علائم بلوغ زودرس در کودکان، اشکالش کجاست؟

بلوغ زودرس یک تعریف آماری است؛ به عبارت دیگر، این عارضه آغاز بروز خصوصیات جنسی ثانویه در کودکان در سنی معادل دو انحراف معیار جوان‌تر از میانگین سن طبیعی بلوغ است. بنابراین، سن واقعی تعیین کننده بلوغ زودرس جنسی به داده‌های همه‌گیرشناسی مورد استفاده برای تعریف میانگین سن طبیعی آغاز بلوغ بستگی دارد. بنابراین تعریف بلوغ زودرس بسته به جامعه و دوره زمانی مورد نظر متفاوت خواهد بود.

علائم بلوغ زودرس در دختران و پسران
خصوصیات جنسی ثانویه عبارتند از بزرگ شدن بیضه‌ها (بیش از ۳ میلی‌لیتر) و/یا رشد موهای زهار در پسران، و رشد سینه‌ها و/یا موهای زهار در دختران. سایر نشانه‌های گویای آغاز بلوغ عبارتند از آکنه، بالا رفتن سرعت رشد، تغییر صدا، خونریزی یا ترشحات واژنی، و بلوغ و تکامل اسکلت‌بندی بدن. برای توصیف کودکان پایین‌تر از سن بلوغ که برخی نشانه‌های بلوغ را دارند از عبارات مختلفی استفاده می‌شود، از جمله تلارک زودرس، آدرنارک زودرس، پوبارک زودرس و منارک زودرس. البته، علی‌رغم وجود این نشانه‌ها، لزوماً نمی‌توان گفت که این کودکان دچار بلوغ زودرس شده‌اند. بلوغ زودرس می‌تواند به چند شکل اتفاق بیفتد. به طور طبیعی، هیپوتالاموس با تحریک هیپوفیز برای آزادسازی گنادوتروپین‌ها (FSH و LH)، که هورمون‌های کنترل کننده رشد و عملکرد اندام‌های جنسی هستند، آغازگر فرایند بلوغ است. با آزاد شدن گنادوتروپین‌ها، استروئیدها (برای مثال استروژن، پروژسترون یا تستوسترون) نیز ساخته و ترشح می‌شوند، که این باعث بروز خصوصیات جنسی ثانویه می‌شود. اگر این فرایند پیش از سن بلوغ رخ دهد، کودک کم کم صاحب خصوصیات جنسی ثانویه شده و در نهایت پیش از رسیدن به سن معمول بلوغ به بلوغ جنسی می‌رسد. از آنجا که این عارضه معمولاً باعث سرعت گرفتن بلوغ استخوان‌ها می‌شود، همجوشی صفحه‌های رشدی زودتر از آنچه انتظار می‌رود رخ داده و در نتیجه قد شخص کوتاه می‌ماند. البته، کودکان مبتلا به بلوغ زودرس در کودکی نسبت به همسالانشان بلند قدترند.

