زایمان طبیعی چند ساعت طول می‌کشد؟

آمارهای سزارین در سالهای اخیر در کشور ما روند صعودی این شاخص مهم را در بسیاری از نقاط کشور، بویژه شهرهای بزرگ نشان می دهد.

در حالی که طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت در کشورهای پیشرفته تنها ۵ تا ۱۵درصد زایمان ها به طریق سزارین انجام می شود، در کشور ما آمار رسمی سزارین در سال های اخیر حدود ۳۰ درصد بوده است، هر چند برخی متخصصان معتقدند آمارهای واقعی بالاتر از این حد است.
دکتر فاطمه رمضان زاده، متخصص زنان و نازایی و استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران، در مورد دلایل گرایش مردم کشور ما به زایمان از طریق سزارین در این گفت وگو توضیح می دهد.

یکی از مسائلی که در دهه اخیر در کشور با آن مواجهیم، فرهنگ زایمان صحیح است. شما این مسئله را قبول دارید؟
بله، به تدریج و با توجه به اینکه خانواده ها دیگر بیشتر از یک یا دو بچه نمی خواهند، کم تحرکی و حرکات بدنی لازم برای یک خانم باردار کم شده و مهمتر از آن آمادگی قبل از بارداری به صورت جلسات مشاوره هم کاهش یافته اند. بالاخره مسائل اقتصادی و باورهای غلط هم به این مسائل دامن می زنند.

این باورهای غلط یعنی چه؟
ببینید، علت عمده سزارین تمایل بیمار به این عمل و ترس از زایمان طبیعی است. به دلیل بعضی از باورهای غلط مثل این که اگر کسی زایمان طبیعی بکند، نوزادش به احتمال زیاد مشکل هوشی پیدا می کند، یا به دلیل زایمان طبیعی ممکن است که افتادگی رحم یا شلی عضلات لگن و بی اختیاری ادرار هم بیشتر شود.

این اختلالات واقعاً در زایمان طبیعی بیشتر دیده می شوند؟
نه، در دو سال گذشته مطالعات نشان داده کسانی که زایمان طبیعی می کنند از نظر این اختلالات که اختلالات پس از زایمان هستند با کسانی که سزارین می کنند، تفاوتی ندارند، اما می توان گفت در موارد معدود، در کسانی که درد زایمان شان شروع می شود، ولی در سیر زایمان طبیعی مشکلاتی مثل عدم تطابق سر و لگن یا ... برایشان پیش می آید، عوارضی از جمله افتادگی رحم یا مشکلات ادراری نسبت به کسانی که سزارین می شوند بیشتر است.

گاهی اوقات هم آقایان همسر خود را به دلیل ترس از عوارض بعدی زایمان تشویق به سزارین می کنند. این طور نیست؟
دقیقاً همین طور است، در حالی که به نظر ما سزارین روشی علاوه بر زایمان طبیعی است نه مقدم بر آن. این هم یک باور غلط دیگر است که یک زن باردار مدام از سوی اطرافیان بخصوص همسر خود تشویق به سزارین می شود. و همین امر نشان دهنده باورهای غلط در امر زایمان طبیعی است.

چقدر از این فرهنگ غلط به کادر پزشکی مربوط می شود؟ به هر حال به نظر نمی رسد در این میان فقط بیمار مقصر باشد.
بله کاملاً درست است. ببینید، در عین اینکه ما در امر مشاوره دادن به خانواده ها قبل از بارداری نقص داریم، هنوز خیلی از پزشکان ما روشهای صحیح هدایت به سوی زایمان طبیعی را هم پیدا نکرده اند.

به هر حال درد زایمان طبیعی است. کسی که می خواهد زایمان را انجام دهد باید فرد مجربی باشد و اگر واقعاً لازم بود سزارین انجام شود، نه اینکه از اول به دلیل اینکه ۲۰ تا ۳۰ درصد از زایمانها ممکن است به دلایل گوناگون به طرف سزارین بروند، زایمان به روش سزارین را از همان ابتدا به فرد پیشنهاد دهند.

خیلی ها می گویند ما یا باید با شروع درد، زایمان طبیعی داشته باشیم یا اصلاً زایمان طبیعی نداشته باشیم. آیا ممکن است شروع زایمان با وجود سنجش درست تمام فاکتورها به سزارین ختم شود؟
بله، این هم یک باور غلط است. چون به هر حال همانطور که گفتم ممکن است به دلیل اختلالاتی مثل عدم تطابق سر و لگن و... زایمان طبیعی به سزارین ختم شود.

