باردار نشدن زنان، پیامد این بیماریهاست!
اگر تخمک در طول ۲۴ ساعت پس از آزاد شدنش از تخمدان با اسپرم لقاح پیدا نکند، شروع به تحلیل رفتن می کند.
بر اساس تعریف سازمان جهانی بهداشت WHO درباره ناباروری، به عدم وقوع بارداری با وجود ۱۲ ماه مقاربت صحیح و بدون استفاده از روش های جلوگیری، ناباروری اطلاق می شود. در حقیقت نازایی نشان دهنده عدم توانایی زوج در باروری است. در این حالت است که زوجین باید نزد متخصص ناباروری بروند تا وضعیت خود را بررسی کنند.
نکته ایی که زوج ها باید حتماً به آن توجه داشته باشند این است که آن ها باید یک سال، آن هم به طور مستمر، برای بچه دار شدن اقدام کنند. به طور معمول با شروع سیکل قاعدگی ، خونریزی آغاز می شود که هم زمان با ریختن لایه های داخل رحم و ساخته شدن لایه های جدید تغییرات هورمونی نیز در بدن اتفاق می افتد که همزمان مکانیسم آماده شدن تخمک در بدن نیز انجام می شود. به این صورت که در هر سیکل قاعدگی ۱۰ تا ۲۰ تخمک بالغ می شوند و در نهایت یک تا ۲ عدد از آنها آزاد می شود. در این شرایط یک روز بعد از رابطه زناشویی، اسپرم خود را به لوله های رحمی که تخمک در آنجا قرار دارد، می رساند که احتمال وقوع لقاح و سرانجام بارداری به وجودمی آید. در این شرایط، پس از لانه گزینی جنین در رحم شکل می گیرد.
اما اگر بعد از ۱۹ روز اسپرم به تخمک نرسید و بارداری شکل نگرفت و این روند ۱۲ بار بعد از سیکل های قاعدگی خانم تکرار شد، باید احتمال نازایی مورد بررسی قرار گیرد. بر اساس برآوردهای سازمان جهانی بهداشت بین ۸ تا ۱۲ درصد کل زوج های جهان نوعی از ناباروری را در طول زندگی باروری خود تجربه می کنند، یعنی در حال حاضر،۵۰ تا ۸۰ میلیون نفر در جهان درگیر این مساله هستند. ناباروری نخست و اولیه به عنوان عدم بارداری خانم، به رغم قرار گرفتن در روند اقدام به بارداری به مدت یک سال تعریف شده است در حالی که ناباروری ثانویه به ناتوانی آن دسته از زنان اشاره دارد که قبلاً حداقل یک بار بارداری را تجربه کرده اند.
همان طور که بیان شد میانگین میزان کلی ناباروری در جوامع ۱۵ درصد برآورد شده است که این میزان با بالاتر رفتن سن ازدواج و سن بارداری در حال صعود است. زیرا با افزایش سن، شانس باروری و زایایی کاهش می یابد. بنا بر تحقیقات، زنان زیر ۲۵ سال، ۹۶ درصد شانس بارداری دارند، در حالی که خانم های ۲۵ تا ۳۴ ساله ۸۷درصد و از ۳۵ تا ۴۴ ساله، ۷۸درصد احتمال بارداری وجود دارد. از همین رو، یکی از اهداف اصلی طب باروری در سال های آینده تلاش برای حفظ توانایی باروری و بچه دار شدن تا سنین بالاتر خواهد بود.
نکته یی که دانستن آن برای همگان مهم و ضروری است، احتمال حامله شدن در هر دوره (هر ماه) است. احتمال بروز بارداری برای هر زوج طبیعی و بدون مشکل ناباروری، در هر دوره فقط ۲۰ تا ۲۵ درصد است. با در نظر گرفتن این میزان، در طول مدت یک سال برای حدود ۹۰ درصد از زوج ها به تدریج حاملگی اتفاق می افتاد و معمولاً جای نگرانی نیست. البته در شرایط خاص مثلاً اگر سن خانم بالای ۳۰ سال باشد، معمولاً بعد از شش ماه عدم بارداری، باید بررسی ها شروع شود تا در این گروه سنی خاص درمان با تاخیر مواجه نشود. در ضمن در خانم هایی که سیکل قاعدگی بسیار نامرتب دارند که خود نشان دهنده عدم تخمک گذاری طبیعی است، یا اگر زن یا شوهر مشکل خاصی منجر به ناباروری داشته باشد، باید هرچه زودتر این بررسی ها آغاز شود و لازم نیست تا یک سال (طبق تعریف) منتظر شوند.
ناباروری می تواند با مشکلات روحی خاصی همچون ناامیدی، اضطراب، خشم و حسادت همراه باشد که البته داشتن این احساسات امری طبیعی است ولی با در نظر گرفتن این نکته که امروزه درمان های رایج ناباروری نسبت به سابق، امید بسیار زیادی را برای وقوع حاملگی پیش پای زوجین می گذارند، کنترل این احساسات آسان تر خواهد بود.
طبقه بندی ناباروری:
ناباروری دلایل گوناگونی دارد که در بسیاری از بیماران, ممکن است ناباروری بیش از یک علت داشته باشد . اما شایع ترین علل ناباروری عبارتند از :
غیر طبیعی بودن اسپرم : ۳۵% موارد
در برخی موارد ممکن است اسپرم سالم وجود نداشته باشد یا اسپرم شکل مناسب برای باروری نداشته باشد. در برخی مواقع نیز اسپرم فعال و محرک وجود ندارد و یا اسپرم در مسیر رسیدن به رحم از بین می رود و یا این که امکان رسیدن اسپرم به تخمک وجود ندارد.
نارسایی تخمک و تخمک گذاری : ۲۵% موارد
گاهی تخمک گذاری انجام نمی شود و یا تخمک سالم وجود ندارد.
چسبندگی های لگن، آندومتریوز ، نارسایی لوله های فالوپ ومشکلات رحمی : ۲۵% موارد
در برخی مواقع، محیط مناسب برای لقاح وجود ندارد و رحم شرایط لازم برای باروری ندارد. در مواردی دیگر ممکن است لوله های رحمی دچار اختلالی باشند که مانع رسیدن تخمک به اسپرم می شود؛ یا عوامل مناسب برای لقاح اسپرم و تخمک به دلایلی مانند مشکلات ذکر شده، وجود نداشته باشد .
عدم تشخیص عاملی بخصوص در زوجین به عنوان علت ناباروری : در ۵% تا ۱۰% موارد
ویزیت اولیه زوج نابارور
در موراد ناباروری انجام مشاوره پزشکی و معاینات بالینی بسیار کمک کننده است. نکته مهم تر اینکه لازمه موفقیت در انجام بررسی های باروری همکاری نزدیک بین زوجین وتیم پزشکی است.
برای شروع درمان باید به متخصص زنان و زایمان مراجعه نمود. برخی از پزشکان زنان و زایمان تجربه بیشتری در درمان های ناباروری دارند. پزشکان زنان دیگری نیز هستند که با طی دوره حداقل دو ساله فلوشیپ نازایی موفق به اخذ مدرک این رشته می شوند. یکی از نکات مهم برای انتخاب پزشک برای درمان ناباروری این است که زوجین باید پزشکی را بیابند که به وی اعتماد داشته و با او راحت باشند. در موارد مربوط به ناباروری مردان نیز باید از متخصصان اورولوژی (جراح کلیه و مجاری ادرار) کمک خواسته شود.
در هر حال در اولین ویزیت، شریک جنسی مذکر نیز باید حضور داشته باشد زیرا همان طور که بیان شد، شرح حال او یکی از اجزای اصلی در انتخاب طرح های تشخیصی و درمانی است؛ زیرا ناباروری هم مشکل زن و هم شوهر است و هر دو باید در روند درمان حضور داشته و بتوانند سوالات خود را مطرح کنند. هنگام اولین مراجعه باید تمامی مدارک و آزمایش هایی که ممکن است زوجین در زمان شروع اقدام به بارداری، قبل و بعد از آن انجام داده باشند، همراه خود نزد پزشک داشته باشند زیرا به همراه داشتن مدارک می تواند از اتلاف وقت و هزینه برای تکرار غیرضروری آزمایش ها و درمان های قبلی جلوگیری نماید. همچنین در مواردی که نیاز به مقایسه روند بهبود یا عدم حصول نتیجه است، وجود این آزمایشات ضروری می باشد.
زوجین باید تمامی سوالات خود را از قبل یادداشت کرده و به همراه داشته باشند. در اولین جلسه، پزشک در مورد شرح حال طبی، سابقه بیماری ها و جراحی های انجام شده و یا داروهای مورد استفاده سوالاتی را خواهد پرسید که باید به دقت به آنها پاسخ گفته شود. موارد زیر بررسی هایی است که پزشک زنان در اولین ویزیت خود انجام خواهد داد:
- سن
- مدت ازدواج
- مدت نازائی
- سابقه ازدواج های قبلی
- سابقه بیماری ها در زوجین و خانواده ها، به خصوص ابتلا به بیماری های غدد داخلی مانند تیروئید و یا دیابت
- سابقه باداری یا سقط قبلی
- وضعیت قاعدگی ار لحاظ کیفیت و کمیت خون قاعدگی ، درد در موقع قاعدگی
- منظم بودن سیکل قاعدگی: این علامت یکی از مهم ترین نکات مورد بررسی در این زمینه می باشد زیرا نشان دهنده وضعیت سلامت هورمون های داخلی به ویژه انجام تخمک گذاری است.
- بررسی سابقه وسیله جلوگیری از بارداری (استفاده از آی یودی)
- تعداد مقاربت در هفته
- نحوه مقاربت
- وجود درد هنگام مقاربت
- وجود درد لگنی
- وجود خونریزی غیرطبیعی رحم یا ترشحات غیرطبیعی
- عوامل خطر ناباروری مانند سابقه عفونت های زنان، سابقه جراحی لگن
- وجود نازائی در بستگان
عوامل یاد شده در بالا هر کدام به تنهایی یا ترکیبی، می توانند در ناباروری زن نقش داشته باشند.
از آقایان هم درباره سابقه ضربه به ناحیه تناسلی، اعمال جراحی انجام گرفته در این ناحیه، بیماری های طبی (اوریون) یا عفونت های این ناحیه و دارو یا مواد مصرفی سوالاتی پرسیده می شود.
