اختلالات راه رفتن کودکان، علائم سندروم انگلمن

سندرم AS یک بیماری عصبی-ژنتیکی نادری است که اولین بارتوسط یک متخصص اطفال انگلیسی بنام دکترHarry Angelman شرح داده شد. AS با ناتوانی هوشی شدید،لکنت زبان،اختلال خواب،راه رفتن لرزشی بی ثبات،تشنج و معمولا با یک خلق وخوی شاد مشخص می شود .

دکتر هاری انگلمن به سال ۱۹۶۵ این بیماری را در سه کودک توصیف کرد که جملگی آنها دارای راه رفتن سخت و سفت و پرش، فقدان گفتار، خنده‌ی زیاد وتشنج بودند. موارد دیگری از آن به سال ۱۹۸۰ ازآمریکا گزارش شد. این نشانگان معمولاً به هنگام تولد تشخیص داده نمی‌شود، بلکه در ۳ تا ۷ سالگی نشانه‌ها آشکار شده و رفتار کودک مشخص می‌گردد.

● سابقه رشد و علائم آزمایشگاهی:
▪ بعد از تولد کودک طبیعی است دور سر طبیعی بوده و بدون عارضه و نشانه‌ی دیگری است.
▪ اختلال رشد از ۶تا ۱۲ ماهگی آغاز می شود (تأخیر رشد).
▪ اختلال رشد تدریجی است و مهارت‌کودک ظاهراً عادی است.
▪ علائم متابولیکی، خونی و شیمیایی طبیعی است.
▪ ساختمان مخ با MRI و سیتی‌اسکن تقریباً سالم است و ممکن است مختصر صغر مخ (اختلال میلینی شدن وجود داشته باشد).

● علائم بالینی:
کاهش رشد و عمل شدید، فقدان گفتار یا به‌ کارگیری چند کلمه‌ی مختصر، رابطه‌ی گفتاری و ارتباطی لفظی ناچیز، اختلال حرکات و تعادل، راه رفتن و لرزش پاها، خنده‌های بیجا، تحریک آسان، اختلال ارتباطی، حرکات شل، رفتار پرحرکت، بی‌قرار، اختلال دقت وتوجه، اختلال رشد و عدم تناسب رشد دور سر به سبب جوش خوردن درزهای استخوانی که ایجاد کوچکی جمجمه در ۲ سالگی، تشنج در بعد از سه سالگی، امواج کند، وسیع در الکترو آنسفالوگرافی.

● ۲۰ تا ۳۰ درصد همراه:
کاهش رنگدانه‌های پوست و چشم، لوچی، زبان غیر عادی اختلال مکیدن و بلعیدن، واکنش‌های تاندونی تند اختلال تغذیه در دوران کودکی، خمیدگی آرنج به هنگام راه رفتن، چانه‌ی برآمده، حساسیت زیاد به گرما، اختلال خواب، زبان برآمده‌ی غریب و خنده آور، دوستدار آب بازی، جویدن افراطی و پشت سر صاف ملاحظه می شود.

● اساس ژنتیکی:
۷۰ درصد موارد حذف کوچکی در کروموزوم شماره‌ ۱۵ دیده می‌شود (توسط آزمون جهش). از نظر مولکولی طول آن چهار میلیون جفت باز است که شامل ژنهای زیادی است. کروموزوم ۱۵ دارای حذف از مبنای مادراست و نشان ژنتیکی یک نشانگان دیگر ملاحظه شده که درآن حذف در کروموزوم ۱۵ منتقل شده‌ی پدری ملاحظه‌ می‌شود که به اسم نشانگان پرادر ویلی است. ژنهای موجود در پرادرویلی بانال کروموزوم ۱۵ مادری متفاوت است.

در سال ۱۹۹۷ مشخص کردند که ژن نشانگان انگلمن در ناحیه‌یی به نام UBE۳A است که در ۵ درصد موارد جهش اتفاق می‌افتد. این جهش ها ممکن است خیلی کوچک باشند مانند یک جفت باز. این ژن سبب کد شدن پروتئین انحصاری لیگاز می‌شود، و UBE۳A ژنی است که ایجاد نشانگان انگلمن را می‌کند. تمام مکانیسمهای شناخته شده در علت ظهور نشانگان غیر فعال شدن یا فقدان این ژن است.

UBE۳A یک ترکیب آنزیمی کمپلکس بوده و ناشی از تجزیه و دگرگونی سیستمی است که منجر به راه اوبیکتین می‌شود. این راه در سیتوپلاسم تمام یاخته‌ها قرار می‌گیرد (راه جانشین). این راه باعث خرابی پروتئین‌کوچک مولکول می‌شود اوبیکتین، چسبیده به پروتئین که می‌تواند سبب دگرگونی و تجزیه‌ی آنها بشود. مخ طبیعی کپی UBE۳A تقریباً در بیشترموارد از پدر به ارث می‌رسد کاملاً غیر فعال است لذا کپی مادری و عمل UBE۳A در مخ فعال است. ارث UBE۳A جهش UBE۳A از مادر ایجاد نشانگان انگلمن و از پدر پرادرویلی (که این جهشUBE۳A از پدر غیر قابل تشخیص در فرزند است. در برخی خاندانها نشانگان انگلمن توسط جهشUBE۳A بیشتر اتفاق می‌افتد تا خانواده‌های دیگر.