در مورد زایمان بدون درد هم همین طور است. مثلاً در تزریق ماده بی حسی در ناحیه اپیدورال همیشه این احتمال وجود دارد که این روش زایمان هم به سزارین ختم شود.

با وجود این مشکلات، بخصوص ترس از درد زایمان، چه باید کرد که علاوه بر کاهش این دردها و راحت کردن آنها برای بیمار، از میزان زایمان به روش سزارین هم کاسته شود؟
ببینید، در کشورهای پیشرفته دنیا هم خود فرد و هم همسرش برای راحت طی کردن سیر زایمان حضور دارند. علاوه بر این همراه بودن آقایان با خانمها در کلاسهای مشاوره هم بسیار با اهمیت است.

همچنین برای پیشگیری از عوارض زایمان که ترس بعدی بیمار است، لازم است که حین عمل پزشک مجرب وجود داشته باشد و البته نقش ماماها را نباید نادیده گرفت.

به نظر می رسد نقش ماماها کم رنگ شده. خیلی از بیماران که سابقه زایمان طبیعی را داشته اند از برخورد نامناسب ماماها در حین زایمان گله دارند و همین امر را دلیل عدم استقبال از زایمان طبیعی می دانند. این طور نیست؟
بله، الان در بخشهای زایمان ما حضور ماما بسیار کمرنگ شده و پیگیری و کنترل درد بیمار توسط این افراد خیلی کمتر صورت می گیرد. مثلاً خانمهای باردار بیشتر اصرار دارند که زایمان را حتماً یک متخصص انجام دهد، در صورتی که اگر نظارت متخصص به درستی صورت گیرد، ماماها هم به خوبی از عهده این کار می توانند بر آیند.
در حال حاضر متأسفانه ماما فکر می کند که وظیفه اش تنها آماده کردن بیمار برای زایمان است. برخورد نامناسب با بیمار را هم از طرف این افراد شاهد هستیم و این باعث شده که در کشور ما تمام مسئولیت زایمان به عهده متخصص زنان باشد.

مگر حضور دائمی متخصص زنان در حین زایمان ضروری نیست؟
نه اصلاً، اتفاقاً نکته ای را بگویم. یک زایمان طبیعی طبق استانداردها ۲۴ ساعت طول می کشد، اما به دلیل کم حوصلگی پزشک در این مواقع سزارین به بیمار توصیه می شود.

نکته این است که حضور دائمی متخصص در حین زایمان ضروری نیست و بیشتر مسئولیت باید به ماما سپرده شود، در حالی که اگر یک تیم شامل متخصص بیهوشی، متخصص زنان، ماما و ... با هم به صورت هماهنگ کار کنند، اعتماد بیمار جلب می شود و در غیر این صورت همیشه ترس از زایمان طبیعی وجود دارد.

به مشکل ترس از درد زایمان، ترس از اتاق عمل را هم می توان اضافه کرد و این که بیماران ما هنوز شناخت دقیقی از مراحل زایمان ندارند.
همین طور است، عمده ترین مشکل زنان باردار ترس از اتاق عمل است و اینکه سیستم زایمان در بیمارستانها این گونه است که یک عده باید پشت در اتاق عمل منتظر باشند و برای به دنیا آمدن کودک لحظه شماری کنند، در حالی که بیمار بدون آشنایی قبلی با اتاق عمل به آن هدایت می شود و همین ترس از اتاق عمل منجر به این می شود که بیهوشی را به زایمان طبیعی ترجیح دهد، در حالی که یکی از گامهای اساسی در مشاوره قبل از زایمان این است که بیمار، از قبل با سیستم اتاق عمل به طور کامل آشنا شود.
الان به جرأت می توان گفت حتی اگر پزشکان خودشان مایل به زایمان طبیعی باشند و ماما هم همکاری لازم را داشته باشد، بازهم در ۹۰درصد موارد خود بیمار زایمان سزارین را ترجیح می دهد فقط به دلیل ترس از زایمان. پس حتی اگر تیم پزشکی موقع عمل زایمان هم به خوبی عمل کنند ولی سیستم مشاوره ناقص باشد، نتیجه مثبتی نخواهد داشت.

به نظر شما، استاندارد زایمان از طریق سزارین در کشور ما چقدر انحراف پیدا کرده؟
۵۲ سال پیش آمار استاندارد سزارین در کتب تخصصی ۱۵ درصد بود. الان همان کتابها این آمار را ۲۵ درصد اعلام می کند. سازمان جهانی بهداشت می گوید آمار سزارین نباید از ۲۰ تا ۲۵درصد بالاتر رود ولی این آمار در اکثر کشورها بیشتر است.