به دنبال این شرح حال، معاینه کاملی از زوجین به عمل می آید و تصمیمات بعدی در مورد نحوه بررسی و درمان، براساس این اطلاعات پایه ریزی می شود. زوجین باید تمام مسائل و مشکلات خود را در این رابطه (چه عاطفی و چه جنسی) با پزشک خود در میان بگذارند تا بتوان بر مبنای آنها تصمیم درستی اتخاذ نمود.
معمولاً بررسی های اولیه پس از یک سال تلاش زوجین برای بارداری و عدم دریافت نتیجه، از مرد شروع می شود زیرا در حدود نیمی از موارد نازایی مربوط به مردان است. از سوی دیگر بررسی های مربوط به خانم ها پیچیده تر و پرهزینه تر می باشد. پس از بررسی های انجام شده، اگر مرد مشکلی نداشته باشد، بررسی های مربوط به زن انجام می گیرد. اکثر آزمایش های مورد نیاز برای ارزیابی ناباروری برای خانم ها، باید در زمان های مشخصی در طول سیکل قاعد گی انجام شود و تا آزمایشات مورد بررسی قرار نگیرند، درمان نیز آغاز نمی شود و یا به ندرت موثر واقع می گردند.
چگونگی وقوع بارداری طبیعی:
برای فهم آزمایش ها و روش های درمان ناباروری، داشتن اطلاعاتی در مورد چگونگی وقوع حاملگی طبیعی، لازم است. ابتدا هورمون تحریک کننده فولیکول به نام FSH که از غده هیپوفیز در مغز به درون خون آزاد می شود، باعث رشد تخمک میشود. پس از آن که تخمک بالغ شد، هورمون دومی از هیپوفیز به نام هورمون لوتیینی کننده یا LH آزاد می شود که باعث آزاد شدن تخمک از تخمدان یا تخمک گذاری (اولاسیون) می شود؛ که این تخمک توسط لوله رحم (لوله های فالوپ) گرفته می شود. اسپرم (نطفه مرد) نیز باید از طریق واژن وارد رحم شده و از آنجا وارد لوله رحم شود تا بتواند تخمک (سلول جنسی زن) را بارور کند. عمل لقاح یا بارور شدن تخمک و تولید جنین معمولاً در لوله رحم اتفاق می افتد. سپس این تخمک لقاح یافته به طرف رحم حرکت کرده و در لایه پوشاننده حفره داخل رحم (اندومتر) کاشته شده و رشد می کند. اگر در هر کدام از این مراحل مشکلی وجود داشته باشد، ناباروری اتفاق خواهد افتاد.
اما اگر تخمک در طول 24 ساعت پس از آزاد شدنش از تخمدان با اسپرم لقاح پیدا نکند، شروع به تحلیل رفتن می کند. اگر تخمک با اسپرم لقاح پیدا کند، رشته ای از تقسیم سلولی در آن آغاز می شود. در این مرحله اگر تخمک بارورشده به دو بخش مجزا تقسیم شود که هریک به رشد خود ادامه دهند، دوقلوهای همسان به وجود می آیند و در صورتی که این جدا شدن ناکامل باشد، دوقلوهای به هم چسبیده به وجود می آیند. دوقلوهای ناهمسان نیز هنگامی ایجاد می شوند که دو تخمک جداگانه در یک ماه آزاد شده و به طور مستقل با اسپرم بارور می شوند.
بررسی اجزای دستگاه تناسلی خانم ها و اختلالات احتمالی منجر به بروز ناباروری
دستگاه تناسلی خانم ها از دو قسمت اصلی شامل دستگاه تناسلی داخلی و تناسلی خارجی تشکیل شده است.
دستگاه تناسلی داخلی شامل رحم، لوله های رحمی و تخمدان ها است و دستگاه تناسلی خارجی، شامل فرج و مهبل یا واژن می باشد.
دستگاه تناسلی داخلی خانم ها خود به چهار قسمت اصلی شامل تخمدان ها، لوله های رحمی، جسم رحم و دهانه رحم تقسیم می شود که نازائی در زنان عمدتاً مربوط به اختلال کار یک یا چند مورد از آن ها می باشد .
تخمدان ها:
تخمک گذاری در اصل به آزاد شدن یک تخمک بالغ از یکی از تخمدان های زن اطلاق می شود. بعد از آزاد شدن تخمک، تخمدان هورمون پروژسترون را آزاد می کند. هورمون پروژسترون در عرض ۱۲ تا ۱۶ روز (یعنی تا زمان فرارسیدن سیکل قاعدگی بعدی) لایه پوشاننده داخل رحم (اندومتر) را برای لانه گزینی و تغذیه جنین آماده می کند. اگر خانم دوره های عادت ماهیانه طبیعی و منظمی داشته باشد، احتمالاً مشکلی در آزاد شدن تخمک ندارد یعنی معمولاٌ خانم هایی که عادت ماهیانه آن ها به طور مرتب هر ۲۴ تا ۳۴ روز تکرار می شود، اصولاً مشکلی در آزاد شدن تخمک ندارند. اما اگر قاعدگی زن نامنظم باشد و با فواصل طولانی تکرار شود، می توان نتیجه گرفت احتمالاً مشکلی در آزاد شدن تخمک وجود دارد.
البته تنها باردار شدن را می توان دلیل قطعی تخمک گذاری دانست، اما نشانه های دیگر آن به شرح زیر است:
- افزایش درجه حرارت بدن : به طور طبیعی آزاد شدن هورمون پروژسترون بعد از تخمک گذاری موجب بالاتر رفتن درجه حرارت بدن در حدود نیم درجه سانتی گراد در اواسط دوره ماهیانه می شود که معرف وقوع تخمک گذاری است. البته در بعضی از خانم هایی که به طور مرتب تخمک گذاری می کنند، ممکن است این افزایش درجه حرارت مشاهده نشود و از طرف دیگر فاکتورهای متعدد دیگری مانند سرماخوردگی یا مصرف دارو و حتی خستگی و غیره می تواند جداگانه و بدون ارتباط با تخمک گذاری، روی دمای بدن تاثیر داشته باشد.
به طور کلی برای بررسی این موضوع که آیا تخمک گذاری روی می دهد یا خیر، اندازه گیری سطح پایه بدن بیمار(BBT) روشی بسیار آسان و ارزان قیمت است. به این صورت که خانم باید از روز اول قاعدگی تا شروع قاعدگی بعدی (حداقل به مدت یک ماه)، هر روز صبح بعد از بیدار شدن از خواب و قبل از هر گونه فعالیت جسمی، درجه حرارت بدن خود را از راه دهان اندازه گیری و روزانه در نموداری یادداشت کند (ترجیحاً در نمودار BBT ثبت نماید).
بالا رفتن درجه حرارت از روز پانزدهم قاعدگی به مقدار نیم درجه و بالا ماندن آن تا زمان قاعدگی بعدی، علامت تخمک گذاری است . البته این نمودار آزاد شدن تخمک را بعد از وقوع آن نشان می دهد. اما برای تخمین زمان تخمک گذاری قبل از وقوع آن، مثلاً برای مقاربت زمان بندی شده یا انجام آی یو آی (تزریق اسپرم در داخل رحم) می توان از «کیت های تخمین زمان تخمک گذاری» استفاده نمود. این کیت ها معمولاً در داروخانه ها وجود دارند و بدون نسخه پزشک فروخته می شوند. این کیت ها نواری شکل هستند که از ادرار برای انجام این آزمایش استفاده می شود (شبیه(baby check ؛ که نتیجه آن آزاد شدن ناگهانی هورمون LH را بلافاصله قبل از تخمک گذاری شناسایی می کند. آزاد شدن هورمون LH سبب آزاد شدن تخمک و تولید هورمون پروژسترون می شود. برای انجام این آزمایش خانم باید زمان تقریبی تخمک گذاری خود را حدس بزند (معمولاً ۱۴ روز قبل از زمان قاعدگی بعدی) و از یک تا دو روز قبل از این زمان، هر روز این آزمایش را انجام دهد. مثبت شدن آزمایش یعنی وجود دو عدد نوار قرمز رنگ روی نوار که قبلاً با ادرار فرد مورد تماس قرار گرفته است، نشان از نزدیک بودن زمان آزاد شدن تخمک است.
معمولاً مقاربت دقیقاً بعد از آزاد شدن تخمک احتمال تشکیل جنین پسر را افزایش می دهد. لازم به ذکر است که تخمک اصولاً از یک روز تا یک روز و نیم بعد از مثبت شدن این تست آزاد می شود.
البته باید در نظر داشت که همانند تست های دیگر، این تست نیز استثناهایی دارد. یعنی ممکن است حتی در مواردی که آزمایش جواب منفی نشان داده است و میزان آزاد شدن هورمون LH با این تست قابل شناسایی نبوده، تخمک گذاری صورت گرفته باشد و منفی بودن تست، صددرصد عدم آزاد شدن تخمک را اثبات نمی کند.
-بررسی ترشحات گردن رحم : معمولاً ترشحات دهانه رحم در موقع تخمک گذاری بسیار زیاد است ، ولی پس از تخمک گذاری کاهش می یابد .
آزمایش خون : در سیکل ماهیانه طبیعی معمولاً ۷ روز پس از آزاد شدن تخمک، میزان هورمون پروژسترون افزایش می یابد. پزشک در برخی موارد ممکن است برای اندازه گیری میزان پروژسترون در خون، درخواست آزمایش خون کند. معمولاً اندازه گیری پروژسترون خون در روزهای ۱۹ تا ۲۳ از سیکل ماهیانه ۲۸ روزه انجام می شود. مقادیر افزایش یافته پروژسترون وقوع تخمک گذاری و کفایت ترشحات تخمدان را اثبات می کند.
انجام سونوگرافی : گاهی برای ارزیابی آزاد شدن تخمک، پزشک درخواست سونوگرافی می کند. سونوگرافی معمولاً برای بررسی وجود تخمک و میزان رشد آن به کار می رود. این بررسی نشان می دهد وضعیت فولیکول های موجود در تخمدان به چه صورت است. فولیکول ها، حفره های پر از مایع هستند که زیر سطح تخمدان قرار دارند. این حفره ها حاوی تخمک های نابالغ هستند. سونوگرافی همچنین می تواند نشان دهنده ی ترکیدن این فولیکول ها و آزاد شدن تخمک نیز باشد.
