اوتیسم نوعی عقب‌ماندگی است؟ (۲)

روزنامه شرق : در ادامه مطلب پیش در خصوص اوتیسم مطالب زیر را دنبال می کنیم:

پاره‌ای از واقعیت‌ها و افسانه‌های رایج پیرامون اُتیسم
آیا اُتیسم نادر است؟
١ اولین واقعیتی که لازم است به آن اشاره کنیم این است که اُتیسم، به‌هیچ‌وجه نادر نیست. سابق بر این و چندین‌دهه قبل تصور می‌شد که اختلالی نادر باشد و مثلا در دهه٧٠ میلادی و در کتاب‌های مرجع عنوان می‌شد که میزان شیوع آن چهارنفر در هر ١٠هزارنفر است؛ اما امروز می‌دانیم که میزان شیوع اُتیسم به‌طور متوسط معادل یک‌درصد از جمعیت است و براساس آخرین آمار به‌دست‌آمده توسط سازمان پیشگیری و کنترل بیماری‌های آمریکا، درحال‌حاضر در ایالات‌متحده شیوع آن به میزان یک کودک در هر ٦٨کودک رسیده و این آمار تنها نسبت به دوسال قبل ٣٠درصد افزایش یافته است.

بروز اُتیسم در جنس مذکر به‌مراتب بیشتر از جنس مونث بوده، به‌طوری‌که نسبت پسرها به دخترها در اُتیسم، چهار به یک و در آسپرگر ٩ به یک است، بااین‌حال بر اساس همین بررسی اخیر در آمریکا، مشخص شده که نسبت بروز اُتیسم در پسرها و دخترها برخلاف گذشته پنج به یک شده است! این تفاوت بروز اُتیسم در دو جنس، یکی از سوالات مهمى است که دانشمندان همچنان درصدد یافتن پاسخی برای آن هستند؛

اینکه جنسیت چه نقشی را در بروز اُتیسم ایفا می‌کند و چرا آن را در مردان به‌مراتب بیشتر از زنان می‌بینیم. تقریبا شکی وجود ندارد که آگاهی بیشتر خانواده‌ها و متخصصان، امکان تشخیص بهتر و همین‌طور گسترده‌ترشدن معیارهای تشخیصی، مهم‌ترین دلایل توجیه افزایش شیوع اُتیسم هستند و چه‌بسا در گذشته نیز فراوانی آن به همین میزان بوده اما امکان تشخیص موارد کمتری وجود داشت.

با این وجود، بحث بر سر اینکه افزایش شیوع اُتیسم صرفا نه به‌ دلیل عوامل ذکرشده که به‌دلایلی ناشناخته، مساله‌ای «واقعی» است و تعداد بیشتری نسبت به گذشته به آن دچار می‌شوند کماکان ادامه دارد، به‌خصوص که طبق آخرین آمارها در آمریکا و در سال ٢٠١٢، این میزان معادل یک کودک در هر ٨٨ کودک بوده و تنها در ظرف دوسال، اکنون به یک کودک در هر٦٨ کودک رسیده است، در حالی‌که شیوه‌ها و ابزارهای تشخیصی تغییری نکرده است.

اُتیسم، به‌هیچ‌وجه نادر نیست. چندین‌دهه قبل تصور می‌شد که اختلالی نادر باشد اما امروز می‌دانیم که میزان شیوع اُتیسم به‌طور متوسط معادل یک‌درصد از جمعیت است و براساس آخرین آمار به‌دست‌آمده درحال‌حاضر در ایالات‌متحده شیوع آن به میزان یک کودک در هر ٦٨کودک رسیده و این آمار تنها نسبت به دوسال قبل ٣٠درصد افزایش یافته است.

آیا اُتیسم همان عقب‌ماندگی ذهنی است؟
دومین واقعیت این است که برخلاف گذشته، امروزه دیگر تشخیص اُتیسم در یک فرد لزوما به معنای تایید عقب‌ماندگی ذهنی یا داشتن مشکلات یادگیری نیست.

