایران به نسبت استاندارد های جهانی را نداریم اما قصد این است که به این سوال پاسخ داده شود که آیا بر مبنای سیاست جدید وزارت بهداشت می توان برخلاف نظر و انتخاب بیمار یک روش خاص زایمان را برای مادر انجام داد؟ آیا برای نزدیک کردن آمار زایمان سزارین در ایران به استانداردهای جهانی می توان بر خلاف میل بیمار وی را وادار به انجام زایمان طبیعی کرد؟ آیا می توان به علت اینکه زایمان طبیعی سود بیشتر و خطر کمتری به نسبت سزارین دارد مادران را وادار به انجام آن کرد؟ بدیهی است که بر مبنای سیاست جدید وزارت بهداشت و دانشگاههای علوم پزشکی تابعه مبنی بر الزام متخصصان زنان به بالا بردن آمار زایمان های طبیعی خود، به طور غیر مستقیم این الزام بر تصمیم گیری مادران تاثیر خواهد گذاشت و ممکن است بسیاری از مادران بر خلاف میل خود وادار به انجام زایمان طبیعی شوند هر چند که این روش زایمان مزایای بیشتری برای مادر و کودک داشته باشد.

منشور حقوق بیمار
جهت پاسخ به این ابهامات به سراغ منشور حقوق بیمار، مصوب وزارت بهداشت رفتیم. این منشور هم اکنون جهت اطلاع بیماران از حقوق خود در بسیاری از بیمارستان های دولتی نصب شده است و یک نسخه از هم در وبسایت این وزارتخانه موجود است. بند سوم این منشور حق انتخاب بیمار را بدین شکل محترم شمرده است. «حق انتخاب و تصمیم‌گیری آزادانه بیمار در دریافت خدمات سلامت باید محترم شمرده شود.» در تبصره ۳-۱-۴ درباره محدوده انتخاب بیمار گفته است: «قبول یا رد درمان های پیشنهادی پس از آگاهی از عوارض احتمالی ناشی از پذیرش یا رد آن مگر در موارد خودکشی یا مواردی که امتناع از درمان شخص دیگری را در معرض خطر جدی قرار می‌دهد» بنابراین بر مبنای منشور حقوق بیمار، قبول یا رد آگاهانه روش های درمانی جزیی از حقوق بیمار است. استثنائات این تبصره نیز ربطی به سزارین ندارد. به عنوان مثال بیمار مبتلا به ابولا نمی تواند روشی درمانی را انتخاب کند که بقیه افراد جامعه در معرض ابتلا به این بیماری قرار بگیرند. بنابراین انجام سزارین بر مبنای خواست بیمار نه تنها منافاتی با منشور حقوق بیمار ندارد بلکه انجام زایمان طبیعی بر خلاف میل و رضایت بیمار واضحا در تضاد با بند سوم این منشور است.

ملاحظات اخلاق پزشکی
نتیجه گیری اکثر کارهای تحقیقاتی به این صورت است که در صورت درخواست مادر برای زایمان به شیوه‌ جراحی، باید این مساله به دقت بین وی و پزشک مورد بحث قرار گرفته و چهار عنصر اصلی کاربردی اخلاق پزشکی، شامل سود رسانی، ضرر نرساندن، حفظ اتونومی بیمار (شامل رضایت آگاهانه و امتناع آگاهانه)، عدالت و صداقت، در نظر گرفته شوند. اگر درخواست آگاهانه باشد، یعنی اگر زن باردار اطلاعات صحیح و کامل را در مورد خطرات و جایگزین‌های زایمان طبیعی دریافت کند، زایمان سزارین طبق درخواست وی می‌تواند صورت گرفته و بحث کم‌تری نیز ایجاد می‌شود.

مسائل روحی روانی
از آنجایی که حالات روحی روانی هر فرد بر فیزیولوژی بدن وی تاثیر می گذارد در نتیجه ترس و اضطراب باعث اختلال در مکانیسم های فیزیولوژیک می شود. بر مبنای دو تحقیق جداگانه که در فنلاند و آمریکا در این مورد انجام شده است زنانی که ترس و اضطراب زیادی از بارداری و زایمان داشته باشند از نظر عوارض زایمان آسیب پذیرترند به طوری که ترس زیاد ممکن است با کاهش فعالیت رحمی و زایمان طبیعی طولانی مدت همراه باشد. مشخص است وادار کردن مادرانی که تمایل به انجام سزارین ندارند به زایمان طبیعی، می تواند فرایند زایمان طبیعی را با اختلالات زیادی مواجه کند.

