بیماری دیابت در بارداری، علل و علائم

دیابت حاملگی چیست؟
دیابت حاملگی نوعی دیابت است که زنان حامله به آن مبتلا می شوند. بین 2 تا 7 درصد زنان حامله دچار این نوع دیابت می شوند و به این دلیل این بیماری یکی از شایعترین عوارض حاملگی است.سیستم گوارش بیشتر غذای خورده شده را به نوعی قند به نام گلوکز می شکند. گلوکز وارد خون شده و با کمک انسولین (هورمونی که از لوزالمعده یا پانکراس ترشح می شود) سوخت لازم برای سلول های بدن را فراهم می کند.
در دیابت حاملگی هم نظیر دیابت های تیپ ۱ و ۲ (که در افراد غیر حامله بروز می کند)، گلوکز به جای رفتن به درون سلول ها و تبدیل شدن به انرژی در داخل خون باقی می ماند.


اما چرا در حاملگی چنین اتفاقی رخ می دهد؟
در طی حاملگی، هورمون ها استفاده از انسولین را برای بدن سخت می کنند و از این رو لوزالمعده باید انسولین بیشتری تولید کند.در بیشتر زنان حامله این مسئله مشکلی ایجاد نمی کند و پانکراس انسولین بیشتری ترشح می کند. ولی در صورتیکه پانکراس نتواند به اندازه لازم انسولین ترشح کند و سطح گلوکز در خون بالا رود دیابت حاملگی رخ می دهد.
بیشتر زنان مبتلا به دیابت حاملگی بعد از تولد کودک بهبود می یابند. با این حال ابتلا به این بیماری احتمال ابتلا در حاملگی های بعدی و یا در آینده را افزایش می دهد.

تأثیر دیابت بر روند حاملگی
امروزه بیشتر زنان مبتلا به دیابت حاملگی کودکان سالمی بدنیا می آورند. پزشک معالج بیمار را تحت نظر گرفته و قند خون با استفاده از رژیم درمانی و ورزش و در صورت لزوم تزریق انسولین در حد طبیعی نگه داشته می شود. اما در صورتیکه دیابت بخوبی کنترل نشود می تواند عواقبی جدی برای مادر و کودک به همراه داشته باشد.
در بیشتر زنان حامله مهمترین نگرانی این است که قند خون بالا سبب بالا رفتن قند خون جنین می شود. در نتیجه، لوزالمعده جنین باید برای سوزاندن گلوکز اضافی انسولین بیشتری ترشح کند. مجموعه این اتفاقات سبب می شود بدن جنین چربی بیشتری تولید کرده و وزن جنین بویژه در بالا تنه افزایش یابد.افزایش وزن در بالا تنه جنین منجر به وضعیتی به نام ماکروزومی می شود. کودک ماکروزوم ممکن است خیلی بزرگ باشد بطوریکه در زایمان طبیعی نتواند از کانال زایمانی خارج شود. یا سر کودک در هنگام زایمان وارد کانال شود ولی شانه هایش گیر کند. در این وضعیت که "دیستوشی شانه" خوانده می شود پزشک باید برای خارج کردن جنین از رحم از مانور های خاصی استفاده کند.
زایمان طبیعی گاهی در این وضیعت منجر به شکستگی استخوانی یا آسیب به اعصاب می شود که در هر دو حالت مشکل در ۹۹% کودکان متولد شده بدون بجای گذاشتن عوارض دائمی بهبود می یابد. (در بعضی موارد خیلی نادر کودک ممکن است بدلیل نرسیدن اکسیژن کافی در حین زایمان دچار مشکلات مغزی گردد.) مانور های انجام شده همچنین ممکن است سبب آسیب به ناحیه مهبلی مادر نیز شده و یا نیازمند یک اپیزیوتومی بزرگتر باشد.
به دلیل این خطرات، در صورتیکه پزشک به بزرگ بودن جنین مشکوک باشد ممکن است سزراین توصیه شود. خوشبختانه، در صورتیکه دیابت حاملگی کنترل شود، تنها در درصد کمی از موارد جنین بیش از حد بزرگ می شود.
به فاصله کوتاهی پس از تولد، قند خون کودک ممکن است افت کند زیرا بدن وی همچنان در حال تولید مقادیر اضافی انسولین است. به همین دلیل، بلافاصله در اتاق زایمان، قند خون کودک با استفاده از خون گرفته شده از پاشنه پایش کنترل می شود. در صورتیکه قند خون پایین باشد کودک باید در اسرع وقت چه با شیر مادر و چه با شیر خشک و یا آب قند تغذیه شود. (در موارد شدید افت قند خون ممکن است گلوکز وریدی به کودک داده شود.)
در این کودکان خطر ابتلا به یرقان نوزادی، پلی سیتمی (بالا بودن تعداد گلبول های قرمز خون)، و هیپو کلسمی (پایین بودن کلسیم خون) نیز بیشتر است. در صورتیکه دیابت حاملگی بخوبی کنترل نشود ممکن است بر عملکرد قلب جنین نیز تأثیر بگذارد. بعضی مطالعات نشان داده اند که میان دیابت حاملگی شدید و افزایش خطر مرده زایی در دو ماه آخر حاملگی رابطه وجود دارد. و در نهایت، دیابت حاملگی خطر ابتلابه پره اکلامپسی را دو برابر می کند.