البته در بخشهای دولتی به خاطر اینکه افراد می خواهند بیمه ها هزینه های آنان را بپردازند زایمان طبیعی بیشتر است ولی در بخشهای خصوصی ما حتی تا سه چهارم زایمانها از طریق سزارین است.

با این حال بیماری که بخواهد سزارین شود در کشور ما محال است که بتوان نظرش را عوض کرد. قبول دارید؟
بله، البته بحث مسائل قانونی نیز مهم است. در مراکز خصوصی چون بیمار همه هزینه را خودش تقبل می کند، مهمترین مسئله انتخاب خود بیمار است.

مسلماً بیمار در این مراکز رضایت نامه کتبی برای سزارین می دهد و اگر پزشک به این بیمار زایمان طبیعی را پیشنهاد بکند و کوچکترین عارضه ای حین عمل پیش بیاید بیمار فوراً از پزشک شکایت می کند.
البته در بخش خصوصی پزشک زمان زیادی برای مجاب کردن بیمار برای زایمان طبیعی نمی گذارد و اگر بیمار همکاری لازم را نداشته باشد او را به سمت سزارین هدایت می کند.

نمی شود این امر را به منافع اقتصادی که شاید متوجه پزشک شود، نسبت داد؟
البته شاید عده ای فکر کنند که چون تعرفه سزارین بالاست، پزشکان برای پرکردن جیب خودشان بیمار را به سوی سزارین سوق می دهند، ولی واقعاً این طور نیست چون وقتی تعرفه زایمان طبیعی هم بالا رفت تغییری در کاهش آمار سزارین ایجاد نشد.

مهم‌ترین مطالب در این‌باره:
یکی از دغدغه‌های مادران باردار، انتخاب روش زایمان است. زایمان طبیعی یا سزارین؟ هر روش مزایا و معایبی دارد که مادران باید از آن‌ها مطلع باشند. در این مقاله روش زایمان سزارین را بررسی خواهیم کرد.

زایمان سزارین چیست؟
سزارین روشی است که نوزاد به کمک برشی که در دیواره‌ی شکم و رحم ایجاد می‌شود، به دنیا می‌آید.

در چه زایما‌ن‌هایی سزارین توصیه می‌شود؟
در شرایط مختلفی سزارین توصیه می‌شود. برخی از این شرایط مربوط به مادر و برخی دیگر مربوط به جنین است. شایع‌ترین مواردی که زایمان سزارین به دلیل شرایط مادر توصیه می‌شود، عبارت است از:
اگر زایمان قبلی مادر سزارین باشد.
شکل ساختاری لگن مادر که خروج نوزاد به روش زایمان طبیعی مشکل باشد.
وجود هر گونه انسداد در مسیر خروج نوزاد از رحم و واژن. به طور مثال اگر توده‌ای در مسیر قرار گرفته باشد و خروج نوزاد دشوار باشد.
اگر به دلیل شرایط قلب مادر، امکان مانور والسالوا وجود نداشته باشد. (مانور والسالوا به کاری گفته می‌شود در طی آن مادر تلاش می‌کند تا با افزایش فشار شکم خود، نوزاد را به خارج بدن حرکت دهد.)
شایع ترین مواردی که زایمان سزارین به دلیل شرایط جنین توصیه می‌شود، عبارت است از:
چند قلویی
ماکروزومی (اندازه‌ی بزرگ بدن جنین)
پرزانتاسیون بریچ (در این شرایط بچه با پاهای خود می‌خواهد از رحم و واژن خارج شود)
مشکلات اسکلتی جنین که در بررسی‌های پیش از زایمان تشخیص داده شده است
اسیدمی طولانی: اسیدمی به شرایطی گفته میشود که pH خون کاهش یابد و اسیدی شود
برخی عفونت‌های جنینی
غیر طبیعی بودن ضربان قلب جنین

آیا زایمان سزارین ممنوعیتی دارد؟
در موارد بسیار کمی سزارین ممنوعیت دارد. دو مورد از این ممنوعیت‌ها عبارت است از:
مادر بیماری زمینه‌ای شدیدی داشته باشد که سزارین در آن ممنوع باشد. مثلا اگر مادر بیماری ریوی حاد داشته باشد.
اگر جنین یک سری مشکل ژنتیکی داشته باشد که احتمال مرگ او زیاد باشد.

