تست غربالگری بارداری، ان آی تی پی چگونه است؟

تست NIPT (مخفف Non Invasive Prenatal Testing) یا تست غربالگری غیر تهاجمی که به آن cffDNA (مخفف cell free fetal DNA) نیز می گویند، یک تست غربالگری پیش از تولد برای اختلالات کروموزومی شایع (مثل تریزومی ۲۱، ۱۸ و ۱۳) و تعیین جنسیت از هفته ۱۰ بارداری می باشد. هر فردی بطور نرمال ۲۳ جفت کروموزوم دارد و هر کروموزوم از رشته های DNA حلقوی تشکیل شده است که حاوی هزاران ژن می باشد. تریزومی حالتی است که به جای دو نسخه از یک کروموزوم، ۳ نسخه وجود دارد و بر اثر آن اختلالات شَدید جسمی و ذهنی بروز می کند.

تاریخچه تست NIPT
بحث استفاده از DNA آزاد موجود در گردش خون مادری با منشاء جنینی از سال ۱۹۹۷ مطرح شده است. منشاء cffDNA از سلول های تروفوبلاست جفت بوده و به دنبال پوسته ریزی این سلول ها وارد گردش خون مادر شده و ۳ الی ۱۳ درصد کل DNA آزاد موجود در گردش خون مادر را تشکیل می دهد. cffDNA در هفته هفتم بارداری در خون مادر ظاهر و بلافاصله بعد از تولد نوزاد از گردش خون وی پاک می شود، بطوریکه پس از زایمان دیگر در خون مادر قابل تشخیص نیست.

کاربردهای تست NIPT
۱- تعیین اختلالات کروموزومی مانند سندروم داون (تریزومی ۲۱)، سندروم ادوارد (تریزومی ۱۸) و سندروم پاتو (تریزومی ۱۳).
۲- تعیین جنسیت در مواردی که احتمال وراثت اختلالات ژنتیکی مرتبط با کروموزوم X یا X-Linked وجود دارد یا احتمال وجود اختلالات ژنتیکی مرتبط با کروموزوم Y یا Y-Linked است.
سر دسته این اختلالات عبارتند از: سندروم X شکننده (fragile X syndrome)، دیستروفی عضلانی دوشن (Duchenne Muscular Dystrophy) و هموفیلی. به عبارتی اگر مادری ناقل یک بیماری وابسته به کروموزوم X باشد، امکان انتقال آن به جنین پسر خود را دارد و امکان بروز بیماری در پسران وی وجود دارد. بنابراین اگر در این روش به تشخیص سریع تر جنین پسر برسیم، می توانیم مشاوره ژنتیک و در صورت لزوم تست های ژنتیکی مورد نیاز را طراحی نماییم.
اگر پدر خانواده ناقل ژن هایی که وابسته به اختلالات وابسته به کروموزوم Y یا Y-Linked Disorders باشد نیز کاندیدای مشاوره ژنتیک یا تست های ژنتیکی در دوران بارداری می شوند. مثال های معروف این اختلالات عبارتند از:
ناباروری وابسته به کروموزوم Y با Y chromosome infertility (نقصی در کروموزوم Y وجود دارد که می تواند آزوسپرمی یا اولیگوزسپرمیا ایجاد کند)،
بیماری Abnormal or Absent Testicular Development نقص در ناحیه (SRY مخفف Sex determining Region Y) می باشد.
بیماری رتینیت پیگمنتوزا که ژن فوق که به آن the RPY (Retinitis Pigmentosa Y-Linked) gene می گویند روی کروموزوم Y قرار داشته و دچار نقص شده است.
تعیین جنسیت در بیماری هایی که وابسته به کروموزوم های جنسی نیستند ولی جنسیت نقش مهمی در بروز یکسری از علائم مهم را دارد نیز اهمیت پیدا می کند. مثال معروف آن هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (Congenital Adrenal Hyperplasia) می باشد که طی آن به دلیل مهار مسیر تولید کورتیکواستروئیدها، مسیر تولید هورمون های آندروژن افزایش یافته و اگر جنین دختر باشد باعث مردانه شدن اندام تناسلی خارجی وی می گردد.
در این موارد باید از هفته هفتم بارداری درمان با دگزامتازون را برای جنین های دختر شروع کرد و مانع از ترشح آندروژن ها شد.