تحت نظر گرفتن جنین برای جلوگیری از عوارض دیابت حاملگی
بسته به شدت بیماری و اینکه مادر مشکلات دیگری در زمینه حاملگی دارد یا خیر، پزشک معالج ممکن است جنین را با دقت بیشتری در دو یا سه ماه آخر حاملگی تحت نظر بگیرد. پزشک به مادر آموزش خواهد داد که چگونه در سه ماهه سوم حاملگی تعداد دفعات حرکت جنین را بشمارد و در صورت برخورد با کاهش تحرک جنین بلافاصله وی را مطلع سازد.
در صورتیکه قند خون کنترل نشود و یا بقدری بالا باشد که نیاز به انسولین وجود داشته باشد و یا مشکلات دیگری وجود داشته باشد، احتمال نیاز به کنترل قلب جنین (nonstress test) یا سونوگرافی دوره ای در حدود هفته 32 وجود دارد. (این نوع از سونوگرافی "بیوفیزیکال پروفایل" خوانده می شود.) در صورتیکه قند خون بدون نیاز به تزریق انسولین در حد مجاز کنترل شود و بیمار مشکل دیگری نداشته باشد ممکن است نیازی به این تست ها تا چند هفته آخر حاملگی یا زمان زایمان وجود نداشته باشد.
پزشک معالج همچنین ممکن است حوالی هفته های ۲۹ تا ۳۳ یک سونوگرافی به منظور اندازه گیری جنین و تخمین وزن او درخواست کند. در این زمان، اگر جنین بیش از حد بزرگ باشد ممکن است انسولین تجویز شود. در صورتیکه پزشک به بزرگ بودن جنین مشکوک باشد ممکن است سونوگرافی دیگری در نزدیکی زمان زایمان انجام دهد، هرچند سونوگرافی در اواخر حاملگی چندان در تخمین اندازه جنین دقیق نیست. بسته به شرایط، ممکن است زایمان قبل از موعد مقرر القاء شود یا سزارین انجام گردد.
توجه: اگر دیابت حاملگی در نیمه اول دوران حاملگی تشخیص داده شود احتمال اینکه بیمار از قبل از حاملگی دچار دیابت بوده ولی تشخیص داده نشده است بیشتر است. در این موارد، پزشک ممکن است یک اکوکاردیوگرافی از قلب جنین درخواست کند زیرا خطر نواقص زایمانی بویژه ناهنجاری های قلبی در مواردی که قند خون در طی 8 هفته اول حاملگی بالا باشد (زمانی که بدن جنین در حال شکل گرفتن است) بیشتر است.

