بیماری تیروئید در بارداری، آنچه باید بدانید

مشکلات تیروئیدی در بسیاری از والدینی که یک ماه تست بارداری منفی داشته اند دیده می شود. خوشبختانه زمانی که این مشکلات تیروئیدی حل می شود در بسیاری از مواقع والدین می توانند یک خانواده تشکل دهند. تحقیقات نشان دهنده این است که هم پرکاری تیروئید (گریوز) و هم کم کاری (هاشیموتو) می توانند به درجاتی مشکلات ناباروری ایجاد کنند.

تیروئید در بارداری
- تفسیر ازمایش تیروئید در بارداری
- تست TSH: این هورمون به وسیله هیپوفیز تولید شده و سطوح خونی هورمون های تیروئیدی را تنظیم می کند. سطوح پایین نشان دهنده این است که سطح هورمون های تیروئیدی بالاست و سطوح بالا نشان دهنده پایین بودن هورمون های تیروئیدی است.
- تست T۴ آزاد (تیروکسین): بیشترین هورمونی است که به وسیله تیروئید آزاد می شود و T۴ آزاد به حجمی از هورمون اشاره دارد که می تواند به درون جریان خون آزاد شود.
- تست T3: تروئیدوتایرونین یک هورمون تیروئیدی اصلی دیگر است.
- تست TPO: بعضی مواقع سطوح خونی تیروئید پروکسیداز برای اندازه گیری بیماری های اتوایمنیون تیروئید به کار گرفته می شود.

درمان تیروئید دربارداری
درمان ناباروری که مسبب آن تیروئیدی باشه در وهله اول به وسیله دارو ایی ست که بتواند سطوح هورمون ها را به حالت طبیعی باز گرداند و در مردان این می تواند منجر به بهبود کیفیت و کمیت اسپرم شود. برای زنان طبیعی کردن محدوده هورمونی می تواند به مشکلات قاعدگی و تخم دانی که منجز به ناباروری می شود کمک کند و هم چنین برای موفق بودن درمان هایی مانند IVF.
بر اساس مطالعات مختلف مقدار TSH کمتر از to 2.5 mIU/L به عنوان نرمال و طبیعی در نظر گرفته می شود. در موارد کمکاری تیروئید باید جایگزینی هورمونی صورت بگیرد. دارو تجویزی در این حالت لووتیروکسین است که یک فرم ساختگی از T3 است. و اسامی تجاری آن عبارتند از Synthroid, Levothroid, Levoxyl, and Tirosint. درمان پرکاری تیروئید استفاده از دارو های ضد تیروئید است. معمولا دارو انتخابی در این حالت Tapazole (methimazole) است.
هرچند این دارو همراه با مشکلات حین تولد بوده است هنگامی که در سه ماهه اول مورد استفاده قرار دارد. در همین زبان پروپیل تیوراسیل می تواند منجر به آسیب شدید برای کبد در بزرگسالان و کودکان شود.
البته معمولا به عنوان داروی ضد تیروئید در شرایط پرکاری گریوز داروی انتخابی پروپیل تیوراسیل است.
همدلی کردن با بیمار
ناباروری یک شرایط استرس آور برای هر فردی می تواند باشد حتی اگر علت آن مشخص شود هنوز هم بار روانی زیادی خواهد داشت.
حمایت از بیماران در مورد مشکلات مربوط به نازایی
هنگام بروز مشکلات ناباروری مرتبط با تیروئید درمان معمولا به صورت دارو هایی است که سطوح هورمون های تیروئیدی را به حالت عادی باز می گرداند تا زمانی که سطوح هورمون ها ی زوج نابارور طبیعی شود زوج دیگر باید نقش حمایت کننده داشته باشد

