درمان سکته مغزی در مردان، راهنمای بالینی
بعضی از کارشناسان و متخصصان امر معتقدند راهنماهای بالینی جدید درواقع خطر بیشتری را متوجه بیمار می‌کنند.
بعضی از کارشناسان و متخصصان امر معتقدند راهنماهای بالینی جدید درواقع خطر بیشتری را متوجه بیمار می‌کنند. درواقع، آنها معتقدند آستانه درمان درنظر گرفته شده برای افراد بالای ۶۰ سال بسیار بالا است و هرگونه تاخیر در درمان، افراد را در معرض خطر بیشتر سکته‌مغزی قرار می‌دهد. برای افراد ۶۰ سال و بالاتر که مبتلا به هیپرتانسیون خون هستند، پانل در توصیه‌های سال ۲۰۱۴ خود میزان فشار خون سیستولیکی را که پزشکان باید در آن حد آستانه تجویز داروی ضدفشار خون بالا را آغاز کنند، از ۱۴۰ به ۱۵۰ رساند. اما مطالعه جدیدی که در این زمینه انجام شده، دریافت افراد با فشار خون سیستولیک ۱۴۰ تا ۱۴۹ میلی‌متر جیوه، در مقایسه با افرادی که فشار خون پائین‌تر دارند، ۷۰ درصد بیشتر در معرض خط بروز سکته‌مغزی هستند.
محقق ارشد این مطالعه از مدرسه پزشکی میلر در میامی، می‌گوید: «مطالعه ما نشان می‌دهد این گروه مرزی ممکن است با همان خطری مواجه باشند که افراد با فشار خون بیشتر از150 مواجه هستند، حداقل برای خطر سکته‌مغزی. این یک اقدام بحث‌برانگیز است و من فکر می‌کنم مطالعه ما پیشنهاد می‌کند نباید آستانه درمان را به 150 تغییر دهیم. ما باید همان عدد 140 را درنظر داشته باشیم.»
البته باید قبول کرد یافته‌های جدید که در شماره فوریه نشریه Hypertensio- منتشر شده، بعید است بحث‌های پیرامون مدیریت مناسب فشار خون را فرونشاند. به‌طور مثال، مطالعه جدید به خطر عوارض جانبی مرتبط با داروهای ضدفشار خون اشاره‌ای نکرده یا اینکه داروها چگونه می‌توانند خطر کلی سکته‌مغزی را در فرد تغییر دهند. مهم آن است که تعادلی میان خطر درمان با مزایای آن برقرار شود. البته این موضوع ساده‌ای نیست و واقعا چیزی نیست که یک مطالعه مانند این مطالعه بتواند به تمامی سوال‌ها پاسخ دهد.
براساس گزارش انستیتو ملی قلب، ریه و خون آمریکا، در حدود یک‌سوم بزرگسالان در ایالات متحده مبتلا به پرفشاری خون هستند. این انستیتو 8 کمیته مشترک ملی یا JNC8 را در سال 2008 بنا نهاد تا راهنماهای بالینی درمانی پرفشاری خون را که در سال 2003 منتشر شده بودند، روزآمد کنند. توصیه‌های نهایی این کمیته در سال 2014 منتشر شد و در آن اشاره شد که بزرگسالان 60 سال و بالاتر، اگر فشار خونشان بیشتر از 90/150 شد، تحت دارودرمانی قرار گیرند. این میزان بالاتر از توصیه راهنماهای بالینی قبلی بود که به 90/140 اشاره کرده بودند.
پس از انتشار این دستورالعمل، استدلال‌های فراوانی بلافاصله در اطراف توصیه‌های تجدید نظر شده JNC۸ برخاست. انجمن قلب آمریکا نیز نگرانی‌های خود را در مورد خطراتی که حول و حوش تاخیر در درمان پرفشاری خون به وجود می‌آید، ابراز داشت. درواقع، توصیه‌های جدید بسیار چالش‌برانگیز بودند و انجمن قلب آمریکا نیز در مخالفت خود با توصیه‌های JNC۸ بسیار یک دنده و سرسختانه عمل می‌کرد. براین اساس، مطالعه جدید انجام شد تا پاسخی داده باشند به توصیه‌های JNC۸. آنها متذکر شدند که در مورد عوارض بالقوه توصیه‌ها در مورد پیشگیری از سکته‌مغزی بسیار نگران بوده‌اند. این تیم تحقیقاتی داده‌های ۱۷۵۰ فرد ۶۰ سال و بالاتر را از یک مطالعه بررسی خطر سکته‌مغزی در یک جامعه چند قومیتی جمع‌آوری کردند. هیچ‌یک از آنها مبتلا به دیابت یا بیماری کلیوی نبودند، یعنی دو عامل خطر عمده سکته‌مغزی. در طول ۱۳ سال پیگیری، ۱۸۲ فرد مبتلا به سکته‌مغزی شدند. محققان نتیجه‌گیری کردند که داشتن فشار خون سیستولیک ۱۴۰ تا ۱۴۹، همانقدر خطر سکته‌مغزی را بیشتر می‌کند که داشتن فشار خون سیستولیک بیشتر از ۱۵۰. افزایش خطر سکته‌مغزی میان اسپانیایی‌ها و سیاه‌پوستان قابل توجه گزارش شد. این یافته‌ها از راهنماهای بالینی درمانی کنونی انجمن قلب آمریکا به شدت حمایت می‌کند. این انجمن پیشنهاد می‌کند دارودرمانی پرفشاری خون از فشار خون سیستولیک ۱۴۰ و بالاتر آغاز شود.
