بیماری آبله مرغان در بارداری، تشخیص و روش‌های درمان

انواع ویروس های آلوده کننده مادر، می توانند به عفونت های جنینی مخرب و ناتوان کننده منجر شوند. ویروس واریسلا زوستر یا ویروس آبله مرغان از این دسته می باشد. این ویروس یک هرپس ویروس دارای DNA در رشته ای است و عمدتا کودکان را مبتلا می کند و ۹۵% بزرگسالان دارای شواهد سرولوژیک و آزمایشگاهی مصونیت در برابر آن هستند . بعد از عرضه واکسیناسیون واریسلا، میزان بروز عفونت های واریسلایی بزرگسالان تا۷۴ % کاهش پیدا کرد و این امر باعث کاهش ابتلا مادران باردار و جنین های آنان شده است . متاسفانه در ایران این واکسن وجود ندارد.
راه های انتقال این عفونت، از طریق تماس مستقیم با فرد آلوده و انتقال تنفسی می باشد. این بیماری شدیدا مسری است و تماس با فرد آلوده در صورتی که ایمنی کافی وجود نداشته باشد حتما موجب ابتلا به بیماری می شود.
زمان بروز علائم از ورود ویروس به بدن تا ظاهر شدن بثورات پوستی ( دوره کمون ) بین ۱۰-۲۱ روز می باشد و بیمار از ۲-۱ روز قبل از شروع راش تا هنگام دلمه بستن بر روی ضایعات قادر به سرایت عفونت می باشد.
عفونت اولیه واریسلا شامل یک دوره پیش درآمد 2- 1 روزه همراه با علائم شبیه سرماخوردگی و به دنبال آن بروز بثورات پوستی خارش دار است که در عرض 7-3 روز دلمه می بندد. ضایعات ابتدا به شکل پاپول هستند و به تدریج وزیکولی و شبیه تاول می شوند. عفونت معمولا در بزرگسالان شدیدتر است و حدود 25% مرگ های ناشی از واریسلا مربوط به 5% بزرگسالان فاقد ایمنی می باشد.
مرگ و میر عمدتا از پنومونی ( ذات الریه) واریسلایی ناشی می شود که در دوران بزرگسالی ، دوران حاملگی یا در کسانی که ضعف سیستم ایمنی دارند، شدت بیشتری دارد.
استعمال دخانیات و وجود بیش از 100 ضایعه پوستی هستند . علائم پنومرنی در عرض 5-3 روز در سیر بیماری ظاهر می شوند و ویژگی های بالینی آن شامل تب ، تنفس تند ، سرفه خشک، تنگی نفس و درد قفسه سینه می باشد.گرچه برطرف شدن پنومرنیت به موازات برطرف شدن ضایعات پوستی رخ می دهد ، تب و اختلال عملکرد ریوی ممکن است هفته ها باقی بمانند.
اگر عفونت واریسلای اولیه سال ها بعد مجددا فعال شود، باعث هرپس زوستر یا بیماری زونا می شود. این عفونت به صورت ثبورات وزیکولی درماتومی یک طرفه با درد شدید، تظاهر پیدا می کند. زوستر در صورت پاره شدن تاول ها مسری است اما میزان سرایت آن کمتر از عفونت واریسلای اولیه است.