باروری و تیروئید
هورمون های تیروئیدی نقش مهمی در تکامل نوزاد در حین بارداری بازی می کنند. اگر احساس می کنید نشانه های بیماری های تیروئیدی را دارید که تشخیص داده نشده است بهتر است که پزشک خود را در جریان بگذارید.
انجمن تیروئید آمریکا پیشنهاد می کند تمامی کسانی که برای دریافت درمان های ناباروری مراجعه تحت بررسی هورمون های تیروئیدی قرار بگیرند تا احتمال بیماری های تیروئیدی رد شوند. در این جا برخی چالش هایی که هنگام مواجه با بیماری های تیروئیدی درمان نشده در معرض آن ها قرار می گیرید را به شما معرفی می کنیم. یکی از راه های بررسی چرخه های از کار افتادن تخمگ گذاری استفاده از کیت بررسی تخمک گذاری خواهد بود که افزایش برخی هورمون ها را در هنگام تخمک گذاری بررسی می کند.
البته عوامل دیگری هم می توانند سیکل تخمک ناگذاری را ایجاد کنند از جمله در شیردهی، تغییرات حول یائسگی، از کار افتادن فوق کلیه، انورکسیا و مشکلات تخم دانی و سندرم پلیسیستیک تخم دان که پزشک می تواند آن ها را تشخیص دهد.
یک فاز لوتئال کوتاه از طریق ثبت یک دمای پایه می تواند بررسی شود. در برخی مواردپزشک شما ممکن است هورمون تحریک کننده فولیکول، هورمون لوتئین کننده و هورمون پروژسترون را بررسی کند. اشاره به فاز لوتئال ئ تاثیر آن در ایجاد ناباروری محل مناقصه است ولی تحقیقات نشان می دهند که به احتمال زیاد نقشی بازی می کنند.
هورمون آزاد کننده تیروتروپین (TRH) که از هیپوتالاموس ترشح می شود منجر به تحریک ترشح TSH شده و تیروئید هورمون بیشتری ترشح می کند. وقتی غده تیروئید کار نمی کند ممکن است مقادیر زیاد TRH ترشح شده باشد که می تواند منجر شود غده هیپوفیز شما پرولاکتین زیادی ترشح کرده باشد.
در خانم های شیرده هم اتفاق مشابه به علت بالا بودن میزان پرولاکتین می تواند رخ بدهد.

ازمایش تیروئید در بارداری
معولا خانم های حامله به طور کلی به خاطر هورمون تیروئید مورد غربال گری قرار نمی گیرند مگر در موارد زیر که لازم است سطوح هورمون TSH مورد بررسی قرار بگیرد.
- تاریخچه قبلی از اختلال تیروئیدی
- نشانه های قبلی بیماری های تیروئیدی
- گواتر، بزرگ شدن غده تیروئید
- تست مثبت افزایش آنتی بادی های تیروئیدی
- تاریخچه جراحی تیروئیدی یا اشعه درمانی ناحیه گردن
- دیابت تیپ یک
- تاریخچه ناباروری و سقط
- بیماری های خود ایمن که گاها به ایمنی تیروئید مربوط می شوند عبارتند از ویتیلیگو، ناکارامدی ادرنال، هایپوپاراتیروئیدیسم، گاستریت آتروفیک، آنمی پرنیشوز، اسکلروز سیستمیک و لوپوس اریتماتوز سیستمیک
چاقی کشنده BMI بالای چهل
- سن مادر بالای سی سال تاریخچه درمان با آمیودارون (کوردارون) برای بیماری های قلبی
- اکسپوژر به ایودین به عنوان یک ماده حاجب برای تست های پزشکی
- زندگی در جاهایی که کمبود ید در آن ها وجود دارد
- تغییرات هورمون تیروئیدی
در یک نوزاد هورون تیروئیدی نقش مهمی در تکامل مغز بازی می کند. در سه ماهه اول که مقادیر تولیدی تیروئید نوزاد کم است به شدت به مقادیر مکمل مادری نیازمند است که این مقادیر T۳ و T۴ از طریق جفت به نوزاد منتقل می شوند. حدود هفته ۱۲ یا ۱۳ نوزاد مقادیر بیشتری هورمون تیروئیدی ایجاد می کند ولی باز هم نیازمند کمک مادر است و همینطور که به حاملگی نزدیک تر می شود نیاز نوزاد برای هورمون های تیروئیدی هم بیشتر می شود.
این تولید اضافه هورمون های تیریوئیدی در نوزاد می تواند منجر به افزایش ده درصدی ابعاد غده شود که قابل توجه نیست ولی پزشک ممکن است به آن را حس کند.
اخلالات مختلف تیروئیدی مشکلات خاص خود را در هنگام حاملگی ایجاد می کنند که در ادامه به آن ها اشاره می شود.

