استئوپروز در زنان یائسه، پیشگیری و درمان

زولدرونیک اسید (Zoledronic acid)

قبل از تزریق بیمار باید دهیدره نباشد، بویژه افرادی که دیورتیک استفاده می‌کنند. سطح سرمی کلسیم و کراتی‌نین قبل از هر تزریق اندازه‌گیری شده باشد.

اشکال موجود در بازار: دوز آن ۵ میلی‌گرم سالیانه به‌صورت انفیوژن وریدی طی حداقل ۱۵ دقیقه است.

عوارض جانبی: در 30 درصد افراد در اولین تزریق واکنش‌های فاز حاد (تب و درد عضلانی برای چند روز) ممکن است ایجاد شود که در تزریق‌های بعدی به کمتر از دو درصد می‌رسد. تجویز استامینوفن می‌تواند برای این عارضه موثر باشد.

موارد منع مصرف: حساسیت به دارو و هیپوکلسمی.

طول مدت درمان: کارآیی درمانی آن در مدت سه سال نشان داده شده است. مطالعات مصرف دارو برای شش سال هنوز منتشر نشده است.

کلسی‌تونین (Calcitonin)
کلسی‌تونین خط آخر درمان استئوپروز است.

دوز معمول: اسپری داخل بینی کلسی‌تونین در هر پاف معادل 200 واحد دارو را به بدن می‌رساند. دوز پیشنهادی، یک پاف روزانه است. کلسی‌تونین با دوزاژ فوق می‌تواند در کاهش بروز شکستگی‌های جدید مهره موثر باشد. اطلاعات در مورد اثرات درمانی برای پنج سال مصرف وجود دارد.

عوارض جانبی: احساس ناراحتی در بینی بصورت رینیت، تحریک مخاط بینی، و خونریزی گاهگاهی.

موارد منع مصرف: حساسیت به دارو مهم‌ترین منع مصرف به‌شمار می‌رود.

فلوراید (fluoride)
در حال حاضر تاثیر فلوراید سدیم، که یک محرک قوی برای افزایش تراکم استخوان‌های محوری است در جلوگیری از شکستگی‌های مهره‌ای یا غیرمهره‌ای در زنان یائسه مبتلا به استئوپروز نشان داده نشده و در درمان استئوپروز توصیه نمی‌شود.

ایپریفلاوون (Ipriflavon)
ایپریفلاوون یک فلاوینوئید متعلق به دسته فیتواستروژن‌هاست که به مقدار زیاد در سویا یافت می‌شود. در عین حال اثری در پیشگیری از شکستگی‌های استئوپروتیک در زنان یائسه ندارد. استفاده از ایپریفلاوون در مردان و خانم‌های پیش از یائسگی توصیه نمی‌شود.

ایپریفلاوون به عنوان تنها درمان برای کاهش خطر شکستگی در بیماران استئوپروتیک توصیه نمی‌شود.

دوز معمول: ایپریفلاوون با دوز 200 میلی‌گرم، سه بار در روز در حفظ تراکم استخوان در ستون فقرات خانم‌های یائسه موثر بوده است.

تری‌پاراتاید ([PTH 1-34] Teriparatide)
تجویز متناوب تری‌پاراتاید (هورمون پاراتیروئید انسانی نوترکیب)، ساخت استخوان را بیش از جذب آن تحریک می‌کند و به منظور درمان استئوپروز پس از یائسگی و استئوپروز مردان که در معرض خطر شکستگی هستند یا درمان‌های قبلی استئوپروز را تحمل نکرده‌اند، به‌کار می‌رود.

درمان با تری‌پاراتاید در بیمارانی که ریسک بسیار بالایی برای شکستگی داشته یا به درمان با بیس‌فوسفونات‌ها پاسخ نداده‌اند توصیه می‌شود.

دوز معمول: میزان مصرف، روزانه ۲۰ میکروگرم است که به‌صورت زیر جلدی تجویز می‌شود.

عوارض جانبی: عوارض جانبی خفیف و گذرا هستند و شامل تهوع، افت فشارخون وضعیتی (معمولا در شروع مصرف رخ می‌دهد و نیاز به قطع دارو نیست) می‌شوند. هیپرکلسمی گذرا و بدون علامت نیز مشاهده می‌شود.

موارد منع مصرف: مبتلایان به بیماری پاژه، بیمارانی که اپی‌فیزهای باز دارند، بیمارانی که سابقه پرتودرمانی در اسکلت دارند، بیمارانی که افزایش غیرقابل توجیه آلکالن فسفاتاز با منشا استخوان دارند.

