انواع بارداری ناخواسته، تشخیص و درمان
شیوع حاملگی نابجا در بین خانم‌هایی که به اورژانس مراجعه می‌کنند در سه ماه اول حاملگی، خونریزی حدود ۶ تا ۱۶ درصد می‌باشد.
تعریف حاملگی خارج از رحم
هنگامی که بلاستوسیت (سلول تخم) جایی غیر از دیواره رحم جایگزین گردد، حاملگی خارج از رحم اتفاق می‌افتد. شایع‌ترین مکان لوله‌های رحمی می‌باشد که حدود ۹۸ درصد را شامل می‌گردد.
میزان بروز حاملگی نابجا
شیوع حاملگی نابجا در بین خانم‌هایی که به اورژانس مراجعه می‌کنند در سه ماه اول حاملگی، خونریزی حدود 6 تا 16 درصد می‌باشد. که طی 20 سال گذشته افزایشی به میزان 5 برابر داشته است و این افزایش بیشتر در ارتباط با افزایش عفونت‌های لگنی می‌باشد.
بالاترین میزان در زنان ۳۵ تا ۴۴ ساله رخ داده است و بالاترین میزان مرگ و میر در نوجوانان بیشتر است.
چه عواملی شخص را مستعد به حاملگی نابجا می‌کند؟
این عوامل به سه دسته تقسیم‌بندی می‌شوند که عبارتند از:
۱- high
2- Moderate (متوسط)
۳- Low
High: ۱- سابقه حاملگی نابجای قبلی که درمان Conservative برایش در نظر گرفته‌اند شانس ۱۵ درصد عود را دارد به طوری که بعد از یک حاملگی نابجا احتمال داخل رحمی بودن حاملگی بعدی ۵۰ تا ۸۰ درصد و احتمال لوله‌ای بودن آن ۱۰ تا ۲۵ درصد است و مابقی بیماران نابارور خواهند بود.
۲- هرگونه پاتولوژی یا آسیب لوله رحمی یا جراحی روی لوله: که مهمترین علت حاملگی نابجا، تخریب لوله بر اثر عفونت، جراحی و یا بیماری‌های مادرزادی لوله و یا تومورهای آن می‌باشد که باعث اختلال و صدمه به مژک‌های لوله می‌گردد.
۳- عقیم‌سازی: یک سوم از حاملگی‌ها بعد از بستن لوله در سال اول حاملگی نابجا خواهد بود و این خطر در خانم‌هایی که سن زیر ۳۰ سال داشته و اقدام به بستن لوله کرده‌اند بیشتر است. بیشترین خطر حاملگی و از جمله حاملگی نابجا مربوط به ۲ سال اول بعد از عقیم‌سازی است و این خطر بعد از انواع روش‌های عقیم سازی ۵ تا ۱۶ درصد می‌باشند اگرچه در شکست‌های بعد از عقیم‌سازی احتمال حاملگی نابجا بیشتر از حاملگی طبیعی است ولی میزان مطلق حاملگی نابجا بعد از عقیم‌سازی کاهش می‌یابد.
۴- تماس با دی‌اتیل استیل بسترول (DEAB): در زنانی که در داخل رحم در معرض این ماده قرار گرفته‌اند و بعدها حامله می‌شوند خطر حاملگی نابجا به ۹ برابر می‌رسد و این به خاطر ناهنجاری‌های رحمی در این زنان بوده است.
۵- روش‌های جایگزین از حاملگی داخل رحمی: استفاده از IUD. این شانس را زیاد می‌کند با وجود این زنانی که با داشتن IUD. حامله می‌شوند ۸/۰-۴/۰ برابر بیشتر از زنانی که از روش‌های جلوگیری از حاملگی استفاده نمی‌کنند دچار حاملگی لوله‌ای می‌شوند.
در رابطه با سایر روش‌های ضدبارداری گفته می‌شود خطر نابجا بودن حاملگی در موارد مصرف قرص‌های ترکیبی ۴-۵/۰ درصد است استفاده از قرص‌ها در گذشته خطر بعدی حاملگی نابجا را افزایش نمی‌دهد.