حق انتخاب زنان در دیگر کشورها
وجود موارد مشابه در کشورهای دیگر باعث شده است که اصطلاحی به نام CDMR یاCesarea- Delivery o- Materna- Requesیا زایمان سزارین بر اساس خواست مادر شکل گیرد. ACOG یا کالج آمریکایی متخصصان زنان و مامایی این اصطلاح را اینگونه تعریف کرده است: به درخواست سزارین از سوی مادر قبل از شروع درد زایمان و بدون وجود دلیل و احتیاج پزشکی سزارین بر مبنای خواست مادر یا CDMR گفته می شود. همانگونه که پیشتر گفته شد، در آمریکا ۷ درصد از سزارین ها بر اساس خواست مادر انجام می شود در چند کشور اروپای غربی نیز این آمار زیر ۵ درصد است. این خود نشان دهنده دو چیز است اولا درخواست مادران برای انجام سزارین بسیار پائین تر از ایران است که می تواند به علت آموزش گسترده و فرهنگ متفاوت این کشورها باشد و دوما موانع قانونی برای انجام سزارین بر مبنای درخواست مادر در این کشورها وجود ندارد. کمیته تکنیک های مامایی کالج آمریکایی متخصصان زنان و مامایی در تجزیه و تحلیلی مفصل در این زمینه که در آوریل ۲۰۱۳ منتشر کرده آورده است: با توجه به کافی نبودن اطلاعات در زمینه مضرات و محاسن زایمان طبیعی برنامه ریزی شده در مقابل سزارین انتخابی، توصیه کرده در نبود دلیل پزشکی زایمان طبیعی ایمن تر است اما به زنانی که با این وجود درخواست سزارین دارند نیز توصیه کرده سزارین را قبل از هفته ۳۹ حاملگی و در صورتی که تمایل به بارداری متعدد دارند انجام ندهند. از طرفی دیگر سازمان جهانی بهداشت راهنمایی را برای زایمان منتشر کرده است.در ابتدای آن ۸ اصل را برای اجرای این دستورالعمل مورد تاکید قرار داده است.در اولین اصل آن تاکید کرده است که تصمیم گیری ها در زایمان باید براساس شرایط عمومی مادر و کودک، خواسته و ترجیحات مادر و همراه با احترام به شانیت و عقاید وی باشد. این حد از تاکید در گایدلاین و یا راهنمای سازمان جهانی بهداشت نشان از اهمیت احترام به شانیت و خواسته های زنان باردار از نظر این سازمان است. به نظر می رسد مجامع پزشکی بین المللی و کشورهای پیشرفته ضمن تاکید بر انجام زایمان طبیعی ، برای خواسته ها و ترجیحات مادران باردار نیز اهمیت خاصی قائل هستند.

حق انتخاب بین خطرات متفاوت
واقعیت آن است که زایمان طبیعی علی رغم ایمن تر بودن دارای خطراتی نیز هست. همانگونه که سزارین ممکن است عوارضی همچون خونریزی زیاد، عوارض بیهوشی، احتمال بالاتر عفونت، مشکلات تنفسی نوزاد و ... داشته باشد زایمان طبیعی نیز ممکن است دارای عوارض ناخواسته ای همچون پارگی یا پرولاپس واژن، بی اختیاری ادراری، زایمان دیررس و عوارض جنینی آن و... باشد. با وجود ایمنی بیشتر زایمان طبیعی ممکن است مادرانی باشند که عوارض ناخواسته سزارین را به عوارض زایمان طبیعی ترجبح دهند بنابراین نباید این دسته از مادران را از حق انتخاب خود محروم کرد. نتیجه اینکه با وجود تاکیدات منابع پزشکی بر ایمن تر بودن زایمان طبیعی باید خواست مادران در انتخاب شیوه ی زایمان را نیز مد نظر داشت. ضمن اینکه اقدام وزارت بهداشت در رایگان کردن زایمان طبیعی در جهت گسترش این شیوه از زایمان کار پسنیده ای است اما به دلایل فوق الذکر اجبار مادران و پزشکان به شیوه ای خاص از زایمان ضمن سلب حقوق بیمار می تواند اثرات نامطلوبی بر وضعیت سلامت مادران و نوزادان داشته باشد. انتظار می رود وزارت بهداشت به جای پلیسی کردن فضای سلامت با آموزش های گسترده در دوره ی بارداری، فراهم کردن زیر ساخت های سخت افزاری مناسب جهت زایمان طبیعی از قبیل تجهیز و نوسازی زایشگاهها در حد استاندادهای بین المللی، اقدامات فرهنگی و تبلیغاتی مناسب باعث کاهش درخواست مادران جهت انجام سزارین شود.