تغذیه نوزادان نارس، حتما بخوانید

مایع آمنیوتیک (مایعی که جنین در آن شناور است) حاوی اسیدهای آمینه، پروتئین، ویتامین‌ها، املاح، هورمون‌‌ها و فاکتور رشد است. گرچه غلظت این مواد خیلی کمتر از مقادیر آن در شیرمادر است.

جنین روزانه حجم زیادی از مایع آمنیوتیک را می‌بلعد ( تا ۱ لیتر در روز در اواخر دوران جنینی یعنی بیش از آن چه که در ماه‌های بعد از تولد، شیر دریافت می‌‌کند ) این امر اثر بسیار چشمگیری، هم بر رشد و تکامل جنین و هم بر رشد و تکامل روده او دارد. شیرمادرانی که نوزاد نارس به دنیا می‌‌آورند پروتئین، چربی، اسیدهای امینه آزاد و سدیم بالاتری نسبت به شیرمادرانی که نوزاد رسیده به دنیا می‌‌آورند دارد ولی در طی چند هفته اول زندگی سطح این مواد کاهش می‌‌یابد.

املاح موجود در شیر این مادران از جمله ریز مغذی‌‌ها مساوی است به جز موارد زیر:
کلسیم آن خیلی کمتر است و به نظر نمی‌رسد که با گذشت زمان افزایش پیدا کند در حالی که مس و روی هر دو (در شیر نارس نسبت به شیر ترم ) در سطح بالاتری هستند که به مرور زمان کاهش می‌‌یابند.

کربوهیدرات غالب در شیر انسان لاکتوز است. این دی ساکارید مهم ترین منبع انرژی است. مقدار آن در آغوز نسبت به شیر رسیده، کمتر است و به مرور افزایش می‌‌یابد. لاکتوز شیرمادرانی که نوزاد نارس به دنیا می‌‌آورند به طور چشمگیری بالاتر است. لپتین توسط غدد پستان تولید و در شیر ترشح می‌‌شود و احتمال دارد که در رشد پس از تولد نوزاد نقش داشته باشد به نظر نمی رسد که مقدار لپتین در شیر نارس و ترم فرقی داشته باشد. فعالیت لیپاز محرک املاح صفراوی در شیر نارس و ترم یکسان ولی فعالیت لیپوپروتئین لیپاز در شیر ترم بیشتر است.

دپارتمان breastfeeding آکادمی طب کودکان امریکا در بیانیه جدید خود می‌‌گوید‌: همه نوزادان پرترم (نارس) باید شیرمادر خود را دریافت کنند و اگر مادری شیر کافی نداشته باشد شیرهای اهدایی سایر مادران که پاستوریزه شده باشد بر فرمولای پرترم ارجحیت دارد. اساس توصیه فوق بر تحقیقاتی است که نشان می‌‌دهد (عفونت‌های دوره نوزادی و ضایعات چشمی و روده‌ای) و کمتر بستری شدن شیرخوار در بیمارستان در سال اول زندگی و تکامل بهتر سیستم عصبی او از نتایج تغذیه نوزاد نارس با شیرمادر خودش می‌‌باشد. به علاوه این شیرخواران وقتی به دوره نوجوانی رسیده‌اند در مقایسه با شیرخوارانی که با فرمولا تغذیه شده بودند به میزان کمتری به سندروم متابولیک مبتلا شده‌اند. پرفشاری خون و سطح LDL در آن‌‌ها کمترو میزان مقاومت به انسولین و لپتین نیز در آن‌‌ها کمتر بوده است. در میان این فواید شاید بیشترین اثر حفاظتی مربوط به کاهش مشکلات خطیر گوارشی باشد.

برای این که نوزاد نارس به مقدار کافی شیر دریافت کند باید مادر را آموزش داد و تشویق نمود تا هرچه زودتر پس از زایمان، شیرش را بدوشد. مادرانی که نوزادانشان در NICU بستری هستند باید تشویق شوند که شیرشان را ظرف 6 تا 12 ساعت بعد از زایمان با پمپ الکتریکی بدوشند و 8 تا 12 بار در 24 ساعت این کا را تکرار کنند و مطمئن شوند که در هر بار دوشیدن، پستانشان کاملا" تخلیه شده است. این مداخله، احتمال دریافت کافی شیرمادر را به نوزادی که نارس به دنیا آمده به طور چشمگیری افزایش می‌‌دهد.

