معاینه زنان بیمار، حقوقشان از دیدگاه قانون
سلامتی زنان تأثیر به‌سزایی در سلامت جسمی‌و روانی جامعه فعلی خواهد داشت.
از دیدگاه تئوری سرمایه انسانی (۱)، سلامتی افراد یک "ذخیره سرمایه" است که به مرور زمان با گذر طبیعی عمر مستهلک می‌شود (۲)، اما بیماری، باعث استهلاک غیرطبیعی آن می‌گردد و سرمایه‌گذاری در سلامت اعم از بهداشت، درمان و بازتوانی، این استهلاک را جبران می‌کند. سلامتی زنان تأثیر به‌سزایی در سلامت جسمی‌و روانی جامعه فعلی خواهد داشت. سرمایه‌گذاری در سلامتی مادر امروز کاهش هزینه بیماری روحی و جسمی‌و معنوی و افزایش طول عمر و سلامتی فرزندان آینده آن‌ها را در پی دارد. بررسی‌های آماری نشان می‌دهد که اگر پدر یا مادر به بعضی بیماری‌ها مبتلا باشند، احتمال بروز آن بیماری‌ها در فرزندان‌شان چندین برابر دیگران خواهد بود (۳).
با توجه به این‌که بخش عمده‌ای از خدمات سلامت کالای عمومی و رقابت‌ناپذیر است، می‌بایست از طرف دولت‌ها حمایت و ضمانت شود. در جمهوری اسلامی ایران نیز فراهم‌آوردن موجبات تأمین بهداشت و درمان کلیه افراد کشور از طریق تعمیم و گسترش خدمات بهداشتی، درمانی و آموزشی، مسئولیتی است که به طور اعم برعهده دولت (اصل ۲۹ قانون اساسی) و اخص برعهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی گذاشته شده است. وزارت بهداشت نیز در همین راستا و جهت حفظ حقوق بیماران اقدام به وضع آیین‌نامه‌هایی نموده است که مطابق قانون، لازم‌الاتباع هستند.
همچنین در اقدامی مناسب وزارت مذکور دست به تهیه و تنظیم منشور‌هایی چون منشور حقوق بیمار در سال ۱۳۸۰ و ۱۳۸۸ و منشور تکریم مادر باردار در سال ۱۳۹۱ نموده است. البته در مورد لازم‌الاتباع‌بودن این منشور‌ها اختلاف‌نظر وجود دارد؛ برخی معتقدند منشور حقوق بیمار، سندیت اجرایی ندارد و فردی نمی‌تواند با اتکا به اجرانشدن این مفاد از پزشک یا کادر درمانی شکایت کند (۴). در مقابل، عده‌ایی دیگر بر این اعتقادند که در قانون اساسی به صراحت اعلام شده که وزارت بهداشت، متولی سلامت، بهداشت و درمان افراد جامعه است؛ به همین دلیل برای اجرای بهینه، آیین‌نامه‌های را تنظیم، ابلاغ و اجرا می‌کند. با توجه به این صراحت قانونی باید گفت که آیین‌نامه‌های وزارت بهداشت، همچون منشور حقوق بیمار، سندیت اجرایی دارد و اگر فردی برخلاف آن عمل کرد، متخلف شناخته می‌شود. به همین دلیل این منشور سندی بنیادین است که اگر فردی از آن تخلف کرد می‌توان آن‌ها را تحت پیگرد قرار داد و هیچ فردی نمی‌تواند بر جنبه حقوقی آن ایراد وارد کند. به عبارت دیگر ضمانت اجرایی هم در این منشور درنظر گرفته شده است (۵).
به نظر می‌رسد دیدگاه گروه دوم، عقلایی و مفید فایده است و استفاده از کلمه منشور به جای آیین‌نامه، ماهیت آن را تغییر نخواهد داد. به‌علاوه با توجه به جایگاه این منشور در حقوق عمومی و این‌که حقوق عمومی بیشتر متشکل از قواعد آمره است و عامل اجبار و یک‌سویگی از طرف قوای عمومی در آن نقش اول را بازی می‌کند، بی‌اثر دانستن منشور، امری عقلایی و قانونی نیست.