طول مدت درمان: تاثیر و ایمنی تری‌پاراتاید برای دو سال مورد بررسی قرار گرفته و در مورد مصرف طولانی‌تر از آن مطالعات ناکافی است.سپید

درمان جایگزینی هورمون (Hormone ReplacemenTherapy
در حال حاضر، درمان جایگزینی هورمون یا HRT به‌عنوان درمان برای استئوپروز مطرح نیست. با این حال هنگامی که صرفا با هدف پیشگیری از استئوپروز دوران یائسگی به‌کار رود، لازم است خطرات استفاده از آن، در برابر منافع آن، مورد ارزیابی قرار گیرد. درمان HRT در زنان یائسه مبتلا به استئوپروز، می‌تواند شکستگی‌های مهره‌ای و غیرمهره‌ای (هیپ) را کاهش دهد.

مصرف HRT به مدت بیشتر از 5 سال، خطر سرطان مهاجم پستان، خطر بیماری‌های ایسکمیک قلبی و خطر سکته مغزی را افزایش می‌دهد. تجویز استروژن بدون پروژسترون، میزان خونریزی نامنظم رحمی و خطر سرطان رحم را نیز افزایش می‌دهد. هم چنین خطر ترومبوآمبولی وریدی نیز وجود دارد.

در مردان هیپوگنادی که تحت درمان با آندروژن بوده و خطر بالایی برای شکستگی دارند، تجویز دارویی با اثر ضدشکستگی اثبات شده (مثل بیس‌فوسفونات‌ها یا تری‌پاراتاید) توصیه می‌شود.

درمان با تستوسترون در کنار درمان‌های افزایش تراکم استخوان در مردانی که خطر متوسط به بالایی برای شکستگی داشته و تستوسترون سرم در بیش از یک نوبت کمتر از 200 نانوگرم در دسی‌لیتر داشته‌اند، توصیه می‌شود.

رالوکسیفن (Raloxifen)
رالوکسیفن، داروی خط دوم یا سوم در درمان استئوپروز است.

رالوکسیفن یک تنظیم کننده انتخابی گیرنده استروژن است و روی استخوان و تولید لیپوپروتئین‌ها اثرات آگونیستی دارد، اما بر بافت پستان اثرات آنتاگونیستی دارد و بر مخاط رحم بی‌تاثیر است.

اشکال موجود در بازار: این دارو به صورت قرص‌های ۶۰ میلی‌گرمی موجود است. دوزاژ آن برای پیشگیری از کاهش تراکم استخوان در زنانی که به تازگی یائسه شده‌اند و برای درمان استئوپروز، روزانه ۶۰ میلی‌گرم است.

عوارض جانبی: رالوکسیفن، در مقایسه با پلاسبو، همانند استروژن خطر ترومبوآمبولی وریدی را تا سه برابر افزایش می‌دهد. سایر عوارض عبارتند از گُرگرفتگی، کرامپ‌های ساق پا و ادم محیطی.

موارد منع مصرف: زنان در سنین باروری، سابقه ترومبوآمبولی وریدی و حساسیت به دارو.

طول مدت درمان: کارآیی دارو تا چهار سال مشخص شده است.

دنوزوماب (Denosumab)
FDA این دارو را برای درمان استئوپروز خانم‌های یائسه‌ای که خطر بالایی برای شکستگی دارند، تایید کرده است. این افراد شامل کسانی هستند که سابقه شکستگی استئوپروتیک داشته یا واجد چندین فاکتور خطر برای شکستگی بوده یا درمان‌های رایج را تحمل نکرده یا این که درمان‌ها موثر نبوده است.

با در نظر گرفتن هزینه درمان، از دنوزوماب می‌توان به عنوان داروی خط اول درمان استئوپروز استفاده کرد.

آنتی‌بادی مونوکلونال انسانی برضد RANKL بوده، تمایز سلول‌های پیش‌ساز را به استئوکلاست بالغ، همچنین عملکرد و طول عمر استئوکلاست‌های فعال را کاهش می‌دهد. در مطالعات انجام شده، دنوزوماب خطر شکستگی‌های هیپ، مهره‌ای و غیرمهره‌ای را کاهش داده است.

دوز معمول: دوز آن 60 میلی‌گرم بصورت تزریق زیرجلدی هر شش ماه است.