-نمونه برداری : برخی آزمایش های تخصصی و نمونه برداری از لایه داخلی رحم نیز به تشخیص تخمک گذاری کمک می کند .البته در موارد نادری از نمونه برداری اندومتر (لایه پوشاننده داخل حفره رحم) برای بررسی وضعیت لایه داخل رحم و وقوع تخمک گذاری استفاده می شود. برای این کار پزشک معمولاً قبل از زمان عادت ماهیانه خانم، نمونه برداری از داخل رحم را انجام می دهد. این نمونه برداری یک عمل سرپایی محسوب می شود که معمولاً در مطب انجام می شود و ممکن است با مختصری درد و انقباض های رحم همراه باشد که اصولاً با مصرف مسکن بهبود پیدا می کند.
البته حتماً قبل از نمونه برداری باید یک آزمایش حاملگی انجام داد تا از عدم حاملگی اطمینان حاصل شود. پس از انجام کار، نمونه به دست آمده برای بررسی پاتولوژیک به آزمایشگاه فرستاده می شود تا اثرات پروژسترون روی لایه داخلی رحم مشخص شود. اگر تخمک آزاد شده باشد و در نتیجه به دنبال آن پروژسترون تولید شده باشد، اثرات آن روی لایه داخلی پوشاننده حفره رحم (اندومتر) قابل مشاهده خواهد بود. برای حداکثر بودن اثرات قابل رویت، معمولاً این آزمایش یک تا سه روز مانده به زمان قاعدگی بعدی یعنی حدود روزهای ۲۶ تا ۲۸ دوره ماهیانه انجام می شود. بیوپسی (نمونه برداری) اندومتر را همچنین می توان ۱۲ تا ۱۳ روز بعد از مثبت شدن تست تخمک گذاری (بالا رفتن LH) انجام داد.
پس از بررسی های انجام شده، اگر مشکل تخمک گذاری در زن تشخیص داده شد، معمولاً پزشک برای تحریک فعالیت تخمدان ها، داروهایی را به صورت خوراکی (مانند هورمون های زنانه استروژن و پروژسترون به صورت تنها و یا ترکیبی) تجویز و اثرات این داروها را با انجام این آزمایش ها بررسی خواهد کرد. البته تحریک تخمک گذاری با این روش حداقل به مدت 4 تا 6 ماه به طول می انجامد .در نهایت اگر پاسخ به داروهای خوراکی خوب نبود، در مرحله بعد از داروهای تزریقی قوی تری استفاده می شود که گاهی استفاده از این آمپول ها، موجب وقوع حاملگی چند قلوئی می شود.
دهانه رحم (سرویکس)
دهانه رحم علاوه بر اینکه محل عبور اسپرم است، مانند لوله های رحمی (فالوپ) دارای چند فعالیت دیگر نیز هست . با این تفاوت که وظیفه گردن یا دهانه رحم، چندین برابر لوله های رحمی است. وقتی سلول های متحرک اسپرم از محیط خود، یعنی مایع منی، وارد محیط واژن - که حالت اسیدی دارد - می شوند، ترشحات دهانه رحم همچون نگهبانی از آنها مواظبت کرده ، سپس آنها را راهی رحم و لوله های رحمی می کند. بنابراین دهانه رحم یک عامل مهم در باروری است و مشکلات ساختمانی و تغییرات فیزیکی و شیمیایی محیط آن در نازائی نقش بسیار عمده دارند . دهانه رحم از طریق معاینه ارزیابی می شود. در معاینه پزشک، وجود عفونت و ترشحات غیرعادی و وجود کیست های چرکی معلوم می شود . وجود مواد ضد اسپرم در ترشحات دهانه یکی از علل نازائی است که باعث بی حرکت شدن اسپرم ها و جلوگیری از انتقال آنها به قسمت بالایی رحم می شود.
همان طور که بیان شد، شرایط خاص سرویکس (دهانه رحم) می تواند در باروری تاثیرگذار باشد، ولی این عامل به ندرت تنها عامل بروز ناباروری است و معمولاً در کنار آن علل دیگری نیز وجود دارد. لازم است پزشک در جریان سابقه درمان بیماری های دهانه رحم با نمونه برداری (روش منجمد کردن یا کرایوتراپی) لیزر یا جراحی یا نتیجه غر طبیعی پاپ اسمیر (آزمایش سلول های دهانه رحم) قرار گیرد. برای بررسی وجود مشکل در دهانه رحم از لحاظ باروری، پزشک ممکن است آزمایش PCT (Post Coital Test) یا تست بعد از مقاربت) را درخواست کند PCT. آزمایشی است که میزان ترشحات دهانه رحم (موکوس)، تعداد اسپرم (سلول جنسی مرد) و اثرات ترشحات دهانه رحم (موکوس سرویکس) بر روی اسپرم را نشان می دهد. البته امروزه دیگر بیشتر پزشکان، این آزمایش را انجام نمی دهند، زیرا نشان داده شده که انجام این آزمایش تاثیری به سزایی در افزایش میزان حاملگی نداشته است. مشکلات مربوط به دهانه رحم معمولاً با استفاده از داروهای آنتی بیوتیکی - هورمونی و استفاده از روش IUI (آی یو آی) درمان می شوند.
حفره و جسم رحم
با آزمایش های تخصصی حفره و جسم رحم مورد بررسی قرار می گیرد و موانع موجود برای بارداری مشخص می شوند . به طور سنتی بررسی های اولیه ناباروری شامل انجام هیستروسالپنگوگرافی (عکس رنگی رحم) برای تعیین باز بودن لوله های فالوپ و بررسی حفره رحم است. روش های دیگری نیز بعدها برای بررسی حفره رحم به وجود آمدند که شامل سونوگرافی ترانس واژینال و سونوهیستروگرافی و هیستروسکوپی است.
لوله های رحمی
وظیفه لوله های رحمی انتقال اسپرم از رحم به سمت تخمک آزاد شده از تخمدان ، در ظرف چند ثانیه می باشد؛ همچنین لوله های فالوپ باعث انتقال تخم بارور شده به داخل رحم نیز می شود . برای وقوع حاملگی، باز بودن لوله های رحمی و عملکرد صحیح آنها شرط لازم است ولی شرط کافی نیست. بسته بودن لوله ها در هر نقطه از طول لوله و اختلال در کار و شکل لوله های رحمی سبب نازائی می شود که باید درمان شود.
بنابراین انجام آزمایش های لازم برای کسب اطمینان از باز بودن لوله ها اهمیت ویژه ایی دارد. فاکتورهای مربوط به لوله و در کنار آن فاکتور مربوط به پریتوئن (لایه صفاقی پوشاننده حفره داخل شکم و لگن) حدود ۳۵ درصد از مشکلات مربوط به ناباروری را به خود اختصاص می دهد.
برای بررسی وضعیت داخل حفره رحم و باز بودن لوله ها از عکس رادیوگرافی خاصی به نام هیستروسالپنگوگرافی (HSG) استفاده می شود. برای گرفتن عکس، مایع ویژه یی (ماده رنگی) داخل دهانه رحم تزریق می شود. این ماده رحم را پر کرده و از طریق لوله ها به داخل شکم سرازیر می شود. اگر این محلول از انتهای لوله ها خارج شده و به داخل شکم بریزد به این معنا است که لوله ها باز هستند و اگر مایع درون لوله ها باقی مانده و در داخل شکم پخش نشود، نشانه یی از گرفتگی یا انسداد لوله هاست. این روش با درد مختصری همراه است بنابراین قبل از گرفتن عکس رنگی، خوردن مسکن خوراکی از میزان درد و انقباض های رحمی می کاهد. در ضمن باید دقت کرد در صورت وجود عفونت و ترشحات چرکی، انجام این عکسبرداری باید به بعد از درمان عفونت موکول شود زیرا خود می تواند موجب انتقال میکروب ها به داخل شکم شده و عوارضی را ایجاد کند.
عکسبرداری معمولاً در روز آخر عادت ماهیانه انجام می شود تا از عدم حاملگی اطمینان حاصل شود. حامله شدن در ماه بعد از عکسبرداری مشکل خاصی نداشته و با افزایش میزان ناهنجاری های جنینی همراه نیست.
شایع ترین مشکلات رحم که در بررسی های ذکر شده، مشخص می گردند شامل موارد زیر می باشد:
• شکل های غیرعادی رحم، ناهنجاری های مادرزادی یا اختلال های اکتسابی رحم، که معمولاً باعث نازائی نمی شوند ولی می تواند یکی از علل ناباروری از نوع سقط یا زایمان زودرس باشد. این ناهنجاری ها در بیماران نابارور شیوع بالایی دارد و به نظر می رسد این موارد در ۳۰ درصد از زوج هایی که به علت نازایی چند عامله (مالتی فاکتوریال) تحت درمان های پیشرفته ناباروری قرار می گیرند، نقش عمده یی داشته باشند.
در کسانی که تحت IVF قرار می گیرند در صورت وجود ناهنجاری های حفره رحم میزان وقوع حاملگی پایین تر است. این ناهنجاری ها شامل ناهنجاری های شکل رحم، وجود سپتوم (دیواره داخل رحم)، رحم تک شاخ، رحم دوگانه، فیبروم، پولیپ های آندومتر، چسبندگی های داخل رحم و ... است.
• پولیپ ها شایع ترین یافته های داخل رحمی در بیماران نابارور است. حتی در غیاب خونریزی غیرطبیعی رحمی، ممکن است پولیپ های رحم در بیماران نابارور دیده شوند. شیوع پولیپ ها با افزایش سن بیمار و استفاده از داروهای هورمونی (استروژن) بیشتر می شود. پولیپ ها گاه بدون علامت و گاه با خونریزی های غیرطبیعی رحم همراه هستند. شکل ظاهری پولیپ های رحم به صورت توده های کوچک صورتی خاکستری تا سفید با سطح صاف و براق است و دیده شده که تشخیص و خارج کردن آنها در بهتر شدن نتایج درمان ناباروری و لقاح آزمایشگاهی موثر بوده است.