در میدان حقوق عمومی در بخش سلامت می‌توان دو حق مهم و پایدار برای زنان قایل شد که از دل این دو حق، حقوق بیماران زن در جامعه اخذ می‌شود. مسأله اول حق تحقق عدالت جنسیتی است که مسایلی چون توزیع عادلانه خدمات سلامت و رفاه زنان بیمار و در معرض اضمحلال سلامتی مانند رفاه زنان باردار و مرخصی زایمان و پس از آن، مورد بررسی قرار می‌گیرد. حق دوم مربوط به حفظ کرامت انسانی زنان بیمار است که به مسایلی چون حریم خصوصی و حفظ امنیت در مداوا، داشتن همراه در معاینات و حفظ و احترام به باورهای فرهنگی و مذهبی همانند تأمین حریم محرم و نامحرم و حجاب پرداخته می‌شود.
حمایت و عدم تبعیض جنسیتی برای تمامی زنان
عدالت در دسترسی به خدمات سلامت از جمله اهداف مهم هر نظام سلامت است (6). در مورد زنان، بالابودن درصد ابتلا به برخی بیماری‌ها نسبت به مردان مانند پوکی استخوان و ام.اس و وجود برخی بیماری‌های شایع مانند سرطان‌های پستان، دهانه رحم، رحم و تخمدان و همچنین سرطان‌های پانکراس، روده بزرگ و ریه، یک نگرانی جدی محسوب می‌شود (7). همین امر عدالت حمایتی را نسبت به جنس زنان مطالبه می‌نماید.
دسترسی مطلوب به خدمات بهداشتی و درمانی، به‌خصوص تشخیص بیماری، برای تمام زنان در تمامی نقاط جغرافی ایران با هر سطح مالی و اقتصادی، این نگراتی را التیام می‌دهد. وجود کادر درمان مجرب و دارای اخلاق حرفه‌ایی و متعهد و وجود قوانین کارا در مورد حقوق بیماران زن، از جمله شروط عدالت در سلامت برای زنان است (9).
در قانون اساسی، اصول 43، 3، 29و 21 به موضوع سلامت و عدالت پرداخته شده است. اصل 29 قانون اساسی، تأمین دسترسی عادلانه به خدمات سلامت را وظایف دولت برشمرده است (10). در اصل 43 قانون اساسی، تأمین نیازهای اساسی از جمله تأمین بهداشت آمده است. در بند 12 اصل 3 برطرف‌ساختن هر نوع محدودیت در زمینه‌های تغذیه و بهداشت مورد تأکید قرار گرفته است. در مورد زنان به‌صورت ویژه، حمایت از مادران به‌خصوص در دوران بارداری در اصل 21 قانون اساسی مورد توجه قرار گرفته است.
در مقدمه منشور حقوق بیمار مصوب 1388 در ایران نیز آمده است که ارائه خدمات سلامت، باید عادلانه و مبتنی بر احترام به حقوق و رعایت کرامت انسانی بیماران صورت پذیرد. در قسمت 3 بند یک این منشور تصریح شده است: ارائه خدمات سلامت باید فارغ از هرگونه تبعیض از جمله قومی، فرهنگی، مذهبی، نوع بیماری و جنسیتی باشد و همچنین طبق قسمت نهم در ارائه خدمات، می‌بایست توجه ویژه‌ای به حقوق گروه‌های آسیب‌پذیر جامعه از جمله زنان باردار صورت گیرد.
توجه ویژه به عدم تبعیض جنسیتی و رعایت گروه‌های آسیب‌پذیر جامعه مانند زنان باردار، تنها یک شعار و توصیه اخلاقی نیست، بلکه مطابق ضمانت اجرایی که در ماده پنج منشور آمده است، هر بیمار حق دارد در صورت ادعای نقض حقوق خود که موضوع این منشور است، بدون اختلال در کیفیت دریافت خدمات سلامت، به مقامات ذی‌صلاح شکایت نماید و همچنین خسارت ناشی از خطای ارائه‌کنندگان خدمات سلامت باید پس از رسیدگی و اثبات، مطابق مقررات در کوتاه‌ترین زمان ممکن جبران شود.
تحقق این امر کاملاً در دست سیستم نظارتی و بخش رسیدگی قضایی است. در برخی کشورها، در مورد حق برخورداری از اطلاعات کافی نسبت به بیماری و روند درمان، به بیماران زن معمولاً کمتر از بیماران مرد اطلاع‌رسانی صورت می‌گیرد و این مورد نسبت معکوس با سطح تحصیلات و درآمد بیماران زن دارد. همین وضعیت در مورد حق انتخاب زنان بیمار در مورد روند درمانی صدق می‌کند.
