روش های درمان ناباروری، بهترین ها کدامند؟

یکی از راههای درمان زوجهای نابارور (Infertile Couples) با مردان نابارور استفاده از روشهای لقاح مصنوعی است که اصطلاح صحیح آن روشهای کمک باروری (Assisted Reproductive Techniques) یا همان ART می باشد. یکی از سئوالات متداول در زوجهای نابارور این است که از کدام روش استفاده نمایند. تعداد روشهای لقاح مصنوعی در مردان نابارور زیاد است و هر کدام مورد استفاده، محاسن، معایب و هزینه مخصوص به خود دارند. در این مقاله سه تا از مهمترین آنها بحث می شوند.

علت ناباروری در مردان (Infertile men) شامل طیف وسیعی از بیماریها است . علی رغم پیشرفتهای شگرف در زمینه درمان های داروئی در مردان نابارور، مواردی هستند که نیاز به لقاح مصنوعی پیدا می کنند. اصطلاح لقاح مصنوعی یک اصطلاح اشتباه جا افتاده است و گرنه اصطلاح درست آن روشهای کمک باروری (Assisted Reproductive Technique) است که به اختصار به آن ART گفته می شود. روشهای کمک باروری انواع زیادی دارند و هر زوجی از یک روش بخصوص سود می برد. روشهای کمک باروری از اقدامات ساده تا اقدامات بسیار پیچیده متفاوت هستند و ضمن اینکه هزینه هر کدام نیز متفاوت می باشد. هر کدام دارای محاسن و معایب مخصوص به خود است و موقع توصیه به استفاده از روشهای کمک باروری باید شرایط بیمار را در نظر گرفت و بهترین روش را برای وی توصیه نمود. در زیر انواع روشهای کمک باروری، معایب و محاسن هر کدام و موارد استفاده از آنها توضیح داده می شوند.

استفاده از روشهای کمک باروری (ART) خط دوم درمانی هستند و نباید در ابتدا به بیمار پیشنهاد کرد، مگر اینکه هیچ روش درمانی دیگری برای بیمار وجود نداشته باشد. قبل از اقدام به استفاده از روشهای کمک باروری باید از سالم بود همسر اطمینان حاصل کرد. در روشهای کمک باروری سعی می شود که اسپرم را به تخمک نزدیک بکنند و موانعی که وجود دارند تا اسپرم به تخمک برسد در این روشها برداشته می شوند.

برای درمان ناباروری در مردان از کدام روش کمک باروری باید استفاده کرد؟

اینکه کی و از کدام روش باید استفاده کرد دارای اهمیت زیادی است. برای انتخاب نوع روش کمک باروری پارامترهای مختلفی در نظر گرفته می شوند ولی مهمترین پارامتر کمیت و کیفیت اسپرم مرد می باشد. کمیت عبارت از تعداد اسپرم است ولی کیفیت عبارت از تعداد اسپرمهای زنده و متحرک و تعداد اسپرمهای با شکل طبیعی است. یکی از مهمترین پارامترها تعداد کل اسپرمهای متحرک است. در انجام روشهای کمک باروری ما دو اصطلاح داریم یکی مایع منی خام می باشد یعنی همان مایعی که در آزمایشگاه تهیه شده است و دیگری مایع منی فرآوری شده است که پس از تهیه، در آزماشیگاه با استفاده از روشهائی از جمله شستشو فرآوری می شود که به آن مایع منی فرآوری شده می گویند.

لقاح داخل رحمی (Intrauterine Insemination) یا IUI

اگر در نمونه منی خام (غیر فرآوری شده) تعداد کل اسپرمهای متحرک ۳-۱ میلیون باشد می توان برای بیمار لقاح داخل رحمی (Intrauterine Insemination) یا IUI را پیشنهاد داد. این یکی از ساده ترین روشها است که در آن مایع منی مرد اخذ و پس از فراوری، اسپرمها با وسایل مخصوص داخل رحم همسر گذاشته می شوند (شکل ۱). این روش در حقیقت تفاوت چندانی با نزدیکی طبیعی ندارد. در هنگام نزدیکی مایع منی داخل واژن ریخته و سپس اسپرمها با حرکات تند و سریع بطرف بالا رفته و از دهان رحم عبور کرده و وارد رحم می شوند. مایع منی حتی اگر بر روی دستگاه تناسلی خانم باکره ریخته شود (نه داخل واژن) باز اسپرمها با حرکتی که دارند از سوراخ پرده بکارت وارد واژن شده و سپس بالا رفته و از دهانه رحم عبور کرده و وارد رحم می شوند. از سوراخ پرده بکارت هزاران اسپرم می توانند عبور کنند. اگر بعد از فرآوری مایع منی در آزمایشگاه حداقل ۸۰۰ هزار اسپرم متحرک بدست بیاید می توان روش IUI را پیشنهاد کرد، آن هم ساده و هم مقرون به صرفه می باشد چون هزینه اندک دارد. کلاً اگر پس از فرآوری مایع منی تعداد اسپرمهای متحرک کمتر از یک میلیون باشد، شانس موفقیت IUI اندک است و بهتر است از سایر روشهای کمک باروری استفاده کرد. اینکه در آزمایشگاه با انجام اقداماتی میزان حرکت اسپرم را می توان بهبود بخشید که سبب افزایش موفقیت IUI شود، هنوز به اثبات نرسیده است. سن خانم در موفقیت IUI نقش بسیار مهم دارد. اکثر موارد IUI موفق در خانمهای زیر ۳۷ سال بوده است و معمولاً در اولین ۴-۳ بار IUI که انجام می شوند، این خانمها حامله می شوند. سن مرد نیز مهم است، ولی وقتی همسر جوان می باشد تأثیرات سن مرد زیاد نمی شود. وقتی هر دو زوج دارای سن زیاد هستند (خانمها بیش از ۳۵ و مردان بیش از ۴۰) شانس باروری با IUI خیلی کم می شود. در زوجهای با سن زیاد نه تنها میزان حاملگی با IUI کاهش می یابد، بلکه پس از باردار شدن میزان سقط دراین زوجها نیز زیاد می شود.