• ضایعات دیگر رحم عبارت است از فیبروم ها (لیومیوم ها). لیومیوم ها شایع ترین تومور خوش خیم رحم است و بیشتر در زنان در سنین باروری خصوصاً دهه ۳۰ و ۴۰ دیده می شوند. تاثیر فیبروئید در باروری به محل، تعداد و اندازه آنها بستگی دارد. این توده ها ممکن است در داخل حفره رحم یا در دیواره آن و گاه در سطح خارجی رحم ایجاد شود. انواعی که داخل حفره رحم قرار دارند به علت نامناسب بودن سطح آنها برای لانه گزینی جنین و اثر فضاگیر آنها به وضوح با ناباروری و سقط مرتبط است. این ضایعات به شکل توده گردی است که به درجه های مختلف در داخل حفره رحم برآمدگی پیدا می کنند. با توجه به محل آنها که داخل حفره رحم است، این توده ها را ممکن است بتوان به روش هیستروسکوپی کاملاً برداشت. تشخیص این ضایعات با استفاده از سونوگرافی و هیستروسکوپی (آندوسکوپی داخل رحم) صورت می گیرد.
• ضایعه دیگر رحم که مانع موفقیت بارداری می شود وجود سپتوم (دیواره داخل رحم) است. این ضایعه شایع ترین نقص مادرزادی رحم و شیوع آن در میان کلیه زنان، دو تا سه درصد است. مشکل بالینی ناشی از سپتوم رحم ممکن است شامل ناباروری، سقط خودبه خود در سه ماهه اول یا دوم یا عوارض سه ماهه آخر حاملگی باشد. البته در صورت وجود ناهنجاری داخل رحمی پیامد حاملگی به محل لانه گزینی جنین بستگی دارد و این نکته شاید بتواند مواردی را که بیمار با داشتن سپتوم رحم و حتی بعد از یک زایمان طبیعی سقط های مکرر را تجربه می کند، توصیف کند. برداشتن این دیواره به روش هیستروسکوپی میزان سقط خودبه خود را در بیماران مبتلا به سپتوم رحم به طور قابل توجهی کاهش می دهد و درمان جراحی در بیمارانی که سپتوم شناخته شده داشته و سابقه سقط های مکرر دارند، توصیه می شود.
• گاهی ممکن است علاوه بر ضایعات مادرزادی مربوط به شکل رحم، نارسایی دهانه رحم نیز به تنهایی وجود داشته باشد که این امر در اثر شل بودن دهانه رحم می تواند موجب زایمان زودرس شود.
• مورد دیگر ضایعات حفره رحم، سندرم آشرمن نام دارد که عبارت است از وجود چسبندگی های داخل رحم. این چسبندگی های داخل رحم معمولاً در اثر عوارض اعمال جراحی قبلی مانند کورتاژ، خصوصاً بعد از زایمان (جهت درمان خونریزی بعد از زایمان) ایجاد می شود. سایر علل آن عبارت از عفونت های داخل رحمی با عواملی از قبیل شیستوزوما و مایکوباکتریا (میکروب سل) است. در بعضی از کشورهای جهان سوم آندومتریت سلی عامل عمده ناباروری در اثر فاکتور رحمی است. انواع شدید سندرم "آشرمن" با عدم وجود عادت ماهیانه (به هم خوردگی های سیکل قاعدگی)، سقط خودبه خود و سقط مکرر در ارتباط بوده است. بهترین روش برای تشخیص و درمان این چسبندگی ها، هیستروسکوپی است. البته گاهی می توان با سونوگرافی نیز چسبندگی رحم را تشخیص داد. نکته مهم این است که اصلاح این ناهنجاری ها با افزایش میزان حاملگی همراه است بنابراین بررسی زوج های نابارور باید بررسی کاویته آندومتر را نیز شامل شود.
علاوه بر عواملی که در بالا در مورد علل نازائی زنان بیان شد، بررسی موارد زیر نیز در تشخیص دلیل ناباروری زنان نقش مهم و اساسی دارد:
لایه اندومتر و اندومتریوز
لایه اندومتر لایه بسیار مهم دیگری است که رحم خانم ها را از داخل مفروش می کند. با توجه به تاثیر بسزای این لایه در پذیرش جنین و چسبیدن آن به جدار شکم، در کنار آزاد شدن تخمک از تخمدان ها، این لایه نیز هر ماه نوسازی می شود تا بهترین شرایط را برای جایگزینی جنین فراهم کند. ریزش ماهانه این لایه موجب بروز خونریزی قاعدگی در خانم ها می شود و به دنبال آن لایه جدیدی ایجاد می شود. سلول های ریزش یافته معمولاً از طریق خونریزی قاعدگی ماهیانه، از بدن دفع می شوند.
البته نظریه ایی وجود دارد که این سلول ها گاهی از طریق لوله یی رحمی به داخل محوطه شکم راه یافته و در آنجا کاشته می شوند. این کاشته های اندومتر در داخل شکم یا سایر نقاط بدن را اندومتریوز می نامند. اندومتریوز ( وجود نسج دیواره داخلی رحم در خارج از رحم (بیماری است که زنان را در تمامی رده های سنی می تواند درگیر کرده و عوارض بسیاری را ایجاد کند. که در ادامه فقط به تاثیرات این بیماری در باروری بانوان اشاره می شود.
در مورد ایجاد اندومتریوز نظریه های دیگری نیز وجود دارد و علت اصلی پیدایش آن و اینکه چه عوامل محیطی و ارثی دیگری در پیدایش آن دخیل هستند، هنوز مورد بررسی است. نکته مهمی که وجود دارد این است که این سلول ها در داخل شکم و لگن به رشد خود ادامه می دهند و بنابه ماهیت خود هر ماه با نوسازی و در نتیجه ایجاد خونریزی و التهاب موضعی همراهند که همین عوامل می توانند موجب بروز چسبندگی در داخل لگن شده و لوله ها را مسدود کنند. از سوی دیگر این سلول ها در مرحله رشد خود موادی را به طور موضعی در داخل شکم ترشح می کنند که می تواند با رشد و بلوغ تخمک و تخمک گذاری و همچنین بروز باروری تداخل کند.
درمان طبی یا جراحی کاشته های اندومتر از انتشار و رشد آن ها جلوگیری کرده و می تواند در بهبود وضعیت باروری زنان تاثیر چشمگیری داشته باشد، ولی متاسفانه در صورت پیشرفت بیماری و بروز چسبندگی های شدید داخل لگن و انسداد لوله های رحمی، معمولاً به استفاده از روش های کمک باروری با لقاح آزمایشگاهی (مانند IVF ) نیاز خواهد بود.
لایه صفاق (پریتوئن) و چسبندگی ها (دنوو)
لایه نازکی که جدار داخلی شکم و احشای درون آن را مفروش می کند، لایه صفاق (پریتوئن) نامیده می شود. تمامی اعضای داخل شکم با پرده ایی از این لایه پوشانده شده اند و وجود هرگونه التهاب یا بیماری در این لایه می تواند به طور شیمیایی یا فیزیکی یا شیمیایی در عملکرد باروری زنان تاثیرگذار باشد. به عنوان مثال عفونت های موضعی ناحیه لگن مانند عفونت های شدید رحم و لوله ها در اثر عفونت های منتقل شونده از راه تناسلی یا التهاب و عفونت آپاندیس و علل متعدد دیگر می تواند موجب بروز چسبندگی بین بخش های مختلف این لایه شده و به طور فیزیکی انسداد لوله های رحمی را ایجاد کند. از طرف دیگر اعمال جراحی قبلی لگن نیز (خصوصاً اگر به طور باز انجام شده باشد)، با تحریک این لایه موجب بروز التهاب و چسبندگی می شود. هر قدر عمل جراحی و دستکاری بافت ها وسیع تر و شدیدتر باشد، احتمال بروز چسبندگی بعد از عمل نیز بیشتر می شود و گاهی لوله رحم در میان این چسبندگی ها گیر افتاده و مسدود می شود. این انسداد مانع رسیدن اسپرم به تخمک شده و موجب بروز ناباروری در خانم ها می شود.
متاسفانه درمان دارویی در از بین بردن این چسبندگی ها تاثیری ندارد و درمان جراحی آنها نیز هرچند گاهی انجام می شود ولی با میزان موفقیت اندکی همراه است، زیرا همان گونه که در بالا توضیح داده شد، عمل جراحی مجدد و آزاد کردن چسبندگی ها ممکن است با تحریک مجدد لایه پریتوئن و بروز چسبندگی های جدید (دنوو) یا تشکیل مجدد چسبندگی های قبلی همراه باشد.
با توجه به توضیحات داده شده، امروزه بیشتر سعی می شود از بروز چسبندگی های بعد از عمل پیشگیری شود. موارد مختلفی از انواع و اقسام ژل و لایه های قابل جذب برای استفاده روی لایه های آسیب دیده پریتوئن مورد استفاده قرار گرفته است تا از تماس فیزیکی لایه های آسیب دیده (لایه پریتوئن در ناحیه عمل جراحی) با یکدیگر و در نتیجه بروز چسبندگی جلوگیری شود. این موارد اگرچه بی تاثیر نبود، ولی این مشکل هنوز همچنان به قوت خود باقی است.
ابداع روش های جدید میکروسرجری (جراحی های میکروسکوپی) نقش جراح را در پیشگیری از بروز چسبندگی ها بیشتر مشخص کرده است. انجام اعمال جراحی بدون باز کردن شکم (لاپاروسکوپی)، به روش کمتر تهاجمی و انجام عمل جراحی به صورت بسیار ظریف و تا حد ممکن با کمترین دستکاری ممکن و تجویز پیشگیرانه آنتی بیوتیک قبل از عمل جهت جلوگیری از بروز عفونت، تا حد بسیاری موجب کاهش بروز چسبندگی های بعد از عمل های جراحی شده است. لذا بهتر است دخترخانم های جوانی که هنوز ازدواج نکرده اند که تمایل به باروری در آینده دارند، بهتر است در صورت نیاز به عمل جراحی شکمی در انتخاب پزشک خود، دقت بیشتری به خرج دهند، زیرا در صورت امکان دسترسی به پزشکانی که به روش های جراحی لاپاروسکوپی و جراحی باروری آشنایی کامل دارند تا حد زیادی از احتمال بروز مشکلات بعدی خواهد کاست، هرچند صددرصد از آن جلوگیری نمی کند. استفاده از لیزر در انجام لاپاروسکوپی برای آزاد کردن چسبندگی ها نیز اگرچه از نظر تکنیکی بسیار کمک کننده است ولی جای دقت و مهارت یک جراح حاذق را نخواهد گرفت.