این در حالی است که در گذشته اعتقاد بر این بود بیش از ٧٥درصد کودکان دچار اُتیسم، بهره هوشی پایین‌تر از حد معمول دارند، اما امروز به نظر می‌رسد به شکلی تعجب‌برانگیز این آمار به صورت عکس در حال تغییر است. طبق آمارهای سال ٢٠١٤ در آمریکا حدود ٦٢درصد از کودکان دچار اُتیسم از بهره هوشی عادی یا بالاتر از حد معمول برخوردارند.

بااین‌حال در بسیارى کشورهای دیگر، آمار دقیقی در این زمینه وجود ندارد و کماکان به تحقیقات بیشتری نیاز است تا ارتباط بین اُتیسم و عملکردهای شناختی (ضریب هوشی یا آی‌کیو) آنها را در جمعیت‌های مختلف بررسی کرده و مشخص کند.

در هر‌حال اگرچه در برخی موارد ممکن است شاهد وجود عقب‌ماندگی ذهنی همراه با اُتیسم باشیم، اما این موضوع که اُتیسم الزاما (و در همه افراد دچار آن)، به معنای عقب‌ماندگی ذهنی است، افسانه‌ای بیش نیست و بر حسب آنچه امروز می‌دانیم، در بسیاری از موارد ممکن است به معنای برخورداری از هوشی طبیعی یا حتی بسیار بالاتر از حالت عادی نیز باشد.

تفاوت بنیادین: آنچه اُتیسم را از اختلالات دیگر متمایز می‌کند
واقعیت سوم این است که بدانیم اُتیسم یک تفاوت مهم و اساسی با دیگر انواع اختلالات دارد، آن هم اینکه برخلاف اختلالات دیگر، اُتیسم تنها و تنها شامل یک مجموعه خاص از مشکلات یا احیانا ناتوانی‌ها نیست، بلکه در عین‌حال و همزمان، مجموعه‌اى خاص از «توانمندی‌ها» را هم شامل می‌شود.

به بیان ساده‌تر هرجا صحبت از یک اختلال می‌شود، توجه ما فورا به سمت اشکالات و ناتوانی‌های مربوط به آن جلب می‌شود، ولی در مورد اُتیسم اینگونه نیست و تصویری که می‌توان و باید از آن در ذهن داشت، «ترکیبی از مشکلات و توانمندی‌های خاص» است و نه صرفا و تنها مجموعه‌ای از ناتوانی‌های خاص. این پیامی بسیار مهم را برای خانواده‌ها و متخصصان مربوطه به همراه دارد، اینکه «نمی‌توانیم و نباید» نگاهمان به این کودکان را تنها معطوف به ضعف‌ها و مشکلاتشان کنیم و لازم است همزمان وجود برخی استعدادها و توانمندی‌های خاص را در آنها باور داشته باشیم و درصدد شناسایی و بهره‌برداری از آنها (و چه‌بسا کمک‌گرفتن از آنها برای غلبه بر برخى از مشکلاتشان و جبران آنها) باشیم. این چیزی است که امروزه و در مبحث آموزش و درمان به‌شدت مورد تاکید واقع می‌شود.

ماهیت اُتیسم
واقعیت دیگر، ماهیت عصبی (نورولوژیک) اُتیسم است و منظور از آن این است که مجموع خصوصیاتی که در اُتیسم می‌بینیم، درنتیجه برخى تفاوت‌ها در ساختار و نیز عملکرد مغز آنها (که خود ناشی از روند و مسیر غیرمعمول رشد مغز آنهاست)، به‌وجود می‌آید. سال گذشته تحقیقی در دانشگاه کالیفرنیا-سن‌دیگو انجام شد که بر اساس آن به نظر می‌رسد برخی از تغییرات و تفاوت‌های موجود در قشر مغز کودکان دچار اُتیسم، مدت‌ها قبل از تولدشان و در دوران جنینی آنها آغاز شده و به‌وجود می‌آید.

برای روشن‌ترشدن ماهیت عصبی اُتیسم و درک بهتر تفاوت‌های مغز این کودکان با دیگران، مختصرا به چندمورد می‌توان اشاره کرد: اندازه سر این کودکان به‌طور متوسط از اندازه سر کودکان عادی بزرگ‌تر است، مغز آنها وزن بیشتری نسبت به افراد دیگر دارد و تراکم سلول‌های عصبی در بخش‌هایی از مغزشان به‌مراتب بیشتر از حالت معمول آن است.