باروری در آزمایشگاه یا Invitro Fertilization (IVF)

در این روش اسپرم مرد و تخمک زن تهیه شده و در آزمایشگاه در مجاورت همدیگر قرار می گیرند و پس از تشکیل جنین آنرا در داخل رحم خانم قرار می دهند (شکل ۲). این روش برای اولین بار در دهه ۱۹۷۰ برای درمان خانمهائیکه بعلت داشتن مشکل در لوله های رحمی (مثل انسداد لوله های رحمی) نابارور بودند ابداع شد ولی بعدها مشخص گردید که یک روش ایده آل برای مردان نابارور نیز می باشد. باید در پیشنهاد IVF برای زوجهای نابارور عجله نکرد. چندین بررسی نشانداده اند در زوجهائیکه بصورت زودرس (بدون انجام درمانهای داروئی) IVF پیشنهاد شده است، میزان باروری افزایش نیافته و فقط هزینه بیماران زیاد شده است. الان داروهای بسیار مؤثری برای بهبود کمیت و کیفیت اسپرم در مردان وجود دارند ولی دارو درمانی موقعی مؤثر است که مشکلات مرد خفیف تا متوسط باشد. معمولاً موقعی IVF پیشنهاد می شود که حداقال ۴-۳ بار IUI ناموفق بوده باشد مگر اینکه پزشک دلیل خاصی داشته که به بیمار مستقیما IVF را پیشنهاد کرده باشد. برای موفقیت IVF باید حداقل پس از فرآوری مایع منی تعداد یک میلیون اسپرم متحرک وجود داشته باشد. میزان شکست کامل IVF حدود ۵۰ درصد است، یعنی اصلاً در آزمایشگاه جنین تشکیل نمی شود. علاوه از تحرک اسپرم، باید پس از فرآوری مایع منی حداقل ۵ درصد اسپرمها دارای شکل طبیعی باشند. توجه داشته باشید که این میزان پس از فرآوری مایع منی است و آنرا با میزان اسپرمهای با شکل طبیعی در مایع منی خام اشتباه نکنید.

تزریق اسپرم بداخل سیتوپلاسم تخمک Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI)

بسیاری این روش را قویترین روش کمک باروری می دانند که در آن اسپرم توسط وسایلی بداخل تخمک تزریق می شود (شکل ۳). توجه داشته باشید که در IVF اسپرمها در مجاورت تخمکها قرار می گرفتند تا با ترکیب با یکدیگر جنین تشکیل شود ولی در ICSI اسپرم مستقیما بداخل تخمک تزریق می شود (شکل۳). برای موفقیت ICSI باید مایع منی خام بیمار حداقل حاوی یک میلیون اسپرم متحرک باشد. این روش هزینه خیلی زیادی دارد. وظیفه پزشک این است که بیمار را با ساده ترین، کم عارضه ترین و کم هزینه ترین روش درمانی درمان کند. در ICSI میزان شکست کامل ۳ درصد است، یعنی خیلی کمتر از IVF. برای موفقیت ICSI بعد از فرآوری مایع منی باید حداقال ۲۰۰ هزار اسپرم متحرک با حرکت پیشرونده وجود داشته باشند. بعضی از محققین برای پیش بینی میزان موفقیت IVF یا ICSI هم تعداد اسپرمهای متحرک را در نظر می گیرند و هم تعداد اسپرمهای با شکل طبیعی را. وقتی مشکل ناباروری متوسط است، در پیشنهاد ICSI نباید عجله کرد اکثر این مردان با IVF بچه دار می شوند.

در موارد زیر باید حتماً برای درمان ناباروری مردان از ICSI استفاده کرد:

-اسپرمی که با جراحی از بیضه تهیه شده است.

-در مواردیکه بیمار اسپرم متحرک ندارد ولی اسپرم قابل زنده ماندن است

-شکل اسپرم غیر طبیعی است.

-وجود مقادیر زیادی آنتی بادی ضد اسپرم

-اسپرمی که از بیماران سرطانی به روش منجمد کردن تهیه شده است.

نتیجه ICSI چگونه است؟

در مواردیکه سن همسر کمتر از ۳۷ سال است پس از ۴ بار ICSI احتمال زایمان ۶۰ درصد است. ولی اگر سن همسر بیش از ۳۷ سال باشد، این میزان به ۲۰ درصد کاهش می یابد. در مواردیکه علت ناباروری در مردان آزواسپرمی انسدادی است، میزان موفقیت پس از سه بار ICSI، ۳۵ درصد است. اگر علت آزواسپرمی غیر انسدادی باشد این میزان موفقیت ۱۷ درصد خواهد بود.

باید توجه داشت که استفاده از ICSI می تواند سبب اختلالات کروموزومی شود. در حاملگیهای طبیعی میزان اختلالات کروموزومی دو دهم درصد و پس از ICSI هشت دهم درصد یعنی ۴ برابر است.