نکته ایی که زوج ها باید حتماً به آن توجه داشته باشند این است که آن ها باید یک سال، آن هم به طور مستمر، برای بچه دار شدن اقدام کنند. به طور معمول با شروع سیکل قاعدگی ، خونریزی آغاز می شود که هم زمان با ریختن لایه های داخل رحم و ساخته شدن لایه های جدید تغییرات هورمونی نیز در بدن اتفاق می افتد که همزمان مکانیسم آماده شدن تخمک در بدن نیز انجام می شود. به این صورت که در هر سیکل قاعدگی ۱۰ تا ۲۰ تخمک بالغ می شوند و در نهایت یک تا ۲ عدد از آنها آزاد می شود. در این شرایط یک روز بعد از رابطه زناشویی، اسپرم خود را به لوله های رحمی که تخمک در آنجا قرار دارد، می رساند که احتمال وقوع لقاح و سرانجام بارداری به وجودمی آید. در این شرایط، پس از لانه گزینی جنین در رحم شکل می گیرد.
اما اگر بعد از ۱۹ روز اسپرم به تخمک نرسید و بارداری شکل نگرفت و این روند ۱۲ بار بعد از سیکل های قاعدگی خانم تکرار شد، باید احتمال نازایی مورد بررسی قرار گیرد. بر اساس برآوردهای سازمان جهانی بهداشت بین ۸ تا ۱۲ درصد کل زوج های جهان نوعی از ناباروری را در طول زندگی باروری خود تجربه می کنند، یعنی در حال حاضر،۵۰ تا ۸۰ میلیون نفر در جهان درگیر این مساله هستند. ناباروری نخست و اولیه به عنوان عدم بارداری خانم، به رغم قرار گرفتن در روند اقدام به بارداری به مدت یک سال تعریف شده است در حالی که ناباروری ثانویه به ناتوانی آن دسته از زنان اشاره دارد که قبلاً حداقل یک بار بارداری را تجربه کرده اند.
همان طور که بیان شد میانگین میزان کلی ناباروری در جوامع ۱۵ درصد برآورد شده است که این میزان با بالاتر رفتن سن ازدواج و سن بارداری در حال صعود است. زیرا با افزایش سن، شانس باروری و زایایی کاهش می یابد. بنا بر تحقیقات، زنان زیر ۲۵ سال، ۹۶ درصد شانس بارداری دارند، در حالی که خانم های ۲۵ تا ۳۴ ساله ۸۷درصد و از ۳۵ تا ۴۴ ساله، ۷۸درصد احتمال بارداری وجود دارد. از همین رو، یکی از اهداف اصلی طب باروری در سال های آینده تلاش برای حفظ توانایی باروری و بچه دار شدن تا سنین بالاتر خواهد بود.
نکته یی که دانستن آن برای همگان مهم و ضروری است، احتمال حامله شدن در هر دوره (هر ماه) است. احتمال بروز بارداری برای هر زوج طبیعی و بدون مشکل ناباروری، در هر دوره فقط ۲۰ تا ۲۵ درصد است. با در نظر گرفتن این میزان، در طول مدت یک سال برای حدود ۹۰ درصد از زوج ها به تدریج حاملگی اتفاق می افتاد و معمولاً جای نگرانی نیست. البته در شرایط خاص مثلاً اگر سن خانم بالای ۳۰ سال باشد، معمولاً بعد از شش ماه عدم بارداری، باید بررسی ها شروع شود تا در این گروه سنی خاص درمان با تاخیر مواجه نشود. در ضمن در خانم هایی که سیکل قاعدگی بسیار نامرتب دارند که خود نشان دهنده عدم تخمک گذاری طبیعی است، یا اگر زن یا شوهر مشکل خاصی منجر به ناباروری داشته باشد، باید هرچه زودتر این بررسی ها آغاز شود و لازم نیست تا یک سال (طبق تعریف) منتظر شوند.
ناباروری می تواند با مشکلات روحی خاصی همچون ناامیدی، اضطراب، خشم و حسادت همراه باشد که البته داشتن این احساسات امری طبیعی است ولی با در نظر گرفتن این نکته که امروزه درمان های رایج ناباروری نسبت به سابق، امید بسیار زیادی را برای وقوع حاملگی پیش پای زوجین می گذارند، کنترل این احساسات آسان تر خواهد بود.
طبقه بندی ناباروری:
ناباروری دلایل گوناگونی دارد که در بسیاری از بیماران, ممکن است ناباروری بیش از یک علت داشته باشد . اما شایع ترین علل ناباروری عبارتند از :
غیر طبیعی بودن اسپرم : ۳۵% موارد
در برخی موارد ممکن است اسپرم سالم وجود نداشته باشد یا اسپرم شکل مناسب برای باروری نداشته باشد. در برخی مواقع نیز اسپرم فعال و محرک وجود ندارد و یا اسپرم در مسیر رسیدن به رحم از بین می رود و یا این که امکان رسیدن اسپرم به تخمک وجود ندارد.
نارسایی تخمک و تخمک گذاری : ۲۵% موارد
گاهی تخمک گذاری انجام نمی شود و یا تخمک سالم وجود ندارد.
چسبندگی های لگن، آندومتریوز ، نارسایی لوله های فالوپ ومشکلات رحمی : ۲۵% موارد
در برخی مواقع، محیط مناسب برای لقاح وجود ندارد و رحم شرایط لازم برای باروری ندارد. در مواردی دیگر ممکن است لوله های رحمی دچار اختلالی باشند که مانع رسیدن تخمک به اسپرم می شود؛ یا عوامل مناسب برای لقاح اسپرم و تخمک به دلایلی مانند مشکلات ذکر شده، وجود نداشته باشد .
عدم تشخیص عاملی بخصوص در زوجین به عنوان علت ناباروری : در ۵% تا ۱۰% موارد
ویزیت اولیه زوج نابارور
در موراد ناباروری انجام مشاوره پزشکی و معاینات بالینی بسیار کمک کننده است. نکته مهم تر اینکه لازمه موفقیت در انجام بررسی های باروری همکاری نزدیک بین زوجین وتیم پزشکی است.
برای شروع درمان باید به متخصص زنان و زایمان مراجعه نمود. برخی از پزشکان زنان و زایمان تجربه بیشتری در درمان های ناباروری دارند. پزشکان زنان دیگری نیز هستند که با طی دوره حداقل دو ساله فلوشیپ نازایی موفق به اخذ مدرک این رشته می شوند. یکی از نکات مهم برای انتخاب پزشک برای درمان ناباروری این است که زوجین باید پزشکی را بیابند که به وی اعتماد داشته و با او راحت باشند. در موارد مربوط به ناباروری مردان نیز باید از متخصصان اورولوژی (جراح کلیه و مجاری ادرار) کمک خواسته شود.
در هر حال در اولین ویزیت، شریک جنسی مذکر نیز باید حضور داشته باشد زیرا همان طور که بیان شد، شرح حال او یکی از اجزای اصلی در انتخاب طرح های تشخیصی و درمانی است؛ زیرا ناباروری هم مشکل زن و هم شوهر است و هر دو باید در روند درمان حضور داشته و بتوانند سوالات خود را مطرح کنند. هنگام اولین مراجعه باید تمامی مدارک و آزمایش هایی که ممکن است زوجین در زمان شروع اقدام به بارداری، قبل و بعد از آن انجام داده باشند، همراه خود نزد پزشک داشته باشند زیرا به همراه داشتن مدارک می تواند از اتلاف وقت و هزینه برای تکرار غیرضروری آزمایش ها و درمان های قبلی جلوگیری نماید. همچنین در مواردی که نیاز به مقایسه روند بهبود یا عدم حصول نتیجه است، وجود این آزمایشات ضروری می باشد.
زوجین باید تمامی سوالات خود را از قبل یادداشت کرده و به همراه داشته باشند. در اولین جلسه، پزشک در مورد شرح حال طبی، سابقه بیماری ها و جراحی های انجام شده و یا داروهای مورد استفاده سوالاتی را خواهد پرسید که باید به دقت به آنها پاسخ گفته شود. موارد زیر بررسی هایی است که پزشک زنان در اولین ویزیت خود انجام خواهد داد:
- سن
- مدت ازدواج
- مدت نازائی
- سابقه ازدواج های قبلی
- سابقه بیماری ها در زوجین و خانواده ها، به خصوص ابتلا به بیماری های غدد داخلی مانند تیروئید و یا دیابت
- سابقه باداری یا سقط قبلی
- وضعیت قاعدگی ار لحاظ کیفیت و کمیت خون قاعدگی ، درد در موقع قاعدگی
- منظم بودن سیکل قاعدگی: این علامت یکی از مهم ترین نکات مورد بررسی در این زمینه می باشد زیرا نشان دهنده وضعیت سلامت هورمون های داخلی به ویژه انجام تخمک گذاری است.
- بررسی سابقه وسیله جلوگیری از بارداری (استفاده از آی یودی)
- تعداد مقاربت در هفته
- نحوه مقاربت
- وجود درد هنگام مقاربت
- وجود درد لگنی
- وجود خونریزی غیرطبیعی رحم یا ترشحات غیرطبیعی
- عوامل خطر ناباروری مانند سابقه عفونت های زنان، سابقه جراحی لگن
- وجود نازائی در بستگان
عوامل یاد شده در بالا هر کدام به تنهایی یا ترکیبی، می توانند در ناباروری زن نقش داشته باشند.
از آقایان هم درباره سابقه ضربه به ناحیه تناسلی، اعمال جراحی انجام گرفته در این ناحیه، بیماری های طبی (اوریون) یا عفونت های این ناحیه و دارو یا مواد مصرفی سوالاتی پرسیده می شود.
به دنبال این شرح حال، معاینه کاملی از زوجین به عمل می آید و تصمیمات بعدی در مورد نحوه بررسی و درمان، براساس این اطلاعات پایه ریزی می شود. زوجین باید تمام مسائل و مشکلات خود را در این رابطه (چه عاطفی و چه جنسی) با پزشک خود در میان بگذارند تا بتوان بر مبنای آنها تصمیم درستی اتخاذ نمود.