سبب دیگر نشانگان آنگلمن (۲ تا ۳ درصد موارد) پدری یعنی ویرومی یک والدی است که در آن کودک دو کپی کروموزوم ۱۵ را از پدرش دریافت می‌کند بدون اینکه هیچ کپی از مادر دریافت کرده باشد. در این مورد هیچ جهش یا تشخیص وجود ندارد، ولی فرزند دارای ژن UBE۳A فعال نیست زیرا کروموزوم ۱۵ پدری تنها سبب غیر فعال شدن ژن UBE۳A می‌شود.

یک نوع چهارمی در نشانگان انگلمن (۳ تا ۵ درصد موارد) از کپی‌های کروموزومهای ۱۵ پدر و مادر به ارث می‌رسد ولی کپی به ارث رسیده از مادر به همان طریقی که کروموزوم ۱۵ پدری باید عمل کند عمل نمی‌کند لذا نتیجه‌ی آن مسأله بروز این است. برخی افراد دچار نشانگان انگلمن با نشان معیوب دارای یک حذف خیلی کوچک در ناحیه‌یی هستند که در نشان مرکزی است. نشان مرکزی سبب تنظیم فعالیت UBE۳A از یک فاصله‌ی جانشین می‌شود ولی تنظیم چگونه انجام می‌شود معلوم نیست. در برخی موارد نشانگان انگلمن به سبب عیب نشان ممکن است بیشتر از یک فرد خانواده‌ را مبتلا کند.

اکنون مشخص شده است که گروه یا کلاسهای ژنتیکی زیادی یا مکانیسمهایی که بتواند سبب این نشان بشود وجود دارد. تمام این مکانیسم‌ها سبب ایجاد یک حالت عادی نشانگان می‌شود و اختلاف کوچکی بین این گروهها وجود دارد
این نشانگان امکان دارد مربوط به حذف ناحیه‌ی بزرگی درکروموزوم مادر باشد که حاوی UBE۳A یا دگرگونی و تعویض تناوب DNA (جهش) در ژن‌ UBE۳A به ارث رسیده از مادر باشد. این نشانگان ممکن است توسط دوکپی طبیعی UBE۳A از پدر بدون کپی به ارث رسیده از مادر به وجود آمده باشد. یک سبب دیگر نشانگان انگلمن ممکن است مربوط به عیب نقش بستن imprinting باشد. هنگامی که کروموزوم ۱۵ از مادر به ارث می‌رسد دارای نمونه‌ی پدری ژن عمل کننده و متیلاسیون DNA باشد.

● علائم بالینی:
تشنج در ۹۰ درصد موارد به ویژه در موارد سخت مرض دیده می‌شود. کمتر از ۲۵ درصد موارد تشنج قبل از ۱۲ماهگی (یکسالگی) بروز می‌کند. در بیشتر موارد قبل از ۳ سالگی ملاحظه می‌شود ولی بروز آن در دوران کودکی یا جوانی بعید نیست. تشنج ممکن است عمومی یا موضعی باشد. لرزش و سفتی اندام پایین در هر حال نیازمند درمان است. الکتروآنسفالوگرافی معمولاً غیر عادی است. درمان توسط کاربامازپین، کلونازپام، والپروآت، فنی‌توئین و ACTH و فنوباربیتال و غیره انجام می‌شود. بهتر است یک دارو مصرف شود. امکان دارو که باوجود کنترل شدن تشنج توسط داروالکتروآنسفالوگرام طبیعی نشود.

● اختلال راه رفتن:
حرکات سفت یا هیپرکینزی در تنه واندامها در ابتدای کودکی دیده می‌شود. لرزش ممکن است در ۶ ماهگی باشد. معمولاً حرکات نوزاد غیر منظم است و لرزش و تکان وجود دارد و‌ گاهی اختلال طوری است که راه رفتن و خوردن و گرفتن اشیاء دیده نمی‌شود. نشستن و راه رفتن به تأخیر می‌افتد. نشستن تا ۱۲ ماهگی و راه رفتن تا ۳ سالگی به تأخیر می‌افتد. در ابتدا ممکن است راه رفتن کمی بد باشد یا نامناسب باشد یا تقریباً عادی باشد. راه رفتن ممکن است روی نوک پنجه یا به صورت جفت زدن و جستن باشد. زمین خوردن هنگام دویدن، تعادل و نظم راه رفتن در اشکال سخت بدتر است. اضطراب، اختلال تعادل وراه رفتن غیر عادی شایع است. فیزیوتراپی معمولاً برای این کودکان سودمند است. گاهی هم نیازمند به اعمال جراحی می‌شوند (برای اصلاح پاها).
فعالیت زیاد شاید شایع‌ترین نشانه باشد.
نشانه‌های دیگر نیازمند تعبیر خوب این نشانه‌ها است.