آن دسته از قرص‌های ضد بارداری که حاوی پروژسترون هستند (مثل قرص‌های مینی‌پیل و نورپلنت) در مقایسه با عدم استفاده از روش‌های جلوگیری از حاملگی فرد را هم در برابر حاملگی داخل رحمی و هم در برابر حاملگی خارج رحمی محافظت می‌کند با وجود این اگر حاملگی رخ بدهد احتمال آن در مورد مصرف مینی‌پیل ۱۰-۴ درصد و در حضور نورپلانت ۳۰ درصد خواهد بود. استفاده از روش‌های جلوگیری کاندوم و دیافراگم سبب افزایش حاملگی نابجا نمی‌گردد.
Moderate Risk
1- عفونت‌های قبلی دستگاه تناسلی: از قبیل عفونت لوله (سالپنژیت) ناشی از گونوره‌آ (سوزاک) و کلامیدیا باعث اختلال در حرکت مژک‌های لوله شده و ریسک حاملگی نابجا را افزایش می‌دهند.
2- نازائی: ریسک حاملگی نابجا (EP) بیشتر در جمعیت نازا است که می‌تواند ناشی از اختلال و ناهنجاری‌های لوله‌ای و یا اینکه استفاده از داروهای نازایی که باعث تغییر در عملکرد لوله می‌شود به طوری که دیده شده خانم‌هایی که کلومیفن دریافت کردند ریسک EP در برابر و احتمال EP بعد از استفاده از گنادوتروپین‌ها تقریبا مقداری بیشتر است.
3- داشتن شریک‌های جنسی متعدد: باعث افزایش ریسک EP می‌گردد.
4- مصرف سیگار: مصرف قبلی سیگار با افزایش بیش از 2 برابر خطر حاملگی لوله‌ای را به همراه دارد تغییرات تحرک لوله، فعالیت مژک‌ها و لانه گزینی بلاستوسیت همگی با مصرف نیکوتین در ارتباط هستند...
Low Risk
۱- IVF: هم باعث افزایش EP و هم افزایش حاملگی هتروتروپیک می‌گردد که این می‌تواند به دلیل قرار دادن رویان در قسمت بالای حفره رحم و رفلاکس مایع به داخل لوله و عوامل لوله‌ای مساعدکننده‌ای باشند که مانع از برگشت رویان رفلاکس یافته به داخل حفره رحم می‌شوند.
۲- روش‌های واژینال: استفاده از روش‌های واژینال به صورت مرتب باعث افزایش EP و عفونت‌های لگنی می‌شود.
۳- سن: خانم‌های جوان در اوین تماس‌هایشان (جنسی) بیشتر شانس EP را دارند و همینطور ریسک EP بیشتر در افراد سن بالاتر اتفاق می‌افتد؛ به طوری که EP در خانم‌های بالای ۳۵ سال، ۸ برابر بیشتر از خانم‌های جوان دیده می‌شود.
تشخیص
تشخیص حاملگی نابجا به علت طیف وسیع تظاهرات بالینی کاری دشوار است. تشخیص و نحوه مدیریت حاملگی لوله‌ای پاره شده کاملا مشخص است هدف اولیه دستیابی به هموستاز است اگر بتوان حاملگی نابجا را قبل از پارگی یا آسیب غیرقابل ترمیم لوله تشخیص داد در این صورت می‌توان بهینه‌سازی باروری در آینده را مدنظر قرار داد.
تریاد کلاسیک علائم EP شامل درد، آمنوره و خونریزی واژینال است با این وجود این مجموعه علائم در 50 درصد از بیماران وجود دارند و در بیمارانی که حاملگی EP در آنان پاره شده مشخص‌تر هستند.
درد شکم شایع‌ترین شکایت هنگام مراجعه می‌باشد. البته این علائم می‌تواند در خانم‌هایی که احتمال سقط برایشان مطرح است نیز اتفاق بیفتد.
در 50 درصد از موارد در معاینه بالینی توده‌ای در آدنکس‌ها لمس می‌شود در معاینه بالینی شکم و لگن حرکت سرویکس دردناک می‌باشد شرح حال و معاینه فیزیکی ممکن است اطلاعات تشخیص را فراهم کند. دقت و بررسی بالینی اولیه کمتر از 50 درصد است. اغلب قسمت‌های دیگری برای افتراق حاملگی زنده داخل رحمی از EP ضرورت می‌یابد.