تشخیص دیابت حاملگی
مادر ممکن است متوجه شود که نسبت به شرایط معمول بیشتر تشنه، گرسنه و خسته می شود و یا دچار تکرر ادرار شده است ولی اینها همگی علائم شایعی در زمان حاملگی هستند و طبیعی تلقی می شوند. واقعیت این است که دیابت حاملگی اغلب بدون علامت است. به همین دلیل است که تقریباً در تمام زنان حامله بین هفته های ۲۴ و ۲۸ قند خون اندازه گیری می شود.
با این حال، در صورتیکه خطر ابتلا به دیابت در مادر بیشتر باشد و یا علائمی از آن را داشته باشد (نظیر وجود قند در ادرار ) اندازه گیری قند خون در اولین ویزیت زمان حاملگی و بعد از آن در صورتیکه نتیجه آزمایش اول منفی باشد بین هفته های 24 و 28 انجام می شود. مثبت بودن آزمایش قند خون دلیل بر ابتلا به دیابت حاملگی نیست ولی بیمار باید برای تشخیص قطعی مجدداً مورد آزمایش قرار گیرد.

چه عواملی خطر ابتلا به دیابت حاملگی را افزایش می دهند؟
طبق نظر انجمن دیابت آمریکا عوامل زیر خطر ابتلا به دیابت حاملگی را افزایش داده و قند خون در این موارد باید زودتر اندازه گیری شود:
چاقی (اندکس توده بدن - body mass index بالای 30)
سابقه ابتلا به دیابت حاملگی در حاملگی های قبلی
سابقه خانوادگی دیابت
بعضی پزشکان عوامل زیر را نیز به لیست بالا اضافه می کنند:
وجود قند در ادرار (آزمایش ادرار در تمامی ویزیت های زمان حاملگی انجام می شود)
سابقه بدنیا آوردن نوزاد بزرگ (بعضی ۴ کیلوگرم و بعضی ۴ کیلو و ۴۰۰ گرم را مرز در نظر می گیرند)
مرده زایی بدون دلیل
سابقه بدنیا آوردن کودک دچار نواقص زایمانی
بالا بودن فشار خون
توجه داشته باشید که بسیاری از زنانی که به دیابت حاملگی مبتلا می شوند هیچیک از این فاکتور ها را ندارند. به همین دلیل است که بیشتر پزشکان اندازه گیری قند خود را برای تمام بیمارنشان در هفته های ۲۴ تا ۲۸ بصورت روتین درخواست می کنند. از سوی دیگر، در درصد کمی از زنان حامله ممکن است احتمال ابتلا بقدری کم باشد که اصلاً نیازی به آزمایش نداشته باشند. خصوصیات این زنان عبارتند از:
سن کمتر از 25 سال
وزن منتاسب
نبود سابقه خانوادگی دیابت
نبود سابقه بالا بودن قند خون
نبود سابقه بدنیا آوردن کودک بزرگ یا هر گونه عوارض دیگری که معمولاً همراه دیابت حاملگی دیده می شود.