البته باید گفت، مطالعه جدید شواهد متقنی فراهم نیاورده که توصیه‌های JNC8 را به کلی زیرسوال ببرد و نفی کند. در مطالعه JNC8 پیشنهاد می‌شود فشار خون لب‌مرزی (سیستولیک 140 تا 149) از طریق تعدیل عوامل سبک‌زندگی مانند رژیم غذایی و ورزش درمان شود، نه دارودرمانی. از سوی دیگر، مطالعه جدید، یک مطالعه مشاهده‌ای است و فقط می‌تواند ارتباط‌های اطراف خطر سکته‌مغزی را ترسیم کند. در حالی که توصیه‌های JNC8 براساس کارآزمایی‌های بالینی بنا شده که ثابت کرده‌اند گایدلاین‌های سختگیرانه و کنترل سخت‌تر فشار خون مزایای بیشتری را نصیب بیماران نمی‌کند. اما شواهد به ما می‌گویند که زیر 150 بودن، به نظر نمی‌رسد به معنای بهبود سلامت یا بهبود مورتالیتی باشد. یکی دیگر از محققان معتقد است کارآزمایی‌های بالینی که JNC8 به آنها استناد کرده، تصویر کاملی از خطرات طولانی‌مدت فشار خون بالا ترسیم نمی‌کنند. درواقع، عوارض پرفشاری خون طولانی و با طیف گسترده هستند و به نظر نمی‌رسد کارآزمایی‌های بالینی مذکور آنقدر طولانی بوده که توانسته باشند همه عوارض را به اندازه کافی پوشش دهند. محققان مطالعه جدید به یک کارآزمایی بالینی جدید به نام SPRINT اشاره می‌کنند که پس از انتشار گایدلاین JNC8 آغاز شده و نشان می‌دهد رساندن فشار خون سیستولیک به 120 می‌تواند تا یک‌چهارم میزان مرگ، حمله قلبی، نارسایی قلبی و سکته‌مغزی را کاهش دهد. باید قبول کرد که این کارآزمایی به آن حدی از درجه شواهد رسیده که JNC8 به دنبال آن بوده و باید نتایج آن در هر گایدلاین فشار خونی که در آینده منتشر می‌شود، در نظر گرفته شود.
محقق ارشد این مطالعه از مدرسه پزشکی میلر در میامی، می‌گوید: «مطالعه ما نشان می‌دهد این گروه مرزی ممکن است با همان خطری مواجه باشند که افراد با فشار خون بیشتر از150 مواجه هستند، حداقل برای خطر سکته‌مغزی. این یک اقدام بحث‌برانگیز است و من فکر می‌کنم مطالعه ما پیشنهاد می‌کند نباید آستانه درمان را به 150 تغییر دهیم. ما باید همان عدد 140 را درنظر داشته باشیم.»
البته باید قبول کرد یافته‌های جدید که در شماره فوریه نشریه Hypertensio- منتشر شده، بعید است بحث‌های پیرامون مدیریت مناسب فشار خون را فرونشاند. به‌طور مثال، مطالعه جدید به خطر عوارض جانبی مرتبط با داروهای ضدفشار خون اشاره‌ای نکرده یا اینکه داروها چگونه می‌توانند خطر کلی سکته‌مغزی را در فرد تغییر دهند. مهم آن است که تعادلی میان خطر درمان با مزایای آن برقرار شود. البته این موضوع ساده‌ای نیست و واقعا چیزی نیست که یک مطالعه مانند این مطالعه بتواند به تمامی سوال‌ها پاسخ دهد.
براساس گزارش انستیتو ملی قلب، ریه و خون آمریکا، در حدود یک‌سوم بزرگسالان در ایالات متحده مبتلا به پرفشاری خون هستند. این انستیتو 8 کمیته مشترک ملی یا JNC8 را در سال 2008 بنا نهاد تا راهنماهای بالینی درمانی پرفشاری خون را که در سال 2003 منتشر شده بودند، روزآمد کنند. توصیه‌های نهایی این کمیته در سال 2014 منتشر شد و در آن اشاره شد که بزرگسالان 60 سال و بالاتر، اگر فشار خونشان بیشتر از 90/150 شد، تحت دارودرمانی قرار گیرند. این میزان بالاتر از توصیه راهنماهای بالینی قبلی بود که به 90/140 اشاره کرده بودند.