مادرانی که نوزاد نارس به دنیا می‌‌آورند اکثراً با کاهش ترشح شیرشان روبرو هستندو از این که فقط چند قطره شیر از پستانشان خارج می‌‌شود نگران و ناامید می‌‌شوند. هرچه مادر افسرده‌تر باشد تولید شیر هم کاهش بیشتری خواهد داشت.

اطمینان خاطر دادن و تشویق کردن مادرانی که نوزاد نارس بدنیا می‌‌آورند بسیار ضروری و بهترین مداخله برای افزایش شیر این مادران افزایش تماس پوست با پوست مادر و نوزاد، کاهش استرس، توجه به برنامه غذایی مناسب و خواب و استراحت مادر و تنظیم یک برنامه زمان بندی شده برای دوشیدن شیر و در نهایت اگر اقدامات فوق موثر نبود استفاده از برخی داروهاست.

کمک‌های زود و به موقع یک پرستار آموزش دیده یا مشاور شیردهی در برقراری شیر و دوشیدن موثر شیر می‌تواند بسیار مفید و کارآ باشد و هر چه دفعات دوشیدن شیر با پمپ بیشتر و زمان برقراری تماس پوست با پوست مادر و نوزاد طولانی‌تر باشد شیر بیشتری هم تولید و ترشح خواهد شد.
مطالعات اخیر نشان داده است شیر تازه دوشیده شده مادر در یخچال ۴ درجه سانتی گراد به مدت ۹۶ ساعت یعنی ۴ روز تازه می‌‌ماند و مانند سابق که بعد از ۲۴ یا ۷۲ ساعت آن را دور می‌‌ریختند نباید دور ریخته شود.

فریز کردن و سپس ذوب کردن شیر مادر ممکن است گلبول‌های چربی شیر را پاره کند و سبب شود که چربی در سطح شیر جمع شود. به همین جهت در مواردی که نوزاد به صورت مستمر (قطره قطره) تغذیه می‌‌شود بهتر است سرنگ تقریباً به صورت افقی قرار گیرد.

ترکیب تغذیه‌ای شیر پیشین و پسین کاملاً شناخته شده است. شیر پسین یا Hind Milk مادری که نوزاد نارس به دنیا آورده غنی از پروتئین، اسیدهای چرب، انرژی و ویتامین‌های محلول در چربی بیشتر نسبت به شیر پیشین است. اگر نوزاد نارس با شیر پسین مادرش تغذیه شود افزایش وزن بیشتری خواهد داشت. شیر پسین چون غلظت بالایی دارد ممکن است با پمپ الکتریکی به سختی دوشیده شود لذا ثابت شده که توام کردن دوشیدن با دست و دوشیدن با پمپ الکتریکی، هم تولید شیر و هم محتوای چربی آن را بیشتر می‌‌کند. با خوراندن شیر پسین به نوزاد نارس نه تنها دریافت کالری افزایش می‌‌یابد که دریافت اسیدهای چرب بلند زنجیره و در نتیجه جذب ویتامین‌های محلول در چربی نیز افزایش می‌‌یابد.

شیر افزاها
دومپریدون در افزایش تولید شیر بسیار موثر است. متوکلوپرامید نیز مانند یک شیر افزا ( گالاکتوگگ ) اثر می‌‌کند.

شیرافزاهای گیاهی نیز موثرند و بیشتر مادران از آن‌‌ها استفاده می‌‌کنند. از جمله شنبلیله ( Fenugreek ) که ظرف 24 تا 72 ساعت در اکثر مادران شیر را زیاد کرده است. در یک مطالعه که مادران از کپسول شنبلیله استفاده کرده بودند تفاوتی در مقدار شیرشان نسبت به گروه شاهد مشاهده نشد ولی در مطالعه دوم که مادران از چای همراه با قطره‌ای که حاوی شنبلیله، رازیانه، برگ تمشک و goatstrue بود استفاده کرده بودند نسبت به آن‌‌ها که فقطچای معمولی نوشیده بودند شیرشان تقریباً دو برابر شده بود. شنبلیله چون از خانواده نخود ( Peas) است مادرانی که به Chick peasیا باقلای سویا و یا بادام زمینی حساسیت دارند نباید از این نوشیدنی گیاهی استفاده کنند.