آیا خود مادر می‌تواند درخواست زایمان به روش سزارین را از پزشک خود داشته باشد؟
مادر می‌تواند از پزشک خود زایمان سزارین را درخواست کند. در این خصوص، انجمن پزشکان زنان و زایمان آمریکا، مواردی را به پزشکان توصیه می‌کند که شامل موارد زیر است:
در شرایطی که زایمان سزارین ضروری نباشد (مواردی که بالاتر ذکر شد)، توصیه‌ی اول پزشک، زایمان طبیعی باشد.
سزارین نباید پیش از هفته‌ی ٣٩ انجام شود (چون تا قبل از هفته ی ٣٩ ریه‌ی جنین به خوبی رشد نکرده است و احتمال مشکلات ریوی بالاست)
به مادرانی که قصد بارداری مجدد دارند، سزارین توصیه نشود.
با این وجود، در هر مورد مادر و پزشک باید با همکاری و همفکری خود مزایا و معایب زایمان‌های طبیعی و سزارین را در نظر گرفته تا تصمیم درستی بگیرند.

اقدامات قبل از عمل
معمولاً باید ۱۲ ساعت پیش از عمل ناشتا باشید.
نمونه‌ی خون برای برخی آزمایش‌ها از مادر گرفته می‌شود.
معمولا پیش از زایمان سونوگرافی نیز انجام می‌شود.
تزریق سرم و آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیری کننده، از اقدامات معمول پیش از سزارین هستند.
سوند فولی (لوله ای که در مجاری ادراری قرار داده می‌شود) برای بررسی حجم و وضعیت ادرار تعبیه می‌شود.
مادر و جنین از نظر ضربان قلب و غلظت اکسیژن خون تحت نظارت قرار می‌گیرند.

عمل جراحی
تکنیک‌های مختلفی برای عمل جراحی وجود دارد. به طور ساده در عمل جراحی ابتدا برشی عرضی در زیر ناف بر روی شکم ایجاد می‌شود. سپس دیواره‌ی رحم برش داده شده و جنین از آن خارج می‌شود.
بعد هم لایه‌ها به ترتیب به کمک بخیه بسته می‌شوند.

اقدامات بعد از عمل
پس از عمل مادر از نظر علائم حیاتی (شامل فشار خون، تعداد ضربان قلب، تعداد تنفس در دقیقه و دمای بدن)، حجم ادرار و میزان خونریزی احتمالی مورد ارزیابی قرار می‌گیرد.
ممکن است پس از عمل مادر از درد شکایت داشته باشد. بنا به وضعیت بالینی مسکن‌های مختلفی ممکن است به مادر تجویز شود.
در روز اول پس از عمل به مادر توصیه می‌شود که راه برود، حتی در حد ۵ قدم.
از نظر تغذیه ممکن است اوایل مادر فقط سرم دریافت کند. بر اساس وضعیت بالینی، جراح زمان شروع تغذیه از راه دهان را مشخص می‌کند.
مطالعات متعددی نشان داده‌اند که هر چه شروع تغذیه از راه دهان زودتر شروع شود، میزان روزهای بستری مادر کاهش می‌یابد.
اگر مادر قصد تغذیه‌ی نوزاد با شیر خود را دارد، چند ساعت پس از زایمان می‌توان تغذیه نوزاد با شیر مادر را شروع کرد.
معمولا اگر عارضه‌ای ایجاد نشود، مادر ٢ تا ٤ روز بعد می‌تواند مرخص شود.
تعویض پانسمان و رعایت بهداشت محل عمل ضروری است.
معمولا به مادر توصیه می‌شود تا ٤ هفته رابطه‌ی زناشویی نداشته باشد.

عوارض زایمان سزارین
ناتوانی و مرگ و میر ناشی از سزارین نسبت به زایمان طبیعی دو برابر است. البته این مقدار ممکن است به دلیل عوارض خود سزارین و یا شرایطی که موجب نیاز به انجام سزارین می‌شود، باشد.
یعنی گاهی انجام سزارین به دلیل یک عارضه ضروری است. حال این که این عارضه باعث مرگ و میر می‌شود یا سزارین، چندان مشخص نیست. برای همین نمی‌توان خیلی به این آمار به عنوان زیان‌ سزارین استناد کرد.
عفونت‌ها: مثل عفونت زخم سزارین و عفونت ادراری
بیماری‌های ترومبوآمبولی: یکی از عوارض هر عمل جراحی، بستری است. در این حالت خون درون سیاهرگ‌ها لخته می‌شود.
این لخته‌ها ممکن است به مکان‌های مختلفی (مثل ریه یا مغز) بروند و موجب عوارض و خطرات مهمی شوند.

عوارض بی‌هوشی
آسیب به احشا در حین عمل جراحی: مثلاً ممکن است در حین عمل به طور ناخواسته به مجاری ادراری آسیب وارد شود.
آتونی رحم: آتونی به معنی شُل شدن عضلات است.
تاخیر در بازگشت عملکرد روده و مثانه