چه افرادی کاندیدای انجام تست NIPT هستند؟
طبق توصیه مشترک انجمن زنان و زایمان آمریکا و انجمن طب مادر و جنین در سال ۲۰۱۵ و انجمن بین المللی غربالگری دوران بارداری در سال ۲۰۱۴ این تست را می توان به گروه های زیر پیشنهاد نمود:
-خانم های ۳۵ سال یا بالاتر
-وجود یک تست غربالگری مثبت (مانند تست های غربالگری سه ماهه اول، دوم، اینتگریتد یا سکوئنشیال)
-وجود یافته ای در سونوگرافی که نشان دهنده افزایش ریسک اختلالات کروموزومی است.
-وجود سابقه قبلی جنین یا فرزند مبتلا به تریزومی های شایع
-وجود سابقه خانوادگی ابتلا به تریزومی ۱۳، ۱۸ و ۲۱
-عدم انجام تست های روتین غربالگری تا ۲۲ هفتگی به هر دلیل یا وجود یک یافته سونوگرافیک غیر طبیعی از هفته ۲۲ به بعد
البته بر اساس یافته های آزمایشگاهی بهترین گروه برای انجام این تست گروه های با خطر بینابین در پروتکل های غربالگری سه ماهه اول و دوم می باشند. در گروه های پُر خطر هم در موارد زیر می توان به عنوان یک پیش تست قبل از انجام تست های تشخیصی از این تست استفاده نمود:
-خانم هایی که ترس زیادی از نمونه گیری تست های تشخیصی مثل آمنیوسنتز یا CVS دارند،
-خانم هایی که زیر بار ریسک سقط تست های تشخیصی نمی روند،
-خانم هایی که سابقه سقط مکرر (سه یا بیشتر از سه سقط زیر ۲۰ هفتگی یا وزن جنین زیر ۵۰۰ گرم) دارند،
-خانم هایی که سابقه پارگی کیسه آب دارند،
-خانم هایی که دارای جنین طلایی (جنینی که بعد از چندین سال ناباروری، والدین با سن بالا یا حاصل از بارداری IVF تشکیل شده اند) هستند.

نمونه مورد نیاز
۱۰ میلی لیتر خون از مادر که در ضد انعقاد حاوی EDTA گرفته می شود.

شرایط انجام تست
-حداقل سن بارداری ۱۰ هفته
-بارداری تک قلویی یا دو قلویی
-بارداری ناشی از IVF یا رحم اجاره ای
-کشت سلولی در آمنیوسنتز به هر دلیلی موفقیت آمیز نمی باشد (نمونه آلوده به خون مادر باشد یا سن بارداری بیش از ۲۰ هفته باشد).
توجه ۱: در خانم های باردار مبتلا به کانسر یا خانم هایی که سابقه دریافت خون طی ۱۲ ماه گذشته دارند، این تست توصیه نمی شود.
توجه ۲: طبق یک متاآنالیزی که در سال ۲۰۱۶ توسط دکتر فلیپ تایلور و همکاران انجام شد، مشخص گردید که میزان قدرت تشخیص تست NIPT در بارداری دو قلویی نسبت به یک قلویی کاهش می یابد. این میزان کاهش در تریزومی ۲۱ تا ۹ درصد، در تریزومی ۱۸ تا ۲۸ درصد و در سندروم پاتو یا تریزومی ۱۳ تا ۲۲ درصد می باشد.