پاستوریزه کردن شیرمادر به چند روش است
۱- روش Holder pastorisation (یعنی حرارت ۵/۶۲ درجه به مدت ۳۰ دقیقه)
این روش سبب کاهش چشمگیر SIgA لاکتوفرین، لایزوزیم، فاکتور رشد شبه انسولین (Insulin Like Crowth factor)، فاکتور رشد هپاتوسیت، ویتامین‌های محلول در آب، لیپاز محرک املاح صفراوی، لیپوپروتئین لیپاز و فعالیت آنتی اکسیدان‌‌ها می‌‌شودولی مقدار اولیگوساکاریدها، اسیدهای چرب غیر اشباع بلند زنجیره، گانگلیوزیدها، لاکتوز، ویتامین‌های محلول در چربی و فاکتور رشد اپیدرمال، تغییری نمی‌کنند و بر عکس برخی اسیدهای چرب اشباع شده با زنجیره متوسط افزیش می‌‌یابد.

2- روش پاستوریزاسیون با حرارت بالا و زمان کوتاه ( یعنی حرارت دادن شیرمادر در 5/72 تا 75 درجه سانتی گراد به مدت 15 تا 16 ثانیه) در این روش باکتری‌‌ها و بسیاری از ویروس‌‌ها از بین می‌‌روند. از بین رفتن پروتئین‌‌ها ‌بسیار اندک است. لیپاز محرک املاح صفراوی، لاکتوفرین و برخی ایمونوگلوبولین‌‌ها باقی می‌‌مانند. کاهش فعالیت آنتی‌اکسیدان‌‌ها کمتر ولی از بین رفتن فعالیت ضد میکروبی بیشتر می‌‌شود.

3- Flash Heat Treatment (یعنی حرارت دادن شیر در 56 درجه‌ سانتیگراد به مدت 6 دقیقه و 15 ثانیه) در این روش فعالیت ضد میکروبی بر علیه E-coli و استاف اورئوس مختل نمی شود ولی به طور مشخصی فعالیت ضد میکروبی لیزویم کاهش می‌‌یابد.

غنی کننده‌های شیرمادر برای نوزادان نارس
چون نوزاد نارس مانند نوزاد رسیده نتوانسته در سه ماهه سوم دوره جنینی از طریق جفت نیازهای تغذیه‌ای خود را تأمین نماید و از طرف دیگر نمی‌تواند حجم بیشتری از مایعات را تحمل کند لذا شیرمادر را برای نوزادان نارس کمتر از ۱۵۰۰ گرم غنی می‌‌کردند. این غنی کننده‌‌ها اول به صورت پودر و از شیرگاو تهیه می‌‌شدند و حاوی پروتئین، کلسیم، فسفر و ویتامین D بودند. گرچه ثابت شده که غنی کردن شیرمادر منجر به افزایش وزن، قد و دورسر نوزاد نارس می‌‌شود ولی نقش آن در تکامل سیستم عصبی ناشناخته بوده و مضراتی نیز داشته است (از جمله افزایش اسیدوز متابولیک و افزایش چشمگیر در Oxidative Stress).

از طرف دیگر آلودگی‌های میکروبی پودر‌های شیر خشک مخصوص نوزادان نارس و ارتباط آن با سپسیس نیز کاملاً شناخته شده است که می‌‌توان از مرگ و میر ناشی از آلودگی با آنتروباکترساکازاکی نام برد. به دلایل گفته شده امروزهدیگر در اکثر موارد در NICUها از پودر‌های غنی کننده شیر مادر استفاده نمی‌کنند و بلکه غنی کننده‌های مایع را به کار می‌‌گیرند. متاسفانه یک ایراد این انواع نیز آن است که به دلیل حجمی که دارند جانشین شیرمادر می‌‌شوند و نوزاد حجم کمتری از شیرمادرش را دریافت می‌‌کند. این غنی کننده‌های مایع نیز از شیرگاو تهیه می‌‌شوند و ۱۷ تا ۵۰ درصد حجم آن‌‌ها نیز از فرمولا ( شیر خشک ) تشکیل شده است. امروزه در اکثر نقاط جهان برنامه‌هایی در دست اجراست تا غنی کننده‌های شیرمادر را از شیرمادران تهیه کنند.