با گسترش توجه به اهمیت سلامت و محیط درمانی زنان، بیمارستان‌ها و مراکز درمانی متعددی برای مرتفع‌ساختن این نیاز زنان در کشورهای توسعه‌یافته ایجاد شده‌اند و هریک قواعد خاص خود را داشته و سعی می‌کنند حقوق بیشتر و دقیق‌تری را برای بیماران زن در نظر گیرند.
عدالت در دوران بارداری در حوزه سلامت
بارداری شرایط ویژه‌ایی است که نیاز به حمایت برای زنان را چندین برابر می‌نماید. منشور تکریم مادر باردار به حقوق مادران به خوبی پرداخته است. این منشور در سال ۱۳۹۱ توسط وزارت بهداشت در ۷ بند تدوین شده است. بندهای یک، پنج و شش این منشور کاملاً در رابطه با تحقق عدالت و دوری از تبعیض نسبت به زنان باردار است. در بند یک این منشور در مورد حقوق مادران در زمان دریافت مراقبت‌های قبل، حین و بعد از زایمان آمده است: علاوه بر دریافت مراقبت‌های صحیح، هیچ‌کس نباید موجب آسیب جسمی و روانی مادر شود. این بند منطبق با منشور حقوق بیمار از نظر اتحادیه جهانی پزشکی بندهای ۳،۱۳،۱۶،۲۶ و منشور حقوق بیماردر ایران بندهای ۴-۱ تا ۱۳-۱ است. در صورت ورود خسارت نیز، مطابق قانون مسئولیت مدنی و ماده پنج منشور بیمار، حق مطالبه جبران خسارت وجود دارد.
در بند پنجم منشور تکریم مادران باردار به برابری و مساوات در بهره‌مندی از خدمات و دوربودن از هرگونه تبعیض پرداخته شده است. این بند نیز منطبق با منشور حقوق بیمار از نظر اتحادیه جهانی پزشکی بندهای ۱،۲،۳،۴ و منشور حقوق بیمار در ایران بندهای۱ ، ۲-۱ ،۶-۱ ،۱۱-۱ ، ۲-۲ است. متقابلاً در صورت وقوع خسارت جسمی یا معنوی ناشی از هرگونه تبعیض اعم از تبعیض جنسیتی، قومی و طبقاتی امکان مطالبه ضرر و زیان وجود خواهد داشت.
همچنین در هر شرایطی کادر درمانی می‌بایست تفاوت‌های فرهنگی، آداب و رسوم، مذهبی و زبان مراجعه‌کنندگان را در نظر گرفته و رفتار آن‌ها به دور از هرگونه تبعیض باشد.
در بند ششم در زمینه تحقق عدالت، بهره‌مندی از خدمات بهداشتی و درمانی و دستیابی به بالاترین سطح سلامتی ممکن آمده است. مطابق این بند، هیچ‌کس نباید مادر را از دریافت مراقبت‌ها و خدمات مورد نیازش محروم کند. این بند منطبق با منشور حقوق بیمار از نظر اتحادیه جهانی پزشکی بندهای ۲، ۳، ۱۳ ، ۲۶ ، ۲۸ و منشور حقوق بیمار در ایران بندهای ۴-۱ تا ۱۳- ۱ است.
علاوه بر موارد بالا، مسأله مرخصی زایمان برای زنان شاغل همواره مورد بحث و تجدیدنظر بوده است. برخی عدالت را در بازگشت سریع زن به عرصه اقتصادی می‌دانند تا فرصت شغلی او به خطر نیافتد، اما برخی دیگر، مسأله را فراتر از معیشت اقتصادی می‌بینند و با توجه به سلامتی برای مادر و نوزاد، طول مدت بیشتری را برای مرخصی زایمان لازم می‌دانند. با توجه به تفاوت آرا در این زمینه، رأی وحدت رویه‌ایی دیوان عدالت اداری مورخ ۱۹ \۲\۱۳۹۴ مرخصی زایمان را از ۶ ماه به ۹ ماه برای دستگاه‌ها مجاز اعلام کرد (۱۱).
مصوبه «ترویج تغذیه با شیر مادر» که در تیرماه ۱۳۹۲ دستگاه‌ها را مجاز (نه مکلف) به افزایش دوره مرخصی زایمان کرده بود، پس از روی کار آمدن دولت جدید در شهریور ماه سال ۹۲ طبق دستور معاون اول رییس‌جمهور، لغو شد تا دوباره مورد بررسی قرار گیرد. مصوبه افزایش مرخصی زایمان و مرخصی زایمان پدران نیز از این جمله بودند، اما پس از مدتی این مصوبات دوباره به روال عادی خود بازگشتند (۱۲).