همین‌طور بخشی از مغز به‌نام آمیگدال (که در عمق مغز جای داشته و نقش مهمی در انجام پردازش‌های مربوط به ارتباطات اجتماعی و درک احساسات و تجارب عاطفی انسان و... دارد)، اندازه‌ای غیرمعمول دارد و اندازه این بخش مهم از مغز در این افراد مانند سایرین نیست و رشد معمول خود را ندارد. به‌جز این و بر اساس یافته‌های فراوان، مشخص شده عملکرد برخی دیگر از مناطق مغز آنان نیز در قیاس با افراد عادی، متفاوت (و نه مختل) است، مثلا به‌تازگی بر اساس نتایج یک تحقیق در دانشگاه تورنتو مشخص شده فعالیت بخشی از مغز (قشر پیش‌پیشانی) که در تنظیم هیجانات و احساسات ما نقش عمده‌ای را ایفا می‌کنند، در این افراد به شکلی دیگر است و این خود در مواجهه با موقعیت‌های اجتماعی یا ارتباط با دیگران بسیار تاثیرگذار است و در بروز کج‌خلقی و تندخویی‌های گاه و بیگاه یا برخی رفتارهای خودآزارانه آنها نقش مهمی دارد و در صورت یافتن راه‌هایی جهت بهبود عملکرد این منطقه از مغز، می‌توان تفاوتی مهم را در کیفیات زندگی آنها و اطرافیان‌شان به‌وجود آورد.

متاسفانه دهه‌های پیش، بسیاری بر این باور بودند که بروز این اختلالات در کودکان، از عدم مراقبت و تربیت درست والدینشان ناشی می‌شود، مثلا در دهه ٥٠میلادی باور عمومی در آمریکا این بود که کودکان دچار اُتیسم در خانواده‌ای با پدر و مادری بسیار موفق یا تحصیلکرده به‌دنیا می‌آیند و از این جهت آنها زمان بیشتری را صرف امور شخصی خود می‌کنند تا توجه به کودکشان، یا بعدها نظریه‌اى تحت عنوان مادران یخچالی مطرح شد که عنوان می‌کرد دلیل بروز اُتیسم در کودکان داشتن مادرانی است که از نظر عاطفی سرد و بی‌روحند و مهر و توجه لازم به کودکشان را ندارند و... داستان‌هایی که امروزه بر اساس شواهد بسیار می‌دانیم، فرسنگ‌ها دور از واقعیت و تنها افسانه‌هایی بی‌اساس و یکسره نادرست مربوط به دوران ناآگاهی گذشته است و بروز اُتیسم ربطی به نحوه مراقبت و تربیت والدین ندارد و اساسا به‌واسطه تغییراتی (خارج از کنترل والدین) در مغز فرزندانشان و تفاوت‌هایی که در ساختار و عملکرد آن به‌وجود می‌آید، رخ می‌دهد و هیچ پدر و مادری به هیچ‌وجه مسبب و مقصر بروز این مساله برای فرزندشان نبوده و نیستند.

مظنونین اصلی در اُتیسم: ژن‌ها یا محیط؟
٥ واقعیت پنجم مربوط به علت‌شناسى آن است، اینکه اُتیسم در نتیجه تعامل پیچیده مجموعه‌اى از عوامل مختلف محیطى و وراثتى (هردو باهم و نه صرفا یکی از آنها) به‌وجود مى‌آید. تحقیقات نشان داده در دوقلوهای همسان در صورتی‌که یکی از آنها دچار اُتیسم باشد، شانس آنکه دیگری نیز دچارش باشد، بسیار بالا (٦٠درصد) است، ولی در دوقلوهای ناهمسان این احتمال بسیار کمتر (پنج‌درصد) است.

