علل مختلف ناباروری، چه مواردی است؟

در ایالات متحده ناباروری تقریبا ۱۵-۱۰ درصد زوجها را در سنین باروری گرفتار میکند.

ویزیت اولیه
اولین برخورد پزشک بازوج نابارور مهمترین برخورد محسوب میشود شریک جنسی مذکر باید در اولین ویزیت حضورداشته باشد.
چون شرح حال وی یکی از اجزای اصلی در انتخاب طرحهای تشخیصی و درمانی است.نیازی به تاکید نیست که ناباروری مشکل هردوی زن و شوهر است.

انواع نازایی
نازایی اولیه: هرگز حاملگی ایجاد نشده است.
نازایی ثانویه: حداقل یک حاملگی قبلی رخ داده است .

علت نازایی
۱-عامل مردانه
2-کاهش ذخایر تخمدان
۳-اختلالات تخمک گذاری(عامل تخمک گذاری)
4-اسیب لوله ای-انسداد لوله یا چسبندگیهای اطراف لوله ( از جمله اندومتریوز همراه با شواهدی از چسبندگیهای صفاتی یا لوله ای)
۵-عوامل رحمی
6-اختلالات سیستمیک (از جمله عفونت ها بیماریهای مزمن-مانند اختلالت خودایمنی یا ناراسایی مزمن کلیه)
۷-عوامل ایمونولوژیک و سرویکال
8-عوامل غیر قابل توجیه (از جمله اندومتریوز بدون شواهد چسبندگیهای لولهای یا صفاتی)
تعداد بسیار اندکی ازبیماران دچار ناباروری مطلق هستند که ممکن است نتیجه از بین رفتن غیر قابل برگشت مادر زادی یا اکتسابی گامتهای عملکردی در هر یک از زوجین و یا فقدان ساختمانهای تولید مثلی در هر یک از شرکای جنسی باشد.
اینگونه زوجهای خاص باید در ارتباط باگزینه های فرزند خواندگی استفاده از گامتهای اهدایی یا surrogacy (رحم اجاره ای) مورد مشاوره قرار گیرند.
ارزیابیهای پایه که باید قبل از شروع هرگونه درمان ناباروری انجام شوند شامل بررسی(انالیز) مایع منی تایید تخمک گذاری و اثبات باز بودن لوله هستند .

عوامل نازایی در مردان
عامل مردانه در ۲۰ درصد زوجهای ناباور تنها علت ناباروری است اما در ۳۰-۴۰ درصد مواردد به عنوان یکیاز عوامل دخالت کننده وجود دارد.
از عواملی که سبب ناباروری در مردان می‌شود می‌توان موارد زیر را برشمرد:
-بیماری‌های مقاربتی نظیر عفونت به باکتری سوزاک می‌تواند سبب ناباروری در هر دو جنس شود. چنین عفونت‌های می‌تواند سبب آسیب دیدن و مسدود شدن مسیر حرکت اسپرم شود.
-سن؛ با افزایش سن تعداد اسپرم‌ها و کیفیت آنها ممکن است کاهش یابد.
-تنش‌های جسمی، ذهنی و استرس‌های عاطفی می‌تواند تعداد اسپرم‌ها را به طور موقت کم کند، که ممکن است ناشی از تغییر در سطوح هورمون‌های جنسی باشد.
-مصرف مواد مخدر، نوشیدن زیاد الکل و سیگار کشیدن از جمله عاداتی است که سبب کاهش تعداد و قدرت حرکت اسپرم‌ها می‌شوند.
-در معرض قرار گرفتن طولانی مدت با عناصر سنگین (نظیر سرب، کادمیوم، آرسنیک) و سموم شیمیایی به ویژه علف‌کش‌ها و آفت‌کش‌ها و میدان‌های قوی الکترومغناطیسی می‌تواند کیفیت و تعداد اسپرم‌ها را کاهش دهد.

آنالیز مایع منی
در روش پایه آنالیزمایع منی ، باید حجم مایع منی ، تعداد اسپرم ، تحرک اسپرم و مورفولوژی اسپرم بررسی شود.
معمولا یک دوره پرهیز 2-3 روزه توصیه می شود. نمونه باید از طریق استمنا جمع آوری و در ظرف تمیز نگهداری شود.
در عرض ۵%- ۱ ساعت بعد از جمع آوری ، به آزمایشگاه آورده شوند.
اگراختلالی در مایع منی یافت شوند ، ارزیابی بیشتر شریک جنسی مرد توسط اورولوژیست،برای تشخیص اختلال موجود ضرورت پیدا میکند .