اساس آزمایش
هر فردی بطور نرمال ۲۳ جفت کروموزوم دارد و هر کروموزوم از ساختمان حلقوی شکلی (DNA) تشکیل شده که حاوی ژن ها می باشد. در هر کروموزوم سکانس ها یا توالی خاصی از مولکول DNA وجود دارد که ویژه هر کروموزوم است (بطور مثال ۲۱q۲۲ یا ناحیه ۲ از باند ۲ از بازوی بلند کروموزوم ۲۱ توالی یا سکانس اختصاصی کروموزوم ۲۱ است و به عنوان ناحیه HotSpot یا مهم کروموزوم ۲۱ برای تشخیص کروموزوم ۲۱ مورد استفاده قرار می گیرد).
با روش NGS می توان با شمردن تعداد این سکانس ها، مقدار دقیق هر کروموزوم را محاسبه نمود و در نتیجه می توان مجموع کل کروموزوم ۲۱ موجود در خون مادر را نسبت به سایر کروموزوم ها مقایسه کرد. این نسبت همیشه معادل یک در یک مادر باردار حاوی جنین نرمال می باشد.
اگر جنین مبتلا به سندروم داون باشد به میزان خیلی کم سکانس های مربوط به کروموزوم ۲۱، بیشتر بوده و در نتیجه در مقایسه با سایر کروموزوم ها بیشتر بوده و نسبت آن بالای یک می شود.

نتایج چگونه تفسیر می شوند؟
نتایج به سه صورت کم خطر، پُر خطر و بدون نتیجه گزارش می شوند.
کم خطر: نشانه آن است که به احتمال بیش از ۹۹ درصد جنین از نظر اختلالات کروموزوم های ۱۳، ۱۸ و ۲۱ در محدوده کم خطر می باشد.
پر خطر: نشانه آن است که به احتمال بیش از ۹۹ درصد جنین از نظر اختلالات کروموزوم های ۱۳، ۱۸ و ۲۱ در محدوده پر خطر بوده و برای تایید جواب باید یک تست تشخیص تهاجمی مانند آمنیوسنتز انجام شود.
بدون نتیجه: در موارد خیلی نادر، به دلیل ناکافی بودن cffDNA در خون مادر (ناشی از وزن بالای مادر یا سن پایین جنین) تست جواب نداده و نیاز به خون گیری مجدد هست.

مزایای این تست
تست NIPT نسبت به سایر تست های غربالگری این مزایا را دارد:
-مثبت کاذب کمتر: احتمال مثبت کاذب این تست زیر یک درصد برای تریزومی های ۱۳، ۱۸ و ۲۱ است.
-قدرت تشخیص بالاتر: به دلیل تفکیک DNA آزاد موجود در گردش خون مادری با منشاء جنین (cffDNA) از DNA آزاد با منشاء مادری (cfmDNA) که در این روش انجام می گیرد، قدرت تشخیص به بالای ۹۹ درصد برای اختلالات کروموزوم های ۱۳، ۱۸ و ۲۱ می رسد.
-صحت بالای تعیین جنسیت: قدرت تشخیص جنسیت در این روش بالای ۹۷ درصد است که نسبت به بسیاری از تست های مشابه خود بالاتر است.
-عدم وجود احتمال سقط جنین: بر خلاف روش های تشخیص تهاجمی، به دلیل آنکه این تست فقط روی خون مادر انجام می شود، ریسکی برای سقط جنین ندارد.
-عدم تاثیرپذیری از بارداری های قبلی: از آنجا که نیمه عمر cffDNA کمتر از ۲ ساعت است بنابراین بارداری های قبلی اختلالی در نتیجه تست ایجاد نمی کند.
-تشخیص زود هنگام: این تست از هفته ۱۰ بارداری قابل انجام است.
-جوابدهی سریع: جواب بین ۳ تا ۷ روز کاری بعد از نمونه گیری آماده می شود.
-بهترین پروتکل غربالگری بعد از هفته ۲۲ بارداری