معمولاً بررسی های اولیه پس از یک سال تلاش زوجین برای بارداری و عدم دریافت نتیجه، از مرد شروع می شود زیرا در حدود نیمی از موارد نازایی مربوط به مردان است. از سوی دیگر بررسی های مربوط به خانم ها پیچیده تر و پرهزینه تر می باشد. پس از بررسی های انجام شده، اگر مرد مشکلی نداشته باشد، بررسی های مربوط به زن انجام می گیرد. اکثر آزمایش های مورد نیاز برای ارزیابی ناباروری برای خانم ها، باید در زمان های مشخصی در طول سیکل قاعد گی انجام شود و تا آزمایشات مورد بررسی قرار نگیرند، درمان نیز آغاز نمی شود و یا به ندرت موثر واقع می گردند.
چگونگی وقوع بارداری طبیعی:
برای فهم آزمایش ها و روش های درمان ناباروری، داشتن اطلاعاتی در مورد چگونگی وقوع حاملگی طبیعی، لازم است. ابتدا هورمون تحریک کننده فولیکول به نام FSH که از غده هیپوفیز در مغز به درون خون آزاد می شود، باعث رشد تخمک میشود. پس از آن که تخمک بالغ شد، هورمون دومی از هیپوفیز به نام هورمون لوتیینی کننده یا LH آزاد می شود که باعث آزاد شدن تخمک از تخمدان یا تخمک گذاری (اولاسیون) می شود؛ که این تخمک توسط لوله رحم (لوله های فالوپ) گرفته می شود. اسپرم (نطفه مرد) نیز باید از طریق واژن وارد رحم شده و از آنجا وارد لوله رحم شود تا بتواند تخمک (سلول جنسی زن) را بارور کند. عمل لقاح یا بارور شدن تخمک و تولید جنین معمولاً در لوله رحم اتفاق می افتد. سپس این تخمک لقاح یافته به طرف رحم حرکت کرده و در لایه پوشاننده حفره داخل رحم (اندومتر) کاشته شده و رشد می کند. اگر در هر کدام از این مراحل مشکلی وجود داشته باشد، ناباروری اتفاق خواهد افتاد.
اما اگر تخمک در طول 24 ساعت پس از آزاد شدنش از تخمدان با اسپرم لقاح پیدا نکند، شروع به تحلیل رفتن می کند. اگر تخمک با اسپرم لقاح پیدا کند، رشته ای از تقسیم سلولی در آن آغاز می شود. در این مرحله اگر تخمک بارورشده به دو بخش مجزا تقسیم شود که هریک به رشد خود ادامه دهند، دوقلوهای همسان به وجود می آیند و در صورتی که این جدا شدن ناکامل باشد، دوقلوهای به هم چسبیده به وجود می آیند. دوقلوهای ناهمسان نیز هنگامی ایجاد می شوند که دو تخمک جداگانه در یک ماه آزاد شده و به طور مستقل با اسپرم بارور می شوند.
بررسی اجزای دستگاه تناسلی خانم ها و اختلالات احتمالی منجر به بروز ناباروری
دستگاه تناسلی خانم ها از دو قسمت اصلی شامل دستگاه تناسلی داخلی و تناسلی خارجی تشکیل شده است.
دستگاه تناسلی داخلی شامل رحم، لوله های رحمی و تخمدان ها است و دستگاه تناسلی خارجی، شامل فرج و مهبل یا واژن می باشد.
دستگاه تناسلی داخلی خانم ها خود به چهار قسمت اصلی شامل تخمدان ها، لوله های رحمی، جسم رحم و دهانه رحم تقسیم می شود که نازائی در زنان عمدتاً مربوط به اختلال کار یک یا چند مورد از آن ها می باشد .
تخمدان ها:
تخمک گذاری در اصل به آزاد شدن یک تخمک بالغ از یکی از تخمدان های زن اطلاق می شود. بعد از آزاد شدن تخمک، تخمدان هورمون پروژسترون را آزاد می کند. هورمون پروژسترون در عرض ۱۲ تا ۱۶ روز (یعنی تا زمان فرارسیدن سیکل قاعدگی بعدی) لایه پوشاننده داخل رحم (اندومتر) را برای لانه گزینی و تغذیه جنین آماده می کند. اگر خانم دوره های عادت ماهیانه طبیعی و منظمی داشته باشد، احتمالاً مشکلی در آزاد شدن تخمک ندارد یعنی معمولاٌ خانم هایی که عادت ماهیانه آن ها به طور مرتب هر ۲۴ تا ۳۴ روز تکرار می شود، اصولاً مشکلی در آزاد شدن تخمک ندارند. اما اگر قاعدگی زن نامنظم باشد و با فواصل طولانی تکرار شود، می توان نتیجه گرفت احتمالاً مشکلی در آزاد شدن تخمک وجود دارد.
البته تنها باردار شدن را می توان دلیل قطعی تخمک گذاری دانست، اما نشانه های دیگر آن به شرح زیر است:
- افزایش درجه حرارت بدن : به طور طبیعی آزاد شدن هورمون پروژسترون بعد از تخمک گذاری موجب بالاتر رفتن درجه حرارت بدن در حدود نیم درجه سانتی گراد در اواسط دوره ماهیانه می شود که معرف وقوع تخمک گذاری است. البته در بعضی از خانم هایی که به طور مرتب تخمک گذاری می کنند، ممکن است این افزایش درجه حرارت مشاهده نشود و از طرف دیگر فاکتورهای متعدد دیگری مانند سرماخوردگی یا مصرف دارو و حتی خستگی و غیره می تواند جداگانه و بدون ارتباط با تخمک گذاری، روی دمای بدن تاثیر داشته باشد.
به طور کلی برای بررسی این موضوع که آیا تخمک گذاری روی می دهد یا خیر، اندازه گیری سطح پایه بدن بیمار(BBT) روشی بسیار آسان و ارزان قیمت است. به این صورت که خانم باید از روز اول قاعدگی تا شروع قاعدگی بعدی (حداقل به مدت یک ماه)، هر روز صبح بعد از بیدار شدن از خواب و قبل از هر گونه فعالیت جسمی، درجه حرارت بدن خود را از راه دهان اندازه گیری و روزانه در نموداری یادداشت کند (ترجیحاً در نمودار BBT ثبت نماید).
بالا رفتن درجه حرارت از روز پانزدهم قاعدگی به مقدار نیم درجه و بالا ماندن آن تا زمان قاعدگی بعدی، علامت تخمک گذاری است . البته این نمودار آزاد شدن تخمک را بعد از وقوع آن نشان می دهد. اما برای تخمین زمان تخمک گذاری قبل از وقوع آن، مثلاً برای مقاربت زمان بندی شده یا انجام آی یو آی (تزریق اسپرم در داخل رحم) می توان از «کیت های تخمین زمان تخمک گذاری» استفاده نمود. این کیت ها معمولاً در داروخانه ها وجود دارند و بدون نسخه پزشک فروخته می شوند. این کیت ها نواری شکل هستند که از ادرار برای انجام این آزمایش استفاده می شود (شبیه(baby check ؛ که نتیجه آن آزاد شدن ناگهانی هورمون LH را بلافاصله قبل از تخمک گذاری شناسایی می کند. آزاد شدن هورمون LH سبب آزاد شدن تخمک و تولید هورمون پروژسترون می شود. برای انجام این آزمایش خانم باید زمان تقریبی تخمک گذاری خود را حدس بزند (معمولاً ۱۴ روز قبل از زمان قاعدگی بعدی) و از یک تا دو روز قبل از این زمان، هر روز این آزمایش را انجام دهد. مثبت شدن آزمایش یعنی وجود دو عدد نوار قرمز رنگ روی نوار که قبلاً با ادرار فرد مورد تماس قرار گرفته است، نشان از نزدیک بودن زمان آزاد شدن تخمک است.
معمولاً مقاربت دقیقاً بعد از آزاد شدن تخمک احتمال تشکیل جنین پسر را افزایش می دهد. لازم به ذکر است که تخمک اصولاً از یک روز تا یک روز و نیم بعد از مثبت شدن این تست آزاد می شود.
البته باید در نظر داشت که همانند تست های دیگر، این تست نیز استثناهایی دارد. یعنی ممکن است حتی در مواردی که آزمایش جواب منفی نشان داده است و میزان آزاد شدن هورمون LH با این تست قابل شناسایی نبوده، تخمک گذاری صورت گرفته باشد و منفی بودن تست، صددرصد عدم آزاد شدن تخمک را اثبات نمی کند.
-بررسی ترشحات گردن رحم : معمولاً ترشحات دهانه رحم در موقع تخمک گذاری بسیار زیاد است ، ولی پس از تخمک گذاری کاهش می یابد .
آزمایش خون : در سیکل ماهیانه طبیعی معمولاً ۷ روز پس از آزاد شدن تخمک، میزان هورمون پروژسترون افزایش می یابد. پزشک در برخی موارد ممکن است برای اندازه گیری میزان پروژسترون در خون، درخواست آزمایش خون کند. معمولاً اندازه گیری پروژسترون خون در روزهای ۱۹ تا ۲۳ از سیکل ماهیانه ۲۸ روزه انجام می شود. مقادیر افزایش یافته پروژسترون وقوع تخمک گذاری و کفایت ترشحات تخمدان را اثبات می کند.
انجام سونوگرافی : گاهی برای ارزیابی آزاد شدن تخمک، پزشک درخواست سونوگرافی می کند. سونوگرافی معمولاً برای بررسی وجود تخمک و میزان رشد آن به کار می رود. این بررسی نشان می دهد وضعیت فولیکول های موجود در تخمدان به چه صورت است. فولیکول ها، حفره های پر از مایع هستند که زیر سطح تخمدان قرار دارند. این حفره ها حاوی تخمک های نابالغ هستند. سونوگرافی همچنین می تواند نشان دهنده ی ترکیدن این فولیکول ها و آزاد شدن تخمک نیز باشد.