از جمله این تست‌ها اندازه‌های سریال BhcG. سنجش غلظت پروژسترون سرم، سونوگرافی واژینال و کورتاژ و کولدوسنتز می‌باشد.
البته تست استاندارد اصلی برای تشخیص حاملگی نابجا لاپاراسکوپی است که لوله‌های فالوپ به آسانی مشاهده می‌شوند البته اگر بتوان تشخیص EP را بدون انجام لاپاراسکوپی تایید کرد، در این صورت فواید بالقوه‌ای به دست خواهد آمد: اول آنکه از خطرهای بی‌هوشی مرتبط با لاپاراسکوپی اجتناب می‌شود و دیگر اینکه درمان طبی به عنوان یکی از گزینه‌های درمانی مطرح می‌شود و برطرف شدن این عارضه بدون جراحی ممکن است لوله‌ها را از ترومای اضافی مصون نگه دارد و روند باروری را در آینده بهبود ببخشد.
درمان
درمان را می‌توان با روش طبی یا روش جراحی درمان کرد انتخاب درمان به شرایط بالینی، محل EP و امکانات موجود بستگی دارد.
پرمصرف‌ترین دارو برای درمان طبی EP «متوترکسات» است اما عوامل دیگری مانند کلرید پتاسیم گلوکز هیپراسمولار، پروستا گلاندین‌ها Ru۴۸۶ نیز مورد مطالعه قرار گرفته اند.
تشخیص حاملگی نابجا به علت طیف وسیع تظاهرات بالینی کاری دشوار است. تشخیص و نحوه مدیریت حاملگی لوله‌ای پاره شده کاملا مشخص است هدف اولیه دستیابی به هموستاز است اگر بتوان حاملگی نابجا را قبل از پارگی یا آسیب غیرقابل ترمیم لوله تشخیص داد در این صورت می‌توان بهینه‌سازی باروری در آینده را مدنظر قرار داد.
تریاد کلاسیک علائم EP شامل درد، آمنوره و خونریزی واژینال است با این وجود این مجموعه علائم در 50 درصد از بیماران وجود دارند و در بیمارانی که حاملگی EP در آنان پاره شده مشخص‌تر هستند.
درد شکم شایع‌ترین شکایت هنگام مراجعه می‌باشد. البته این علائم می‌تواند در خانم‌هایی که احتمال سقط برایشان مطرح است نیز اتفاق بیفتد.
در 50 درصد از موارد در معاینه بالینی توده‌ای در آدنکس‌ها لمس می‌شود در معاینه بالینی شکم و لگن حرکت سرویکس دردناک می‌باشد شرح حال و معاینه فیزیکی ممکن است اطلاعات تشخیص را فراهم کند. دقت و بررسی بالینی اولیه کمتر از 50 درصد است. اغلب قسمت‌های دیگری برای افتراق حاملگی زنده داخل رحمی از EP ضرورت می‌یابد.
از جمله این تست‌ها اندازه‌های سریال BhcG. سنجش غلظت پروژسترون سرم، سونوگرافی واژینال و کورتاژ و کولدوسنتز می‌باشد.
البته تست استاندارد اصلی برای تشخیص حاملگی نابجا لاپاراسکوپی است که لوله‌های فالوپ به آسانی مشاهده می‌شوند البته اگر بتوان تشخیص EP را بدون انجام لاپاراسکوپی تایید کرد، در این صورت فواید بالقوه‌ای به دست خواهد آمد: اول آنکه از خطرهای بی‌هوشی مرتبط با لاپاراسکوپی اجتناب می‌شود و دیگر اینکه درمان طبی به عنوان یکی از گزینه‌های درمانی مطرح می‌شود و برطرف شدن این عارضه بدون جراحی ممکن است لوله‌ها را از ترومای اضافی مصون نگه دارد و روند باروری را در آینده بهبود ببخشد.
درمان
درمان را می‌توان با روش طبی یا روش جراحی درمان کرد انتخاب درمان به شرایط بالینی، محل EP و امکانات موجود بستگی دارد.
پرمصرف‌ترین دارو برای درمان طبی EP «متوترکسات» است اما عوامل دیگری مانند کلرید پتاسیم گلوکز هیپراسمولار، پروستا گلاندین‌ها Ru۴۸۶ نیز مورد مطالعه قرار گرفته اند.