واریکوسل
واریکوسل به معنی اتساع غیرطبیعی وریدها در داخل طناب اسپر ماتیک است. واریکوسل احتمالا به علت اتصال مستقیم ورید اسپرماتیک به ورید کلیوی در سمت چپ ، تقریبا همواره در طرف چپ دیده میشود.

تلقیح مصنوعی مایع منی
تلقیح مصنوعی مایع منی ، عمدتا در درمان ناباروری غیر قابل توجیه (معمولا همراه با سوپرااوولاسیون) و ناباروری با عامل مردانه ، به کار می رود.
این عمل شامل جاگذاری حدود 5%-3% میلی لیتر اسپرم شستشو داده شده تغلیظ شده و پردازش شده در داخل حفره رحم از طریق
کاتتریزاسیون ترانس سرویکال است.

سن و کاهش ذخیره تخمدانی
ارتباط بین سن زن و کاهش باروری بخوبی اثبات شده است.توانایی باروری (لقاح)در اوایل دهه ی چهارم شروع به کاهش میکند و این کاهش دراواخر دهه ی چهارم و اوایل دهه ی پنجم تسریع میشود.

عامل تخمک گذاری
ات تخمک گذاریتقریبا مسوول ۴۰-۳۰ درصد همه موارد ناباروری زنانه هستند.مدت طبیعی سیکل قاعدگی درسنین باروری زنان از ۲۵ تا ۳۵ روز متغیر است اکثر زنان دارای سیکلهای به مدت ۲۷-۳۱ روز هستند.
زنانی که قاعدگیهای منظم ماهانه(تقریبا هر 4 هفته یکبار )توام با علایم moliminal دارند (مانند تورم پستان در دوره قبل از قاعدگی و دیس منوره)تقریبا به طور ثابت دارای چرخه های توام با تخمک گذاری هستند.

سندرم تخمدان پلی کیستیک
Pcos شایعترین علت اولیگواوولاسیون (تخمک گذاری کم) و ان اوولاسیون (عدم تخمک گذاری) هم در جمعیت عمومی و هم در زنان مبتلا به ناباروری است.
-اولیگواوولاسیون یاعدم تخمک گذاری (به صورت اولیگو منوره یا امنوره تظاهر پیدا میکند)

-هیپراندروژنمی (افزایش میزان اندروژنهای در گردش)
-هیپراندروزنیسم (تظاهرات بالینی فزونی اندروزن)
-تخمدانهای پلیکیستیک تشخیص داده شده با سونوگرافی

عوامل لوله ای پاراتوبال (اطراف لوله ای) و صفاتی
عوامل لوله ای وصفاتی مسوول ۴۰-۳۰ درصد موارد ناباروری زنان هستند.عوامل لوله ای شامل اسیب یاانسداد لوله های فالوپ هستند و معمولا با بیماریهای التهابی قبلی لگن ، عفونت رحم که باعث نازایی میشوند و یا عوامل جراحی قبلی بر روی لگن یا لوله هاارتباط دارند .عوامل صفاتی شامل چسبندگیهای اطزاف لوله ها و اطراف تخمدانها هستندکه که عموما از PIDجراحی یا اندومتریوز ناشی میشوند.

هیستروسالپنگوگرافی (HSG) عکس رنگی از رحم
HSG که اولین تست تشخیصی برای بررسی باز بودن لوله هاست در تشخیص انسداد لوله ها حساسیتی در حد۱۰۰-۸۵ درصد دارد. ویژگی بالای HSG در شناسایی انسداد لوله در ارتباط با PID به ۹۰ درصد میرسد.
عفونت و نازایی انسداد اشکار لوله شامل سالپنژیت
ندوزای ایسم
پولیپ های خوش خیم داخل مجرای لولها
اندومتریوز لوله
اسپاسم لوله و دبریهای موکوسی داخل لوله هستند.
HSG معمولا بین روزهای ۶ تا ۱۱سیکل قاعدگی انجام میگیرد.در طی خونریزی قاعدگی انجام HSG به علت افزایش احتمال ورود اجسام خارجی به عروقدر اثر اتساع عروق اطراف رحم ممنوع است.
تجویز انتی بیوتیکپ روفیلاکتیک به بیمارانی که قرار است تحت HSG قرار گیرند اقدامی قابل قبول است.
لاپاراسکوپی: بهترین روش برای تشخیص بیماری لوله ای و صفاقی لاپاراسکوپی است.