-نمونه برداری : برخی آزمایش های تخصصی و نمونه برداری از لایه داخلی رحم نیز به تشخیص تخمک گذاری کمک می کند .البته در موارد نادری از نمونه برداری اندومتر (لایه پوشاننده داخل حفره رحم) برای بررسی وضعیت لایه داخل رحم و وقوع تخمک گذاری استفاده می شود. برای این کار پزشک معمولاً قبل از زمان عادت ماهیانه خانم، نمونه برداری از داخل رحم را انجام می دهد. این نمونه برداری یک عمل سرپایی محسوب می شود که معمولاً در مطب انجام می شود و ممکن است با مختصری درد و انقباض های رحم همراه باشد که اصولاً با مصرف مسکن بهبود پیدا می کند.
البته حتماً قبل از نمونه برداری باید یک آزمایش حاملگی انجام داد تا از عدم حاملگی اطمینان حاصل شود. پس از انجام کار، نمونه به دست آمده برای بررسی پاتولوژیک به آزمایشگاه فرستاده می شود تا اثرات پروژسترون روی لایه داخلی رحم مشخص شود. اگر تخمک آزاد شده باشد و در نتیجه به دنبال آن پروژسترون تولید شده باشد، اثرات آن روی لایه داخلی پوشاننده حفره رحم (اندومتر) قابل مشاهده خواهد بود. برای حداکثر بودن اثرات قابل رویت، معمولاً این آزمایش یک تا سه روز مانده به زمان قاعدگی بعدی یعنی حدود روزهای ۲۶ تا ۲۸ دوره ماهیانه انجام می شود. بیوپسی (نمونه برداری) اندومتر را همچنین می توان ۱۲ تا ۱۳ روز بعد از مثبت شدن تست تخمک گذاری (بالا رفتن LH) انجام داد.
پس از بررسی های انجام شده، اگر مشکل تخمک گذاری در زن تشخیص داده شد، معمولاً پزشک برای تحریک فعالیت تخمدان ها، داروهایی را به صورت خوراکی (مانند هورمون های زنانه استروژن و پروژسترون به صورت تنها و یا ترکیبی) تجویز و اثرات این داروها را با انجام این آزمایش ها بررسی خواهد کرد. البته تحریک تخمک گذاری با این روش حداقل به مدت 4 تا 6 ماه به طول می انجامد .در نهایت اگر پاسخ به داروهای خوراکی خوب نبود، در مرحله بعد از داروهای تزریقی قوی تری استفاده می شود که گاهی استفاده از این آمپول ها، موجب وقوع حاملگی چند قلوئی می شود.
دهانه رحم (سرویکس)
دهانه رحم علاوه بر اینکه محل عبور اسپرم است، مانند لوله های رحمی (فالوپ) دارای چند فعالیت دیگر نیز هست . با این تفاوت که وظیفه گردن یا دهانه رحم، چندین برابر لوله های رحمی است. وقتی سلول های متحرک اسپرم از محیط خود، یعنی مایع منی، وارد محیط واژن - که حالت اسیدی دارد - می شوند، ترشحات دهانه رحم همچون نگهبانی از آنها مواظبت کرده ، سپس آنها را راهی رحم و لوله های رحمی می کند. بنابراین دهانه رحم یک عامل مهم در باروری است و مشکلات ساختمانی و تغییرات فیزیکی و شیمیایی محیط آن در نازائی نقش بسیار عمده دارند . دهانه رحم از طریق معاینه ارزیابی می شود. در معاینه پزشک، وجود عفونت و ترشحات غیرعادی و وجود کیست های چرکی معلوم می شود . وجود مواد ضد اسپرم در ترشحات دهانه یکی از علل نازائی است که باعث بی حرکت شدن اسپرم ها و جلوگیری از انتقال آنها به قسمت بالایی رحم می شود.
همان طور که بیان شد، شرایط خاص سرویکس (دهانه رحم) می تواند در باروری تاثیرگذار باشد، ولی این عامل به ندرت تنها عامل بروز ناباروری است و معمولاً در کنار آن علل دیگری نیز وجود دارد. لازم است پزشک در جریان سابقه درمان بیماری های دهانه رحم با نمونه برداری (روش منجمد کردن یا کرایوتراپی) لیزر یا جراحی یا نتیجه غر طبیعی پاپ اسمیر (آزمایش سلول های دهانه رحم) قرار گیرد. برای بررسی وجود مشکل در دهانه رحم از لحاظ باروری، پزشک ممکن است آزمایش PCT (Post Coital Test) یا تست بعد از مقاربت) را درخواست کند PCT. آزمایشی است که میزان ترشحات دهانه رحم (موکوس)، تعداد اسپرم (سلول جنسی مرد) و اثرات ترشحات دهانه رحم (موکوس سرویکس) بر روی اسپرم را نشان می دهد. البته امروزه دیگر بیشتر پزشکان، این آزمایش را انجام نمی دهند، زیرا نشان داده شده که انجام این آزمایش تاثیری به سزایی در افزایش میزان حاملگی نداشته است. مشکلات مربوط به دهانه رحم معمولاً با استفاده از داروهای آنتی بیوتیکی - هورمونی و استفاده از روش IUI (آی یو آی) درمان می شوند.
حفره و جسم رحم
با آزمایش های تخصصی حفره و جسم رحم مورد بررسی قرار می گیرد و موانع موجود برای بارداری مشخص می شوند . به طور سنتی بررسی های اولیه ناباروری شامل انجام هیستروسالپنگوگرافی (عکس رنگی رحم) برای تعیین باز بودن لوله های فالوپ و بررسی حفره رحم است. روش های دیگری نیز بعدها برای بررسی حفره رحم به وجود آمدند که شامل سونوگرافی ترانس واژینال و سونوهیستروگرافی و هیستروسکوپی است.
لوله های رحمی
وظیفه لوله های رحمی انتقال اسپرم از رحم به سمت تخمک آزاد شده از تخمدان ، در ظرف چند ثانیه می باشد؛ همچنین لوله های فالوپ باعث انتقال تخم بارور شده به داخل رحم نیز می شود . برای وقوع حاملگی، باز بودن لوله های رحمی و عملکرد صحیح آنها شرط لازم است ولی شرط کافی نیست. بسته بودن لوله ها در هر نقطه از طول لوله و اختلال در کار و شکل لوله های رحمی سبب نازائی می شود که باید درمان شود.
بنابراین انجام آزمایش های لازم برای کسب اطمینان از باز بودن لوله ها اهمیت ویژه ایی دارد. فاکتورهای مربوط به لوله و در کنار آن فاکتور مربوط به پریتوئن (لایه صفاقی پوشاننده حفره داخل شکم و لگن) حدود ۳۵ درصد از مشکلات مربوط به ناباروری را به خود اختصاص می دهد.
برای بررسی وضعیت داخل حفره رحم و باز بودن لوله ها از عکس رادیوگرافی خاصی به نام هیستروسالپنگوگرافی (HSG) استفاده می شود. برای گرفتن عکس، مایع ویژه یی (ماده رنگی) داخل دهانه رحم تزریق می شود. این ماده رحم را پر کرده و از طریق لوله ها به داخل شکم سرازیر می شود. اگر این محلول از انتهای لوله ها خارج شده و به داخل شکم بریزد به این معنا است که لوله ها باز هستند و اگر مایع درون لوله ها باقی مانده و در داخل شکم پخش نشود، نشانه یی از گرفتگی یا انسداد لوله هاست. این روش با درد مختصری همراه است بنابراین قبل از گرفتن عکس رنگی، خوردن مسکن خوراکی از میزان درد و انقباض های رحمی می کاهد. در ضمن باید دقت کرد در صورت وجود عفونت و ترشحات چرکی، انجام این عکسبرداری باید به بعد از درمان عفونت موکول شود زیرا خود می تواند موجب انتقال میکروب ها به داخل شکم شده و عوارضی را ایجاد کند.
عکسبرداری معمولاً در روز آخر عادت ماهیانه انجام می شود تا از عدم حاملگی اطمینان حاصل شود. حامله شدن در ماه بعد از عکسبرداری مشکل خاصی نداشته و با افزایش میزان ناهنجاری های جنینی همراه نیست.
شایع ترین مشکلات رحم که در بررسی های ذکر شده، مشخص می گردند شامل موارد زیر می باشد:
• شکل های غیرعادی رحم، ناهنجاری های مادرزادی یا اختلال های اکتسابی رحم، که معمولاً باعث نازائی نمی شوند ولی می تواند یکی از علل ناباروری از نوع سقط یا زایمان زودرس باشد. این ناهنجاری ها در بیماران نابارور شیوع بالایی دارد و به نظر می رسد این موارد در ۳۰ درصد از زوج هایی که به علت نازایی چند عامله (مالتی فاکتوریال) تحت درمان های پیشرفته ناباروری قرار می گیرند، نقش عمده یی داشته باشند.
در کسانی که تحت IVF قرار می گیرند در صورت وجود ناهنجاری های حفره رحم میزان وقوع حاملگی پایین تر است. این ناهنجاری ها شامل ناهنجاری های شکل رحم، وجود سپتوم (دیواره داخل رحم)، رحم تک شاخ، رحم دوگانه، فیبروم، پولیپ های آندومتر، چسبندگی های داخل رحم و ... است.
• پولیپ ها شایع ترین یافته های داخل رحمی در بیماران نابارور است. حتی در غیاب خونریزی غیرطبیعی رحمی، ممکن است پولیپ های رحم در بیماران نابارور دیده شوند. شیوع پولیپ ها با افزایش سن بیمار و استفاده از داروهای هورمونی (استروژن) بیشتر می شود. پولیپ ها گاه بدون علامت و گاه با خونریزی های غیرطبیعی رحم همراه هستند. شکل ظاهری پولیپ های رحم به صورت توده های کوچک صورتی خاکستری تا سفید با سطح صاف و براق است و دیده شده که تشخیص و خارج کردن آنها در بهتر شدن نتایج درمان ناباروری و لقاح آزمایشگاهی موثر بوده است.