درمان دیابت حاملگی
درمان دیابت حاملگی به شدت بیماری بستگی دارد. بیمار باید قند خود را با استفاده از دستگاه های خانگی کنترل قند خون و یا نوار های حساس به قند خون کنترل کند. رژیم غذایی برنامه ریزی شده می تواند کمک کننده باشد.
در رژیم غذایی، باید تعادل صحیحی میان پروتئین، چربی و کربوهیدرات وجود داشته باشد. همچنین ویتامین های لازم، مواد معدنی و کالری لازم باید تأمین شود. از مصرف مواد شیرین باید پرهیز کرد و یا مصرف آنها را به حداقل رساند. همچنین پرهیز از حذف وعده های غذایی، بویژه صبحانه، بر ثابت نگه داشتن قند خون مؤثر است.
رعایت رژیم غذایی ممکن است در ابتدا کمی نگران کننده باشد ولی اگر به آن عادت کنید دیگر چندان سخت نیست. همچنین مادر نباید خود را تحت رژیم غذایی خاص یا محدود کننده بداند. اصول حاکم بر رژیم غذایی دیابتی برای همه افراد مفید است بنابراین اگر دیگر اعضاء خانواده هم این رژیم غذایی را رعایت کنند فرصتی فراهم شده است تا همه از یک تغذیه سالم تر بهره مند شوند.
مطالعات نشان می دهند که ورزش سبک هم به بهبود توانایی بدن در سوزاندن گلوکز کمک کرده و سبب کاهش قند خون می شود. 30 دقیقه فعالیت هوازی در روز، نظیر پیاده روی یا شنا، برای بسیاری از زنان مبتلا به دیابت حاملگی سودمند است. ورزش شدید برای همه توصیه نمی شود، بنابر این برای آگاهی از میزان فعالیت ورزشی مناسب و مفید بهتر است با پزشک مشورت شود.
در صورتیکه قند خون با رژیم غذایی و ورزش کنترل نشود پزشک ممکن است انسولین تزریقی نیز تجویز کند. حدود ۱۵ درصد زنان مبتلا به دیابت حاملگی به انسولین نیاز پیدا می کنند. اخیراً بعضی پزشکان به جای انسولین، داروهای خوراکی نظیر قرص های گلیبنکلامید یا متفورمین تجویز می کنند ولی هنوز در مورد مؤثر بودن این داروها تردیدهایی وجود دارد.

آیا دیابت بعد از زایمان هم باقی می ماند؟
احتمالاً نه. فقط درصد کمی از زنان مبتلا به دیابت حاملگی بعد از زایمان دیابتیک باقی می مانند و به عقیده محققین بیشتر این زنان قبل از حاملگی دچار دیابت تشخیص داده نشده بوده اند. برای اطمینان، باید حدود 6 تا 12 هفته پس از زایمان قند خون اندازه گیری شود. این آزمایش باید ناشتا انجام شود (مثل بسیاری از آزمایشات خون بیمار باید حداقل 12 تا 14 ساعت چیزی نخورد. به عبارت دیگر شام زود صرف شود و صبحانه هم خورده نشود).

آیا ابتلا به دیابت حاملگی خطر ابتلا به دیابت را در آینده افزایش می دهد؟
بله. حدود دو سوم زنان مبتلا به دیابت حاملگی در حاملگی های بعدی نیز به این عارضه مبتلا می شوند. تعداد کمی از مطالعات نشان داده اند که حدود ۵۰% زنانی که به دیابت حاملگی مبتلا می شوند طی ۵ سال اول بعد از زایمان دچار دیابت تیپ ۲ می شوند. وجود شرایط زیر خطر ابتلا را افزایش می دهد:

چاقی
قند خون بسیار بالا در دوران حاملگی (بویژه اگر بیمار به انسولین نیاز پیدا کرده باشد)
تشخیص دیابت در اوایل حاملگی
مقادیر مرزی قند خون در آزمایشات بعد از زایمان (قند بالا ولی نه به اندازه ای که تشخیص دیابت داده شود)
پزشک معالج به بیمار توصیه خواهد کرد که چند وقت یک بار باید آزمایش قند خون بدهد. این زمان در صورتیکه آزمایشات بعد از زایمان طبیعی باشند معمولاً هر یک تا سه سال است. پایین نگه داشتن وزن، رژیم غذایی سالم، و ورزش می توانند بسیار کمک کننده باشند.
همچنین ممکن است لازم باشد بیمار از مصرف قرص های ضد بارداری که فقط پروژستین دارند خودداری کند.در زنانی که به تازگی دیابت حاملگی داشته اند، خطر ابتلا به دیابت حاملگی تیپ 2 افزایش می یابد.
در کودک نیز احتمال چاقی در سنین کودکی یا بزرگسالی و نیز ابتلا به دیابت افزایش می یابد. کمک به کودک برای داشتن یک تغذیه خوب، نگه داشتن وزن در حد مناسب، و تحرک فیزیکی کافی بسیار مهم است. در صورت ابتلا به دیابت حاملگی این مسئله را حتماً به متخصص کودکانی که کودک خود را پیش او می برید اطلاع دهید.