عوامل سرویکال وایمونوژیک نازایی
تست بعد از نزدیکی: طبق براوردها عامل سرویکال در کمتر از ۵ درصد زوجها علت ناباروری است.PCT برای بررسی کیفیت موکوس سرویکس وجود و تعداداسپرمهای متحرک در دستگاه تناسلی زنانه بعد از نزدیکی و فعل و انفعال بین موکوسسرویکس و اسپرم طراحی شده است.
PCT باید 2-1 روز قبل از زمان پیش بینی شده ی تخمک گذاری صورتگیرد.انجام نزدیکی بعد از 2 روز پرهیز(و حدود 12-2 ساعت فبل از PCT )برای کسب اهداف این تست کفایت میکند.

علل رحمی نازایی
اختلالات رحمی در ۱۵درصد از زوجهایی که در جستجوی درمان ناباروری هستند علت ناباروری محسوب میگردند ودر ۵۰ درصد بیماران نابارور تشخیص داده میشوند.

تصویر برداری تشخیصی برای کشف اختلالات رحمی
ان دسته از اختلالات رحمی که دخالت انها در ناباروری مطرح شده است به شرح زیر هستند:
پولیپها اندومتر-فیبروییدهای زیر مخاطی-چسبندگیهای داخت رحمی-ناهنجاریهای مولرین-تماس قبلی با دی اتیل استیل بسترول((DES و احتمالا نقص مرحله ی لوتیال.
چنین به نظر میرسد که سونو هیستروگرافی در کشف ناهنجاریهای رحمی برتر از HSG است و ۹۰ درصد ناهنجاریها را در بیماران نابارور بدرستی شناسایی میکند.
ثابت شده است که هیستروسکوپی در مطب حساسیت (100درصد) و ویژگی (95 درصد) بیشتری در بررسی حفره اندومتردارد.

ناباروری غیر قابل توجیه
اگر در بررسی پایه زوج پارامترهای طبیعی مایع منی شواهد تخمک گذاری و باز بودن لوله های فالوپ اشکارشوند و هیچ گونه علت اشکار دیگری برای ناباروری یافت نشود تشخیص ناباروری غیر قابل توجیه مطرح میشود.این تشخیص مسوول ۳۰ درصد موارد ناباروری است.

نقش لاپاراسکوپی تشخیصی
یکی از موضوعات مورداختلاف نظر در ارتباط با درمان ناباروری غیر قابل توجیه :نقش بالقوه لاپاراسکوپی در ارزیابی نشانه های ناباروری در زنان این وضعیت است.
اختلالاتی که قبلا مورد شک نبوده اند و ممکن است درهنگام لاپاراسکوپی کشف شوند شامل میومهای رحمی چسبندگیهای دور لوله ای واندومتریوزهستند.این اختلالات میتوانند از طریق بر هم زدن ارتباطات طبیعی لوله ای-تخمدانی منجر به ناباروری شوند.

برای چه کسانی روش درمانی(لقاح خارج رحمی)یا IVF انتخاب می شود؟
۱. مشکلات لوله های رحمی : در خانم هایی که لوله های رحمی بسته باشد چسبندگی لوله ها یا اعضای لگنی، برداشتن لوله به دنبال حاملگی خارج رحمی و یا بستن انتخابی لوله های رحمی.
2. آندومتریوز : در صورت عدم پاسخ به درمان جراحی و دارویی شانس حاملگی در خانمهای مبتلا به آندومتریوز با روش IVF بیشتر است.
۳. علل مردانه : کاهش در تعداد یا اخلال در حرکت اسپرم و یا وجود آنتی بادی ضد اسپرم.
4. نازائی با علل ناشناخته : در 10 % موارد نازائی علیرغم ارزیابی کامل، علت مشخصی برای نازایی پیدا نمی شود و بعد از انجام چند نوبت IUI ناموفق روش IVF انتخاب می شود.
۵. نازایی با علل ایمنولوژیک : در صورتیکه آنتی بادی ضد اسپرم و یا آزمایش بعد از نزدیکی مختل باشد نازایی ایمنولوژیک محسوب می شود و بعد از انجام چند نوبت IUI ناموفق IVF انتخاب می شود.