پس از انتشار این دستورالعمل، استدلال‌های فراوانی بلافاصله در اطراف توصیه‌های تجدید نظر شده JNC۸ برخاست. انجمن قلب آمریکا نیز نگرانی‌های خود را در مورد خطراتی که حول و حوش تاخیر در درمان پرفشاری خون به وجود می‌آید، ابراز داشت. درواقع، توصیه‌های جدید بسیار چالش‌برانگیز بودند و انجمن قلب آمریکا نیز در مخالفت خود با توصیه‌های JNC۸ بسیار یک دنده و سرسختانه عمل می‌کرد. براین اساس، مطالعه جدید انجام شد تا پاسخی داده باشند به توصیه‌های JNC۸. آنها متذکر شدند که در مورد عوارض بالقوه توصیه‌ها در مورد پیشگیری از سکته‌مغزی بسیار نگران بوده‌اند. این تیم تحقیقاتی داده‌های ۱۷۵۰ فرد ۶۰ سال و بالاتر را از یک مطالعه بررسی خطر سکته‌مغزی در یک جامعه چند قومیتی جمع‌آوری کردند. هیچ‌یک از آنها مبتلا به دیابت یا بیماری کلیوی نبودند، یعنی دو عامل خطر عمده سکته‌مغزی. در طول ۱۳ سال پیگیری، ۱۸۲ فرد مبتلا به سکته‌مغزی شدند. محققان نتیجه‌گیری کردند که داشتن فشار خون سیستولیک ۱۴۰ تا ۱۴۹، همانقدر خطر سکته‌مغزی را بیشتر می‌کند که داشتن فشار خون سیستولیک بیشتر از ۱۵۰. افزایش خطر سکته‌مغزی میان اسپانیایی‌ها و سیاه‌پوستان قابل توجه گزارش شد. این یافته‌ها از راهنماهای بالینی درمانی کنونی انجمن قلب آمریکا به شدت حمایت می‌کند. این انجمن پیشنهاد می‌کند دارودرمانی پرفشاری خون از فشار خون سیستولیک ۱۴۰ و بالاتر آغاز شود.
البته باید گفت، مطالعه جدید شواهد متقنی فراهم نیاورده که توصیه‌های JNC8 را به کلی زیرسوال ببرد و نفی کند. در مطالعه JNC8 پیشنهاد می‌شود فشار خون لب‌مرزی (سیستولیک 140 تا 149) از طریق تعدیل عوامل سبک‌زندگی مانند رژیم غذایی و ورزش درمان شود، نه دارودرمانی. از سوی دیگر، مطالعه جدید، یک مطالعه مشاهده‌ای است و فقط می‌تواند ارتباط‌های اطراف خطر سکته‌مغزی را ترسیم کند. در حالی که توصیه‌های JNC8 براساس کارآزمایی‌های بالینی بنا شده که ثابت کرده‌اند گایدلاین‌های سختگیرانه و کنترل سخت‌تر فشار خون مزایای بیشتری را نصیب بیماران نمی‌کند. اما شواهد به ما می‌گویند که زیر 150 بودن، به نظر نمی‌رسد به معنای بهبود سلامت یا بهبود مورتالیتی باشد. یکی دیگر از محققان معتقد است کارآزمایی‌های بالینی که JNC8 به آنها استناد کرده، تصویر کاملی از خطرات طولانی‌مدت فشار خون بالا ترسیم نمی‌کنند. درواقع، عوارض پرفشاری خون طولانی و با طیف گسترده هستند و به نظر نمی‌رسد کارآزمایی‌های بالینی مذکور آنقدر طولانی بوده که توانسته باشند همه عوارض را به اندازه کافی پوشش دهند. محققان مطالعه جدید به یک کارآزمایی بالینی جدید به نام SPRINT اشاره می‌کنند که پس از انتشار گایدلاین JNC8 آغاز شده و نشان می‌دهد رساندن فشار خون سیستولیک به 120 می‌تواند تا یک‌چهارم میزان مرگ، حمله قلبی، نارسایی قلبی و سکته‌مغزی را کاهش دهد. باید قبول کرد که این کارآزمایی به آن حدی از درجه شواهد رسیده که JNC8 به دنبال آن بوده و باید نتایج آن در هر گایدلاین فشار خونی که در آینده منتشر می‌شود، در نظر گرفته شود.
منبع:
شفا آنلاین
برای ارسال نظر کلیک کنید
▼