کم کاری تیروئیدی دربارداری
وقتی تیروئید شما نمی تواند در حاملگی عملکرد خوبی داشته باشد TSH شما افت می کند. این کمکاری تیروئیدی می تواند منجر به مشکلاتی نظیر سقط، تولد نوزاد مرده، تولد پیش از موعد و نقص در تکامل سیستم حرکتی شود. قبل از حامله شدن بهتر است پزشک شما میزان هورمون ها تیروئیدی شما را تنظیم کرده و مقادیر را زیر ۲٫۵ میلی لیتر واحد بر لیتر نگاه دارد (۲٫۵ mIU/L) تا خطر افزایش TSH در سه ماهه اول را کم کند.
ATA پیشنهاد می کند که در حین حاملگی لازم است تا دوز دارو های تیروئیدی از ۴۰ درصد به پنچاه درصد برسد و حدود ۶۰ تا ۸۵ درصد زن های حامله نیازمند این افزایش دوز هستند به وژه اگر تحت اشعه درمانی یا جراحی تیروئیدی قرار گرفته باشند.
استفاده از داروی Synthroid (levothyroxine) یا لوو تیروکسین در حاملگی بی خطر است جرا که این دارو فرم طبیعی T۴ را در حاملگی تقلید می کند.
طبق دستور العمل ATAجایگزینی با هورمون های تیروئیدی بلافاصله پس از اینکه احساس کردید حامله شده اید باید آغاز شود و تا حدود هفته های ۱۶ تا ۲۰ ادامه پیدا کند که در آن زمان هورمون های تیروئیدی یک وضعیت ثابت پیدا می کنند.
شما نیازمند تست هورمون های تیروئیدی هر چهار هفته در نیمه اول حاملگی هستید و سپس بین هفته ۲۶ تا ۳۲ تا اطمینان حاصل کنید مقادیر TSH شما خوب است. پس از زایمان دوز های دارویی شما باید به سطوح پیش از زایمان باز گردد و شش هفته پس از زایمان فالو آپ شود.

بیماری هاشیموتو
بیماری هاشیموتو که به عنوان التهاب تیروئیدی هاشیموتو نیز نامیده می شود که به تیروئید حمله کرده و به تدریج آن را از بین می برد. کم کاری تیرویدی یک عارضه شایع برای هاشیموتو است بنابراین اگر شما دچار کمکاری تیروئیدی شده اید لازم است تا همان درمان های بالا را دنبال کنید. همانطور که گفتیم باید بسیار توجه کنید تا مقادیر TSH زیر ۲٫۵ mlU/L, باشد. به ویژه اگر شما آنتی بادی های تیروئیدی دارید که معمولا در بیماری هاشیموتو دیده می شود. هرچه مقادیر TSH مشا بالاتر باشد احتمال سقط هم افزایش می یابد. وقتی شما همچنین آنتی بادی های تیروئیدی دارید در این صورت تحقیقات نشان می دهد حتی اگر TSH شما به بالای ۲٫۵ هم برسد احتمال سقط زیاد می شود.

پرکاری تیروئیدی در بارداری
اگر شما مقادیر TSH پایین تر از سطوح طبیعی دارید این نشان می دهد که تیروئید شما پرکار است. این موضوع می تواند یک مورد موقت همراه با hyper mesis Gravidarum باشد شرایطی که میتواند منجر به بیماری صبح گاهی بشود، یا بیماری گریوز باشد (یک بیماری اتوایمنیون که منجر به پرکاریتیروئید می شود) یا مربوط به ندول های تیروئیدی باشد.