علل و عوامل بلوغ زودرس در دختران و پسران
بلوغ زودرس مرکزی می‌تواند ناشی از تومورهای دستگاه عصبی مرکزی (کرانیوفارنژیوما، گلیوما و غیره) و سایر اختلالات دستگاه عصبی مرکزی، از جمله هامارتوم هیپوتالاموسِ برجستگی خاکستری، التهاب مغز، آبسه مغز، انسفالوپاتی استاتیک، تأخیر رشد کلی، سارکوئیدوز یا سل گرانولوما، ترومای سر، ضایعه‌های عروقی، پرتوافکنی جمجمه و نوروفیبروماتوز نوع ۱ (معمولاً با گلیوم اپتیک مرتبط است) باشد. بلوغ زودرس مرکزی همچنین می‌تواند به دنبال درمان هیپرپلازی مادرزادی آدرنال که باعث ایجاد صفات مردانه می‌شود، یا درمان سایر علل بلوغ زودرس نامرتبط با گنادوتروپین، نیز بروز کند.
علل بلوغ زودرس نامرتبط با گنادوتروپین عبارتند از منابع گُنادی (جنسی)، آدرنال، اکتوپیک یا بیرونی تولید هورمون. هیپوتیروئیدیسم هم می‌تواند باعث بلوغ زودرس نامرتبط با گنادوتروپین شود، که گمان می‌رود متأثر از تحریک گیرنده FSH توسط TSH باشد. در موارد بسیار نادری، مصرف قرص‌های جلوگیری از بارداری، یا سایر داروهای حاوی استروژن، یا گوشت قرمز حاوی مقادیر بالایی از استروژن می‌تواند باعث بروز این اختلال شود. تومورهای ترشح کننده هرمون تخمدان یا غدد فوق کلیوی نیز با بلوغ زودرس در ارتباطند. شاید بتوان گفت تومورهای گرانولوزا تکاسل شایع‌ترین نوع تومورهای ترشح کننده استروئید جنسی در میان دختران مبتلا به این عارضه هستند. تومورهای گنادوتروپین جفتی تخمدان، مثل کوریوکارسینوم‌ها یا تراتوم‌ها، با تحریک استروئید جنسی تخمدانی و بلوغ زودرس در دختران در ارتباط هستند. در برخی از بیماران زن مبتلا به بلوغ زودرس، کیست‌های خوش‌خیم تخمدان نیز دیده می‌شود.

اختلالات مرتبط
علائم اختلالات زیر معمولاً مشابه علائم بلوغ زودرس هستند. برای یک تشخیص افتراقی می‌توان از مقایسه شرایط بیمار با موارد زیر استفاده کرد:
مشخصه اصلی بلوغ زودرس کاذب بالا بودن سطح استروئیدها است که می‌تواند ناشی از مصرف استروئیدها و تومورهای تولید کننده هورمون (معمولاً در تخمدان‌ها یا بیضه‌ها) یا ناهنجاری‌های غدد فوق کلیوی باشد که باعث تولید بیش از حد هورمون می‌شود. اگرچه بیماران ظاهراً از نظر جنسی بلوغ می‌یابند، اما تخمک‌گذاری یا تولید اسپرم در آن‌ها رخ نمی‌دهد زیرا در اینجا گنادها بالغ نیستند. البته، امکان تولید اسپرم یا تخمک‌گذاری در کودکان مبتلا به بلوغ زودرس در سنین پایین نیز وجود دارد.
اختلالات زیر پیش از شروع بلوغ زودرس بروز می‌کنند. می‌توان از آن‌ها برای شناسایی دلیل زمینه‌ای برخی از انواع این اختلال استفاده کرد:
مشخصات بارز سندرم مک‌کون- آلبرایت عبارتند از رشد جنسی در سنین پایین (زودرس)، تغییر در ساختار استخوان، درد، افزایش بدشکلی و تغییرات غیرطبیعی در رنگ پوست.
هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (CAH) به گروهی از اختلالات ناشی از نقص در سنتز هورمون‌های کورتیکواستروئید غدد فوق کلیوی گفته می‌شود. در اینجا غدد فوق کلیوی بزرگتر می‌شوند زیرا تلاش می‌کنند برای جبران کم اثر بودن هورمون‌ها، مقادیر بیشتر و بیشتری از آن‌ها را تولید کنند. غدد فوق کلیوی در هر دو جنسیت مرد و زن، هورمون‌های جنسی مردانه (آندروژن) تولید می‌کند؛ از آنجا که این هورمون‌ها در برخی از انواع هیپرپلازی مادرزادی آدرنال بیش از اندازه تولید می‌شوند، ژنیتال خارجی برخی از زنان مبتلا به این اختلال به درجات مختلف مردانه می‌شود. نبود گلوکوکورتیکوئیدها، خصوصاً کورتیزول، باعث انواع مشکلات متابولیک می‌شود. پایین بودن سطح کورتیکوئیدهای معدنی، و بیش از همه آلدوسترون، باعث به هم خوردن تعادل میان میزان نمک و آب در بدن می‌شود.
نوروفیبروماتوز (NF) یک اختلال ژنتیکی با اشکال بسیار متنوع است که می‌تواند بسیاری از سیستم‌های بدن را درگیر کند. علائم آن معمولاً در طول کودکی بروز می‌کنند، که یکی از آن‌ها بلوغ زود هنگام است. این اختلال، معمولاً در هنگام بلوغ، در طول بارداری و در زمان یائسگی فعال‌تر می‌شود. یکی از ویژگی‌های اصلی نوروفیبروماتوز تشکیل چند تومور عصبی در زیر پوست است که منجر به بدریختی بدن، خمیدگی ستون فقرات و استخوان‌های بلند و عوارض دیگر می‌شود.