• ضایعات دیگر رحم عبارت است از فیبروم ها (لیومیوم ها). لیومیوم ها شایع ترین تومور خوش خیم رحم است و بیشتر در زنان در سنین باروری خصوصاً دهه ۳۰ و ۴۰ دیده می شوند. تاثیر فیبروئید در باروری به محل، تعداد و اندازه آنها بستگی دارد. این توده ها ممکن است در داخل حفره رحم یا در دیواره آن و گاه در سطح خارجی رحم ایجاد شود. انواعی که داخل حفره رحم قرار دارند به علت نامناسب بودن سطح آنها برای لانه گزینی جنین و اثر فضاگیر آنها به وضوح با ناباروری و سقط مرتبط است. این ضایعات به شکل توده گردی است که به درجه های مختلف در داخل حفره رحم برآمدگی پیدا می کنند. با توجه به محل آنها که داخل حفره رحم است، این توده ها را ممکن است بتوان به روش هیستروسکوپی کاملاً برداشت. تشخیص این ضایعات با استفاده از سونوگرافی و هیستروسکوپی (آندوسکوپی داخل رحم) صورت می گیرد.
• ضایعه دیگر رحم که مانع موفقیت بارداری می شود وجود سپتوم (دیواره داخل رحم) است. این ضایعه شایع ترین نقص مادرزادی رحم و شیوع آن در میان کلیه زنان، دو تا سه درصد است. مشکل بالینی ناشی از سپتوم رحم ممکن است شامل ناباروری، سقط خودبه خود در سه ماهه اول یا دوم یا عوارض سه ماهه آخر حاملگی باشد. البته در صورت وجود ناهنجاری داخل رحمی پیامد حاملگی به محل لانه گزینی جنین بستگی دارد و این نکته شاید بتواند مواردی را که بیمار با داشتن سپتوم رحم و حتی بعد از یک زایمان طبیعی سقط های مکرر را تجربه می کند، توصیف کند. برداشتن این دیواره به روش هیستروسکوپی میزان سقط خودبه خود را در بیماران مبتلا به سپتوم رحم به طور قابل توجهی کاهش می دهد و درمان جراحی در بیمارانی که سپتوم شناخته شده داشته و سابقه سقط های مکرر دارند، توصیه می شود.
• گاهی ممکن است علاوه بر ضایعات مادرزادی مربوط به شکل رحم، نارسایی دهانه رحم نیز به تنهایی وجود داشته باشد که این امر در اثر شل بودن دهانه رحم می تواند موجب زایمان زودرس شود.
• مورد دیگر ضایعات حفره رحم، سندرم آشرمن نام دارد که عبارت است از وجود چسبندگی های داخل رحم. این چسبندگی های داخل رحم معمولاً در اثر عوارض اعمال جراحی قبلی مانند کورتاژ، خصوصاً بعد از زایمان (جهت درمان خونریزی بعد از زایمان) ایجاد می شود. سایر علل آن عبارت از عفونت های داخل رحمی با عواملی از قبیل شیستوزوما و مایکوباکتریا (میکروب سل) است. در بعضی از کشورهای جهان سوم آندومتریت سلی عامل عمده ناباروری در اثر فاکتور رحمی است. انواع شدید سندرم "آشرمن" با عدم وجود عادت ماهیانه (به هم خوردگی های سیکل قاعدگی)، سقط خودبه خود و سقط مکرر در ارتباط بوده است. بهترین روش برای تشخیص و درمان این چسبندگی ها، هیستروسکوپی است. البته گاهی می توان با سونوگرافی نیز چسبندگی رحم را تشخیص داد. نکته مهم این است که اصلاح این ناهنجاری ها با افزایش میزان حاملگی همراه است بنابراین بررسی زوج های نابارور باید بررسی کاویته آندومتر را نیز شامل شود.
علاوه بر عواملی که در بالا در مورد علل نازائی زنان بیان شد، بررسی موارد زیر نیز در تشخیص دلیل ناباروری زنان نقش مهم و اساسی دارد:
لایه اندومتر و اندومتریوز
لایه اندومتر لایه بسیار مهم دیگری است که رحم خانم ها را از داخل مفروش می کند. با توجه به تاثیر بسزای این لایه در پذیرش جنین و چسبیدن آن به جدار شکم، در کنار آزاد شدن تخمک از تخمدان ها، این لایه نیز هر ماه نوسازی می شود تا بهترین شرایط را برای جایگزینی جنین فراهم کند. ریزش ماهانه این لایه موجب بروز خونریزی قاعدگی در خانم ها می شود و به دنبال آن لایه جدیدی ایجاد می شود. سلول های ریزش یافته معمولاً از طریق خونریزی قاعدگی ماهیانه، از بدن دفع می شوند.
البته نظریه ایی وجود دارد که این سلول ها گاهی از طریق لوله یی رحمی به داخل محوطه شکم راه یافته و در آنجا کاشته می شوند. این کاشته های اندومتر در داخل شکم یا سایر نقاط بدن را اندومتریوز می نامند. اندومتریوز ( وجود نسج دیواره داخلی رحم در خارج از رحم (بیماری است که زنان را در تمامی رده های سنی می تواند درگیر کرده و عوارض بسیاری را ایجاد کند. که در ادامه فقط به تاثیرات این بیماری در باروری بانوان اشاره می شود.
در مورد ایجاد اندومتریوز نظریه های دیگری نیز وجود دارد و علت اصلی پیدایش آن و اینکه چه عوامل محیطی و ارثی دیگری در پیدایش آن دخیل هستند، هنوز مورد بررسی است. نکته مهمی که وجود دارد این است که این سلول ها در داخل شکم و لگن به رشد خود ادامه می دهند و بنابه ماهیت خود هر ماه با نوسازی و در نتیجه ایجاد خونریزی و التهاب موضعی همراهند که همین عوامل می توانند موجب بروز چسبندگی در داخل لگن شده و لوله ها را مسدود کنند. از سوی دیگر این سلول ها در مرحله رشد خود موادی را به طور موضعی در داخل شکم ترشح می کنند که می تواند با رشد و بلوغ تخمک و تخمک گذاری و همچنین بروز باروری تداخل کند.
درمان طبی یا جراحی کاشته های اندومتر از انتشار و رشد آن ها جلوگیری کرده و می تواند در بهبود وضعیت باروری زنان تاثیر چشمگیری داشته باشد، ولی متاسفانه در صورت پیشرفت بیماری و بروز چسبندگی های شدید داخل لگن و انسداد لوله های رحمی، معمولاً به استفاده از روش های کمک باروری با لقاح آزمایشگاهی (مانند IVF ) نیاز خواهد بود.
لایه صفاق (پریتوئن) و چسبندگی ها (دنوو)
لایه نازکی که جدار داخلی شکم و احشای درون آن را مفروش می کند، لایه صفاق (پریتوئن) نامیده می شود. تمامی اعضای داخل شکم با پرده ایی از این لایه پوشانده شده اند و وجود هرگونه التهاب یا بیماری در این لایه می تواند به طور شیمیایی یا فیزیکی یا شیمیایی در عملکرد باروری زنان تاثیرگذار باشد. به عنوان مثال عفونت های موضعی ناحیه لگن مانند عفونت های شدید رحم و لوله ها در اثر عفونت های منتقل شونده از راه تناسلی یا التهاب و عفونت آپاندیس و علل متعدد دیگر می تواند موجب بروز چسبندگی بین بخش های مختلف این لایه شده و به طور فیزیکی انسداد لوله های رحمی را ایجاد کند. از طرف دیگر اعمال جراحی قبلی لگن نیز (خصوصاً اگر به طور باز انجام شده باشد)، با تحریک این لایه موجب بروز التهاب و چسبندگی می شود. هر قدر عمل جراحی و دستکاری بافت ها وسیع تر و شدیدتر باشد، احتمال بروز چسبندگی بعد از عمل نیز بیشتر می شود و گاهی لوله رحم در میان این چسبندگی ها گیر افتاده و مسدود می شود. این انسداد مانع رسیدن اسپرم به تخمک شده و موجب بروز ناباروری در خانم ها می شود.
متاسفانه درمان دارویی در از بین بردن این چسبندگی ها تاثیری ندارد و درمان جراحی آنها نیز هرچند گاهی انجام می شود ولی با میزان موفقیت اندکی همراه است، زیرا همان گونه که در بالا توضیح داده شد، عمل جراحی مجدد و آزاد کردن چسبندگی ها ممکن است با تحریک مجدد لایه پریتوئن و بروز چسبندگی های جدید (دنوو) یا تشکیل مجدد چسبندگی های قبلی همراه باشد.
با توجه به توضیحات داده شده، امروزه بیشتر سعی می شود از بروز چسبندگی های بعد از عمل پیشگیری شود. موارد مختلفی از انواع و اقسام ژل و لایه های قابل جذب برای استفاده روی لایه های آسیب دیده پریتوئن مورد استفاده قرار گرفته است تا از تماس فیزیکی لایه های آسیب دیده (لایه پریتوئن در ناحیه عمل جراحی) با یکدیگر و در نتیجه بروز چسبندگی جلوگیری شود. این موارد اگرچه بی تاثیر نبود، ولی این مشکل هنوز همچنان به قوت خود باقی است.
ابداع روش های جدید میکروسرجری (جراحی های میکروسکوپی) نقش جراح را در پیشگیری از بروز چسبندگی ها بیشتر مشخص کرده است. انجام اعمال جراحی بدون باز کردن شکم (لاپاروسکوپی)، به روش کمتر تهاجمی و انجام عمل جراحی به صورت بسیار ظریف و تا حد ممکن با کمترین دستکاری ممکن و تجویز پیشگیرانه آنتی بیوتیک قبل از عمل جهت جلوگیری از بروز عفونت، تا حد بسیاری موجب کاهش بروز چسبندگی های بعد از عمل های جراحی شده است. لذا بهتر است دخترخانم های جوانی که هنوز ازدواج نکرده اند که تمایل به باروری در آینده دارند، بهتر است در صورت نیاز به عمل جراحی شکمی در انتخاب پزشک خود، دقت بیشتری به خرج دهند، زیرا در صورت امکان دسترسی به پزشکانی که به روش های جراحی لاپاروسکوپی و جراحی باروری آشنایی کامل دارند تا حد زیادی از احتمال بروز مشکلات بعدی خواهد کاست، هرچند صددرصد از آن جلوگیری نمی کند. استفاده از لیزر در انجام لاپاروسکوپی برای آزاد کردن چسبندگی ها نیز اگرچه از نظر تکنیکی بسیار کمک کننده است ولی جای دقت و مهارت یک جراح حاذق را نخواهد گرفت.
پ
منبع:
های ماما
برای ارسال نظر کلیک کنید
▼