درمان تیروئید در بارداری
شما باید بلافاصله پس از اینکه تیروئید شما به علت بیماری گریوز و یا ندول های تیروئیدی پرکار د درمان را آغاز کنید. درمان نکردن پرکاری تیروئید می تواند منجر به افزایش فشار خون، طوفان تیروئیدی، نارسایی احتقانی قلب، افزایش فشار خون، تولد نوزاد نارس و پیش از موعد و تولد نوزاد مرده شود. برای بیماران چه حامله و غیر حامله درمان معمولا با دارو های ضد تیروئیدی شروع می شود.
از طرفی اگر بیماری شما به تازگی مورد تشخیص واقع شده است و شما مدت زیادی از دارو های ضد تیروئیدی استفاده نکرده اید و یا در خطر ابتلا به تیروتوکسیکوز هستید (شرایطی که هورمون های تیروئیدی زیاد ترشح می شود) دوز داروی شما باید به گونه ای طرایح شود که بر روی پایین ترین دوز ممکن دارو های ضد تیروئید قرار بگیرید تا مقادیر T4 شما در بالای سطح طبیعی قرار بگیرد. این نوزاد شما را از سمیت این دارو ها حف می کند چرا که این دارو ها برای او سمیت بیشتری نسبت به شما دارند.
داروی ضد تیروئیدی انتخابی برای ۱۶ هفته اول پروپیل تیوراسیل (PTU) است چرا که متی مازول (MMI) ریسک بیشتری برای ایاد نقص های حین تولد دارد. اگر شما در حال حاظر بر روی متی مازول هستید ممکن دکتر شما دارویتان را به متی مازول تغییر دهد. مشخص نیست که پس از ۱۶ هفتگی کدام یک برای شما بهتر است و این تصمیم پزشک شماست.
در مواردی که شما به هر دو نوع دارو های ضد تیروئیدی آلرزی داشته باشید و نیازمند دوز های بالا دارویی برای کنترل تیروئید باشید جراحی برداشت بخشی از تیروئید (thyroidectomy) ممکن است به شما پیشنهاد شود. بهترین زمان هم برای برداشت تیروئید در سه ماهه دوم است چرا که در این زمان کمترین خطر را برای نوزاد شما خواهد داشت.
هیچ وقت نباید از ید رادیواکتیو استفاده کنید اگر حامله باشید چرا که برای نوزاد خطرناک است. و اگر شما پیش تر دریافت ید رادیواکتیو داشته اید باید برای مدت شش ماه حاملگی را به تعویق بیندازید.
اگر شما در گذشته بیماری گریوز داشته اید نوزاد شما ریسک بیشتری برای ابتلا به کم کاری تیروئید یا پرکاری تیروئید در گذشته و آینده دارد. فاکتور های موثر بر روی این فاکتور ها عبارتند از:
- پرکاری تیروئید غیر کنترل نشده می تواند منجر به کمکاری تیروئید مرکزی در نوزاد شما شود.
- مصرف دوز بالای دارو های ضد تیروئیدی که می تواند منجر به کم کاری تیروئید نوزادی و جنینی شود.
- داشتن مقادیر بالای گیرنده TSH (TRAb) در نیمه دوم حاملگی شما که می تواند منجر به پرکاری تیروئیدی جنینی شود.
ATA پیشنهاد می کند که تست کردن TRAb در زنان حامله را در این شرایط آزمایش کنیم:
- زمان هایی که تحت درمان با ید رادیو اکتیو و یا جراحی برای گریوز قرار گرفته اید. شما از زمانی که فهمیدید حامله هستید دارو های د تیروئیدی مصرف می کنید.
- شما نیاز مند استفاده استفاده از دارو های ضد تیروئیدی در حاملگی هستید که در این موارد لازم است تا سطوح TRAb شما مورد ازمایش قرار بگیرد.
- وقتی شما TRAb دارید که ۹۵ درصد خانم های مبتلا به گریوز دارند لازم است تا این ها می توانند از جفت شما عبور نموده و در صورت بالا بودن ممکن است جنین را تحت تاثیر قرار دهد. مقادیر TRAb سه برابر بالاترین حد نرمال باید مورد follow up قرار بگیرد و پزشک مسئول زنان و جنین را در جریان قرار دهید.
در کل اگر مقدار TRAb خیلی بالا برود پزشک شما باید به شدت شما را تحت نظر بگیرد چون می تواند برای شما و جنین خطر ناک باشد. در مواردی که TRAb شما بالا بماند یا پرکاری شما کنترل نشود لازم است ممکن است لازم شود تا چند اولراسوند انجام دهید. این ها برای پیدا کردن اختلالت تیروئیدی در نوزاد شما انجام می شود. علائمی مانند رشد کم، ضربان قلب بالا، علائم نارسایی احتقانی قلب و یک تیروئید بزرگ.
- اگر شما تازه مادر شده اید و مبتلا به گریوز هستید نوزاد شما باید برای کمکاری و پرکاری تیروئید مورد بررسی قرار بگیرد که می تواند مشکلات جدی برای نوزاد ایجاد کند. در واقع ATA پیشنهاد می کند که تمام نوزادان برای اختلالات تیروئیدی دو تا پنج روز پس از تولد مورد بررسی قرار بگیرند.