عفونت جنین و نوزاد
در زمانی که در نیمه اول بارداری دچار آبله مرغان شده اند جنین ممکن است دچار سندرم واریسلای مادرزادی شود و بیشترین خطر مربوط به هفته های 13 تا 20 حاملگی بود و بعد از هفته 20 حاملگی این محققانه هیچ گونه نشانه بالینی از عفونت مادرزادی کشف نکردند. ویژگی های سندرم مادرزادی واریسلا شامل کوریررتینیت، میکرو فتالمی ، آتروفی قشرمغز ، محدودیت رشد ، هیدرونفروز ، هیپوپلازی اندام ( رشد کم یا عدم رشد دست و پاها ) و ضایعات سیکاتریسی پوست هستند.
تماس جنین یا نوزاد با عفونت فعال درست قبل از زایمان و یا در طی زایمان و در نتیجه قبل از تشکیل آنتی بادی مادری خطری جدی برای نوزادان به حساب می آید . میزان حمله از ۲۵ تا ۵۰% متغیرات و میزان مرگ و میر به حدود ۳۰% می رسد.
در برخی از موارد نوزادان دچار بیماری احشایی منتشر و بیماری دستگاه عصبی مرکزی می شوند که معمولا کشنده است . به همین دلیل نوزادان که مادران آنها 5 روز قبل و یا 2 روز بعد از ایمان دارای علائم بالینی واریسلا بوده اند، باید ایمیون گلوبولین واریسلا زوستر دریافت کنند . البته متاسفانه در ایران این دارو وجود ندارد و اگر خانم حامله ای از ابتلای خود به آبله مرغان قبلا مطمئن است که خطری او و جنین او را تهدید نمی کند ولی اگر از مصونیت خود مطمئن نیست تنها راه پیشگیری تماس نداشتن با بیمار مشکوک به آبله مرغان است و اگر تماس اجتناب ناپذیر بود 7-5 روز بعد ایمونوگلوبین خون مادر چک شود و اگر مثبت بود که با خیالی راحت به بارداری خود ادامه دهد و در صورت منفی بودن Ig و ظهور ثبورات سریعا درمان با آسیکلوویر برای مادر شروع شود .
تشخیص
تشخیص عفونت مادر معمولا به صورت بالینی می باشد. همچنین ویروس را می توان با تراشیدن قاعده وزیکول در جریان عفونت اولیه و انجام اسمیر Tzanck ، کشت بافتی یا تست آنتی بادی فلورسنت مستقیم، جدا کرد. در مورد واریسلای مادرزادی، می توان با آنالیز مایع آمنیون ( از طریق آمینوسنتز )، بیماری را تشخیص داد که البته نتیجه مثبت این تست ارتباط خوبی با بروز عفونت مادرزادی ندارد. در بررسی سونوگرافیک کامل آناتومیک که حداقل 5 هفته بعد از عفونت مادرزادی صورت می گیرد ممکن است ناهنجاری های جنینی دیده شوند اما حساسیت این روش کم است.

روش های درمانی
عوامل متعددی از مواجهه و عفونت مادر با ویروس واریسلا در دوران حاملگی وجود دارند که تدابیر درمانی را تحت تاثیر قرار می دهند.چون اگر بزرگسالان از نظر VZV ، سرم مثبت هستند ، زنان حامله ای که در معرض این این ویروس قرار گرفته اند و فاقد سابقه آبله مرغان هستند باید از نظر سرولوژی VZV آزمایش شوند، زنان مواجه شده ای که مستعد ابتلا هستند باید variz IG ( گلوبولین ایمیون واریسلا- زوستر ) دریافت کنند. اگرچه بهترین زمان برای تجویز این فراورده در عرض ۹۶ ساعت پس از تماس است با کاربرد آن حداکثر تا ۱۰ روز بعد از زایمان به منظور جلوگیری از عفونت یا کاهش شدت آن موافقت شده است.
تمام زنان حامله ای که در آنان عفونت اولیه واریسلا مشخص شده است باید از سایر زنان حامله ایزوله شوند چون ذات الریه اغلب علائم اندکی به وجود می آورد، اکثر صاحب نظران توصیه می کنند رادیوگرافی قفسه سینه انجام شود. اکثر زنان فقط به مراقبت های حمایتی مثل مسکن و داروهای ضدخارش نیاز دارند ولی زنانی که نیازمند مایعات داخل وریدی هستند و به ویژه زنان مبتلا به ذات الریه باید بستری شوند. در زنان بستری آسیکلوویر وریدی استفاده می شود.

واکسن آبله مرغان ( Viravax ) نوعی واکسن ویروسی زنده ضعیف شده است و به نوجوانان و بزرگسالانی که فاقد سابقه واریسلا هستند دو دوز واکسن با فاصله ۸-۴ هفته توصیه می شود که این رژیم در ۹۸ % موارد باعث ایمنی می شود.
نکته مهم این است که ایمنی واکسن باگذشت زمان کاهش می یابد . تجویز واکسن به خانم حامله توصیه نمی شود و در صورت تزریق تا یک ماه بعد نباید باردار شوند. ویروس ضعیف شده واکسن در شیر مادر ترشح نمی شود در نتیجه واکسیناسیون بعد از زایمان نباید به علت شیردهی به تاخیر انداخته شود.