تشخیص
بلوغ طبیعی زمانی آغاز می‌شود که هیپوتالاموس شروع به آزادسازی متناوب GnRH می‌کند. در نتیجه این وضعیت، تعداد دفعات و دامنه آزادسازی گنادوتروپین‌ها، خصوصاً LH، افزایش می‌یابد. متأسفانه، تعیین زمان شروع این رویدادهای بیوشیمیایی کار دشواری است. به عقیده برخی، رشد جنسی دختران از مرحله تلارک زودرس غیرپیچیده تا بلوغ زودرس واقعی دارای یک پیوستگی است؛ مرحله تلارک بیشتر در دختران زیر دو سال شکل می‌گیرد. معیار تشخیص و درمان بلوغ زودرس مرکزی می‌بایست برمبنای ترکیبی از یافته‌های بالینی و شواهد آزمایشگاهی در مورد فعال شدن محور گناد-هیپوفیز-هیپوتالاموس بدست بیاید. استاندارد طلایی برای تعیین ترشح گنادوتروپین بلوغ تست تحریک GnRH است. در پسران، می‌توان از سطح تستوسترون سروم برای تشخیص بلوغ زودرس استفاده کرد. برای کودکان مبتلا به بلوغ زودرس، اغلب از برخی مطالعات تشخیصی از جمله گرفتن ام‌آرآی از سر، اولتراسوند لگن و تعیین سن اسکلتی استفاده می‌شود.

درمان بلوغ زودرس در دختران و پسران
در اینجا، اهداف درمان عبارتند از توقف بلوغ جسمانی، جلوگیری از منارک زودهنگام، نزدیک کردن قد بزرگسالی نهایی به مقدار ژنتیکی مورد انتظار آن و ایجاد امکان یک رشد روانی- اجتماعی طبیعی برای بیمار. درمان با استفاده از آنالوگ‌های GnRH بسیار قوی و با اثر طولانی، منجر به بهبود قابل توجهی در طول قد بسیاری از کودکان مبتلا به بلوغ زودرس ناشی از عارضه‌های ارگانیک و بلوغ زودرس مرکزی ناشناخته شده است. این مواد را می‌توان به شکل تزریقات زیرپوستی، از طریق بینی و به صورت ایمپلنت‌های زیرپوستی به بیمار دارد. این آگونیست‌های فوق فعال ابتدا باعث آزادسازی متناوب LH و FSH شده و سپس، بعد از چند روز، از آزادسازی آن‌ها جلوگیری می‌کنند، که این باعث جلوگیری از تولید استروئیدهای گنادی نیز می‌شود. در کل، دخترانی به درمان نیاز درند که به سرعت در حال طی کردن فرایند بلوغ هستند، در حالیکه دخترانی که با سرعت کمتری این دوره را پشت سر می‌گذارند معمولاً دچار نوع مقطعی یا آهسته پیشرونده بلوغ زودرس بوده و اغلب نیازی به درمان ندارند. همچنین، از درجه پیشرفت سن استخوانی نیز می‌توان برای تعیین ضرباهنگ پیشروی فرایند بلوغ استفاده کرد.
مشاوره ژنتیک برای خانواده‌های بیماران مبتلا به بلوغ زودرس محدود به مردان (تستوتوکسیکوز فامیلی) و سایر اشکال ژنتیک این اختلال مفید خواهد بود.