ندول های تیروئید
خوشبختانه بیشتر ندول های تیروئیدی سرطانی نیستند. ATA به خانم های باردار با ندول های تیروئیدی توصیه می کند. تا مقادیر TSH را اندازه گرفته و اولتراسوند تهیه کنند تا ویزگی های ندولرا برررسی کنند. اگر شما در خانواده خود سابقه سرطان مدولاری تیروئید و نئوپلازی اندوکرین چند گانه (MEN۲)[۱]دارید لازم است تا مقادیر کلسیتونین شما را نیز بررسی کند هرچند که هنوز در این باه بحث وجود دارد که چه قدر این کار می تواند سود مند باشد.
شما همچنین ممکن است یک آسپیراسیون fine needle (FNA) لازم داشته باشید اگر میزان TSH شما پایین تر از حد نرمال نباشد. در مواقعی که شما یک ندول دارید و TSH زیر حد نرمال است پزشک شما ممکن است FNA را تا زمان تولد نوزاد به تاخیر بیندازد اما این معمولا بی خطر در نظر گرفته می شود و شما می تواند هر زمان در بارداری این کار را انجام دهید.
اگر این ندول شما منجر به پرکاری تیروئید می شود ممکن است نیاز باشد که شما از دارو های ضد تیروئیدی استفاده کنید. پزشک شما تا جای مکن دوز این دارو ها را کاهش می دهد تا مقادیر T۴ آزاد یا کامل شما را در بالاترین حد نرمال یا حتی بالای حد نرمال نگه دارد تا خطرات برای نوزاد شما به حداقل برساند.

سرطان تیروئید
وقتی ندول های سرطانی در۳ ماهه دوم یا سوم یافت می شوند به ویژه اگر به سرطان پاپیلاری تیروئید مربوط باشد ممکن است لازم باشد تا پزشک شما از نزدیک سرطان را با استفاده از اولتراسوند زیر نظر بگیرد. اگر رشد کمی قبل از هفته ۲۴ و هفته ۲۶ ام وجود داشته باشد ممکن است لازم باشد تا با جراحی غده را حذف کنید.
اگر سرطان ثابت مانده و یا در طول نیمه دوم حاملگی شما کشف نشود پزشک شما ممکن است پیشنهاد کند تا پس از به دنیا آمدن نوزاد کودک را به دنیا بیاورید. در زمینه سرطان های مدولاری تیروئید ATA پیشنهاد می کند جراحی فوری را مد نظر داشته باشید.
هر نوع از سرطان تیروئید را که داشته باشید پزشک شما برای شما اگر تا کنون این درمان را دریافت نکرده اید درمان جایگزینی هورمون های تیروئیدی را در نظر می گیرد و از نزدیک نظارت می کند تا مقادیر TSH شما به دوران پیش از حاملگی باز گردد.

نیاز به ید
میزان ید موجود در غذا منبع بدن برای ساخت هورمون های تیروئیدی است. همانطور که پیش تر هم گفته شد. غده تیروئید شما بزرگتر شده و میزان تولید هورون هایش هم افزایش می یابد تا بتواند هم نیاز های نوزاد و هم مادر را پاخ گو باشد. تحقیقات هم نشان می دهد که شما باید ۵۰ درصد میزان ید موجود در غذا را افزایش دهید تا نیاز بدنتان فراهم شود.
خانم های حامله باید میزان ۲۵۰ mcg را به صورت روزانه دریافت کنند. هرچند اکثریت زنان در دوران حاملگی در ایالات متحده کمبود ید ندارند ولی این ها همان گروهی هستند که بییشتر از سایرین احتمال کمبود ید در آن ها وجود دارد. از آن جا که مشکل است با قطعیت بگوییم چه کسی در معرض کمبود ید خواهد بود، ATA، جامعه متخصصین غدد، جامعه تترالوژی و دانشگاه کودکان در آمریکا پیشنهاد می کنند که خانم های حامله روزانه ۱۵۰ mcg پتاسیم یدید مکمل دریافت کنند. به صورت ایده ال این باید سه ماه قبل از لقاح آغاز شده و در دوران شیر دهی هم ادامه پیدا کند.
استثنا:
اگر شما لوو تیروکسین برای کم کاری تیروئید دریافت می کنید شما نیازمند مکمل ید نخواهید بود. به صورت عجیبی تعداد زیادی از نسخه و ویتامین های بدون نسخه حاوی مکمل ید نیستند بنابراین مطمئن شوید که برچسب ها را به خوبی بررسی میکنید. معمولا به صورت Kelp هستند. در بین این مکمل ها آن هایی را برگزینید که حاوی پتاسیم آیودین هستند.