درمان جراحی می‌تواند به دو روش «لاپاراتومی» و «لاپاراسکوپی» انجام پذیرد و می‌تواند از برداشتن لوله تا Salpingostomy خطی با حفظ لوله، روش انتخابی باشد.
انواع دیگر حاملگی نابجا
حاملگی نابجای غیر لوله‌ای که درصد آنها بسیار کم و شامل حاملگی سرویکال، حاملگی تخمدانی، حاملگی شکمی، حاملگی بینابینی، حاملگی داخل رباطی، حاملگی هتروتوپیک و حاملگی بعد از هیسترکتومی می‌باشد که برحسب وضعیت بیمار، روش‌های درمانی خود را خواهد داشت.
نتیجه‌گیری
در دهه گذشته علی‌رغم کاهش عوارض و مرگ و میر ناشی از EP به شیوع آن افزوده گردیده است. یکی از علل اصلی آن تشخیص سریع‌تر بیماری قبل از پارگی حاد لوله و خونریزی شدید داخل شکم می‌باشد که نیازمند عمل لاپارتومی اورژانس است.
پیشرفت روش‌های تشخیص جدیدتر مثل لاپاراسکوپی، سونوگرافی واژینال، تست‌های دقیق اندازه‌گیری BhcG باعث تشخیص سریع‌تر بیماران بدون علامت می‌گردد. تشخیص EPهای کوچک‌تر استفاده از روش‌های جراحی نگه‌دارنده را امکان‌پذیر سالخته است.
درمان از برداشتن لوله در حین لاپاراتومی تا حد سالپنکوتومی خطی لوله‌ها در حین لاپاراسکوپی جهت حفظ لوله‌ها همچنان ادامه داشته و تا اینکه استفاده از درمان طبی با متوترکسات و باروری مطلوب به کمک روش‌های کمک بارداری (ART) رسیده است هدف اصلی کاهش عوارض و هزینه درمان بدون به مخاطره انداختن میزان باروری بیمار در آینده است.
تمامی فاکتورهای فوق موجب گردیده تا حاملگی خارج رحمی دیگر به عنوان یک بیماری حاد و تهدیدکننده حیات تلقی نشده و بلکه بیشتر به صورت یک بیماری خوش‌خیم تظاهر کند که در آن پزشک به عنوان عامل اجرائی درمان مناسب را با توجه به خواسته‌های بیمار خود و به‌ویژه افرادی که حفظ باروری در آنان اهمیت ویژه‌ای دارد، انتخاب نماید.
در دهه گذشته علی‌رغم کاهش عوارض و مرگ و میر ناشی از EP به شیوع آن افزوده گردیده است. یکی از علل اصلی آن تشخیص سریع‌تر بیماری قبل از پارگی حاد لوله و خونریزی شدید داخل شکم می‌باشد که نیازمند عمل لاپارتومی اورژانس است.
پیشرفت روش‌های تشخیص جدیدتر مثل لاپاراسکوپی، سونوگرافی واژینال، تست‌های دقیق اندازه‌گیری BhcG باعث تشخیص سریع‌تر بیماران بدون علامت می‌گردد. تشخیص EPهای کوچک‌تر استفاده از روش‌های جراحی نگه‌دارنده را امکان‌پذیر سالخته است.
درمان از برداشتن لوله در حین لاپاراتومی تا حد سالپنکوتومی خطی لوله‌ها در حین لاپاراسکوپی جهت حفظ لوله‌ها همچنان ادامه داشته و تا اینکه استفاده از درمان طبی با متوترکسات و باروری مطلوب به کمک روش‌های کمک بارداری (ART) رسیده است هدف اصلی کاهش عوارض و هزینه درمان بدون به مخاطره انداختن میزان باروری بیمار در آینده است.
تمامی فاکتورهای فوق موجب گردیده تا حاملگی خارج رحمی دیگر به عنوان یک بیماری حاد و تهدیدکننده حیات تلقی نشده و بلکه بیشتر به صورت یک بیماری خوش‌خیم تظاهر کند که در آن پزشک به عنوان عامل اجرائی درمان مناسب را با توجه به خواسته‌های بیمار خود و به‌ویژه افرادی که حفظ باروری در آنان اهمیت ویژه‌ای دارد، انتخاب نماید.
منبع:
زندگی آنلاین
برای ارسال نظر کلیک کنید
▼