این تفاوت چشمگیر به‌خوبی نشان می‌دهد ژنتیک در بروز اُتیسم نقشی اساسی دارد چرا که در دوقلوهای همسان هر دوکودک ژن‌های یکسان و مشترکی را دارند. با وجود این نکته قابل توجه دیگر این است که حتی در بین دوقلوهای همسان که یکی از آنها دچار اُتیسم است نیز با درصد قابل‌ملاحظه‌ای ممکن است کودک دیگر دچار آن نبوده و عادی باشد و این به‌خوبی نشان‌دهنده این است که برخی عوامل محیطی نیز در بروز اُتیسم نقشی مهم و اساسی را ایفا می‌کنند. همین‌طور اخیرا و بر اساس نتیجه حاصل از تحقیق مشترک انستیتو روانپزشکی لندن و کارولینسکای سوئد که روی ١٤هزار و ٥٠٠کودک سوئدی انجام شد، مشخص شد در خانواده‌هایی که اولین فرزندشان مبتلا به اُتیسم باشد، احتمال اینکه فرزند دوم آن خانواده نیز دچار اُتیسم باشد، ١٠برابر (دقیقا ٣/١٠برابر) بیشتر از حالت معمول است که این به‌روشنی موید وراثتی‌بودن اُتیسم در خانواده است.

اگرچه هیچ شک و تردیدی درباره جنبه وراثتى (ژنتیکى) اُتیسم وجود ندارد، اما با این همه لازم است بدانیم این وراثتی‌بودن دقیقا به چه معناست؟! آیا به این معناست که یک ژن خاص از پدر یا مادر یا هردو آنها مقصر اصلی داستان است؟! آیا به این معناست که مى‌توان یک یا هر دو والدین را به‌خاطر این مساله مورد شماتت قرار داد؟ یافته‌های فراوان در این زمینه نشان می‌دهد تنها «یک ژن خاص» نمی‌تواند مسوول بروز اُتیسم باشد، بلکه «مجموعه‌ای متنوع از ژن‌ها» در کروموزوم‌های مختلف دست‌اندرکار بروز آن هستند.

این ژن‌ها تحت‌تاثیر عوامل مختلف (و نه‌چندان شناخته‌شده محیطی) به طریقی رشد، ساختار و به‌ویژه عملکرد مغز را از جنبه‌های مختلف تحت‌تاثیر قرار می‌دهند به‌نوعی که در نهایت ما شاهد بروز مجموعه‌ای از نشانه‌ها و رفتارهای اتیستیک در فرد هستیم، با این حال، تحقیقات بسیاری لازم و در جریان است تا بتوانیم به دقت و درستی ژن‌های درگیر در این مساله را شناسایی و نقش آنها را در بروز اُتیسم تعیین کرده و عوامل محیطی موثر بر فعالیت یا خاموشی آنها را مشخص کنیم.

در جست‌وجوی چرایی مشکلات اُتیسم
٦ واقعیت دیگر به ماهیت اساسی و دلایل بنیادین مشکلات و ناتوانی‌های این کودکان برمی‌گردد. در این زمینه نظریات مختلفی از جانب محققانی برجسته نظیر «اوتا فریتس»، «سایمون بارون-کوهن»، «هنری مارکرام» و... مطرح و طی سال‌های اخیر بیشتر از دیگران مورد قبول و توجه همگان واقع شده است. نقطه مشترک بسیاری از این نظریات برای توضیح مشکلات و ناتوانی‌ها و همین‌طور برخی توانمندی‌های افراد دچار اُتیسم و چرایی آنها، به‌طور کلی و به‌صورتی اساسی حول مفهومی می‌گردد که آن را «همدلی» می‌نامیم.