عوارض جانبی: هیپوکلسمی باید قبل از درمان اصلاح شود. عوارض جلدی مثل راش، درماتیت و اگزما ممکن است دیده شود، که با قطع دارو بر طرف می‌شود. عفونت شدید مشتمل بر سلولیت محل تزریق، ممکن است بروز کند و بیمار باید از این نظر پیگیری شود. استئونکروز فک نیز گزارش شده است.

طول مدت درمان: کارآیی و ایمنی دارو در مصرف بیشتر از شش سال مشخص نشده است.

پیگیری
با توجه به تغییرات بیشتر و سریع‌تر در دانسیته مهره‌های کمری، این ناحیه برای ارزیابی مجدد و پیگیری توصیه می‌شود. تاثیر و ایمنی روش‌های درمانی باید به‌صورت دوره‌ای تحت بازبینی قرار گیرد که شامل موارد زیر است:

-شرح حال، معاینات بالینی، ماموگرافی و پاپ‌اسمیر

- ارزیابی میزان پایبندی به درمان‌های توصیه شده نظیر مصرف کلسیم، ویتامین د، ورزش و هر نوع درمان دارویی

- ارزیابی قامت و وضعیت اسکلتی (پرتونگاری برای تشخیص دفورمیتی‌های جدید)

- تقویت برنامه درمانی و ارزیابی سطح آگاهی و اطلاعات بیمار

- ارزیابی دوره‌ای تراکم معدنی استخوان: قدر مطلق تغییرات تراکم استخوان در مهره‌های کمر در حد 8/2 درصد، معنی‌دار تلقی می‌شود. بدین‌ترتیب، افزایش تراکم استخوان بیش از آن، نشان دهنده پاسخ به درمان و کاهش تراکم استخوان بیش از آن، می‌تواند نشانگر شکست درمانی باشد. لازم به ذکر است که عدم افزایش تراکم استخوان به معنی شکست درمان نیست.

ارزیابی مجدد تراکم معدنی استخوان به صورت زیر انجام می‌شود (نمودار ۱):

- بیمارانی که BMD نرمال داشته‌اند (T-score > -1)، ارزیابی مجدد هر 5 - 3 سال انجام شود.

- بیمارانی که تحت درمان استئوپروز قرار دارند، ارزیابی هر یک تا دو سال، تا زمانی که تراکم استخوان به ثبات برسد، انجام شود. پس از آن می‌توان ارزیابی را هر دو سال انجام داد.

- بررسی تغییرات در نواحی ستون مهره‌های کمری یا لگن به عمل آید.

- در صورت امکان سنجش‌های مقایسه‌ای در یک مرکز، با یک دستگاه و توسط یک نفر انجام شود.

پیشگیری
توجه به تغذیه و ورزش دو اصل مهم در پیشگیری از استئوپروز است. اصول تغذیه در این راستا در قسمت درمان‌های غیردارویی به تفصیل آمده است.

اصول کلی ورزش در استئوپروز
تمرین درمانی و ورزش یکی از اقدامات مهم در پیشگیری و درمان استئوپروز است. وقتی بافت استخوانی به صورت مداوم تحت نیروهای فیزیولوژیک قرار گیرد در محل ضریح استخوان و زیر آن پدیده استخوان‌سازی افزایش می‌یابد.

در بیماران مبتلا به استئوپروز که کاهش قابل‌توجهی در تراکم استخوان به ویژه در ناحیه مهره‌ها و هیپ دارند ورزش‌هایی با شدت زیاد و فعالیت‌هایی که خطر سقوط را افزایش می‌دهند، ممنوع است. برای افراد مسن‌تر ورزش‌های نگهدارنده وزن مانند شنا، پیاده‌روی در آب، دوچرخه‌سواری و دوچرخه ثابت مناسب بوده و می‌توانند با افزایش قدرت عضلانی، به حفظ بهتر تعادل و در نتیجه کاهش خطر سقوط کمک کنند.

- ورزش‌های تحمل‌کننده وزن بهتر است روزانه و هر بار حداقل ۳۰ دقیقه انجام شود.

انتخاب فعالیت ورزشی متناسب با هدف درمان ومحدودیت‌های بیمار است. اگر هدف درمانی استحکام بخشیدن به استخوان‌ها و عضلات باشد و بیمار هم هیچ‌گونه محدودیتی نداشته باشد، ورزش‌های تحمل وزن با فشار زیاد و ورزش‌های مقاومتی انتخاب مناسبی هستند. اما اگر بیمار محدودیت‌هایی مانند کاهش تراکم استخوان داشته باشد، ورزش‌های تحمل وزن با فشار کم و ورزش‌های بدون تحمل وزن گزینه‌های بهتری هستند.