همان‌طور که پیش‌تر گفته شد، مشکل اصلی در اُتیسم برقراری ارتباطات کلامی و غیرکلامی و تعاملات اجتماعی و کیفیات و کمیات مرتبط با آن است و بر اساس مطالعات متعدد، مشخص شده خود اینها اساسا ریشه در مشکلی پایه‌ای‌تر دارند که همان همدلی است. اما این واژه همدلی که شاید بسیار هم شنیده باشید، یک تعریف علمی ساده و مشخص دارد: توانایی شناسایی و درک حالات، احساسات، عواطف، افکار، باورها و مقاصد فرد دیگر (همدلی شناختی) و نیز توانایی دادن پاسخ مناسب به آن (همدلی عاطفی). این نظریات مختلف به اشکال متفاوت و حتی بعضا متناقضی (با یکدیگر) تلاش کرده‌اند تا در مسیر علت‌شناسی اُتیسم، بنیان و چرایی‌های آن و نقش همدلی در آن را از ظن خود توضیح دهند. در این قسمت تلاش می‌کنم دونظریه متفاوت که در زمره مهم‌ترین و شاخص‌ترین آنها جای دارند را به‌طور خلاصه و ساده توضیح دهم.

بروز اُتیسم در جنس مذکر به‌مراتب بیشتر از جنس مونث بوده، به‌طوری‌که نسبت پسرها به دخترها در اُتیسم، چهار به یک و در آسپرگر ٩ به یک است، بااین‌حال بر اساس همین بررسی اخیر در آمریکا، مشخص شده که نسبت بروز اُتیسم در پسرها و دخترها برخلاف گذشته پنج به یک شده است!

١- یکی از نظریاتی که اخیرا بیشتر مورد توجه گروهی از پژوهشگران قرار گرفته نظریه بیش-همدلی است که به‌طور ساده عنوان می‌کند علت اصلی بروز اُتیسم احتمالا می‌تواند نوعی افزایش بیش از اندازه همدلی در این کودکان باشد که در نتیجه نوعی افزایش ارتباطات و اتصالات عصبی در مغز آنها به‌وجود می‌آید. از این منظر کسب تجارب معمول در جریان رشد و مراحل مختلف آن (مشابه آنچه در کودکان معمولی می‌بینیم)، دچار اشکال و مختل شده و در نتیجه تحریک‌پذیری حسی بیش از حد در این کودکان، ترس‌های بیش از اندازه یا انزواطلبی و مشکلات ارتباطی و اجتماعی آنها را می‌توان توجیه کرد.

(به بیانی ساده‌تر طبق این نظریه می‌توان اینطور در نظر گرفت که این کودکان بیش از حد معمول دارای همدلی بوده و سرعت دریافت این اطلاعات از محیط اطرافشان آنقدر بالاست که قادر به پردازش و هضم مناسب آنها نبوده و درنتیجه با انبوهی از اطلاعات مواجه می‌شوند که نتیجه طبیعی‌اش فرار از آن وضعیت به‌صورت گوشه‌نشینی، تکرار حروف و کلمات و رفتارهایی خاص، عدم برقراری تماس چشمی و... است که البته اینها رشد و یادگیری مهارت‌های ارتباطی را نیز تحت‌تاثیر منفی خود قرار می‌دهد.) مانند هرنظریه دیگری گروهی از مخالفان با توجه به برخی یافته‌های اخیر این نظریه را از جهاتی چند به چالش کشیده‌اند.

به‌تازگی در مطالعه جالب‌توجهی که در دانشگاه جان‌ هاپکینز انجام و در مجله علوم اعصاب نیچر به چاپ رسید، ارتباطات عصبی مغز افراد دچار اُتیسم به‌وسیله تصویربرداری مغزی کارکردی (در حین استراحت) مورد بررسی قرار گرفت تا ارتباطات مناطق مختلف مغز و میزان هماهنگی و همزمانی آنها را در شرایط معمولی مورد بررسی قرار دهند و تفاوت این ارتباطات (و الگوهای احتمالی آن) در مغز افراد عادی و مبتلا به اُتیسم را بررسی کنند. نتیجه آنکه برای اولین‌بار مشخص شد در برخی مناطق مغز افراد دچار اُتیسم، این ارتباطات عصبی بیشتر و در برخی مناطق دیگر کمتر از حد معمول (منظور از معمول آنچه که در بخش‌های مشابه در مغز افراد عادی می‌بینیم) است و بسته به اینکه کدام قسمت از مغز را مورد بررسی قرار می‌دهیم، می‌توان مغز آنها را دارای اتصالات عصبی بیش از حد یا کمتر از حد دانست.

ادامه دارد....