با این وجود در مورد مرخصی پدران مواردی که زن شاغل بود یا خانه‌دار، اختلاف نظر وجود داشت؛ به همین دلیل دیوان عدالت اداری در تاریخ ۱۳۹۳/۱۲/۴ رأیی در خصوص ابطال مرخصی دوهفته‌ای تشویقی مردان در زایمان همسر صادر کرد. در این رأی آمده است: شرط استفاده از مرخصی دوهفته‌ای تشویقی مردان در زایمان، اشتغال همسر آن‌هاست (۱۳). به عبارت دیگر، این مرخصی دوهفته‌ای شامل حال همه پدران کارمندی که دارای فرزند شده‌اند، نمی‌شود، بلکه تنها به پدرانی تعلق می‌گیرد که همسر آن‌ها شاغل باشد و قابل تعمیم به همه کارمندان مرد نیست. متأسفانه مبنای استدلالی رأی مذکور منطقی نیست؛ چراکه مادر اعم از شاغل یا غیرشاغل، در دوران نقاهت بعد از زایمان بوده و نیاز به توجه و مراقبت همسر خود دارد. تبعیض میان زن خانه‌دار و شاغل در این زمینه هرچند قانونی بوده باشد، اما عادلانه به نظر نمی‌رسد.
حفظ کرامت زن در حوزه سلامت
از زمره حقوق زن در اسلام، داشتن حق کرامت و حسن معاشرت است که بر اساس حقوق فطری و واقعی بنا شده است (14). حفظ کرامت به معنای دور پنداشتن از پستی، حفظ شرافت، انسانیت و احترام برای شخص است (15).
در حوزه سلامت مطابق منشور حقوق بیمار مصوب 1388، از جمله حقوق بیماران، حفظ حریم و احترام به باورهای مذهبی و فرهنگی است. این مسإله ناشی از محور اول منشور حقوق بیمار یعنی حق دریافت مطلوب خدمات سلامت است. با توجه به منشور حقوق بیمار در زمینه حفظ کرامت زن در حوزه سلامت، به دو حق مهم برای زنان می‌بایست تأکید ویژه داشت:
احترام به ارزش‌ها و اعتقادات فرهنگی و مذهبی زنان در حوزه سلامت
مسأله رعایت حرمت و حجاب شرعی در مورد زنان مسلمان، مسأله حقوقی در حوزه سلامت آنان محسوب می‌گردد. حفظ حدود محرم و نامحرم در بیمارستان‌ها و توسط اطبا و کادر درمان، از جمله موارد حقوق شهروندی در جامعه اسلامی به حساب می‌آید. نکته حائز اهمیت آن است که صرف پزشک‌بودن، به هیچ عنوان ایجاد محرمیت نمی‌کند. بنابراین رعایت احکام حرمت و حجاب برای زنان واجب است، اما در صورت اضطرار و ناچاری و نبود پزشک هم‌جنس و آن هم برای نجات و یا درمان بیمار، پزشکی که نامحرم است می‌تواند به قدر لزوم به بدن بیمار نگاه کرده و یا آن را لمس کند (۱۶).
متأسفانه شاهد آن هستیم که باور غلط پزشک محرم بیمار است، بدون هیچ قید و شرطی در جامعه ما رواج یافته است. این در حالی است که مطابق نظر مراجع، حرمت پزشک نامحرم هم مانند سایر محرمات است و اگر در شرایط اضطرار قرار گرفت، به مقدار لازم بوده و این مانند خوردن گوشت مردار است؛ هر چند خوردن گوشت حیوانی که خودش مرده است، شرعاً حرام است، اما اگر انسان در حالت اضطرار قرار گرفت، یعنی ادامه زندگی او بسته به خوردن چنین گوشتی بود، آن‌گاه جایز، بلکه واجب است که به مقدار ضرورت یعنی مقداری که اضطرار او رفع شود، از آن گوشت بخورد (۱۷).
در بهمن ماه سال۱۳۶۷ اولین بخشنامه وزارتی با عنوان انطباق امور اطاق عمل- رادیولوژِی- تزریقات ECG با موازین شرع مقدس اسلام، جهت اجرا به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی ابلاغ گردید. بر اساس این بخشنامه، می‌بایست کادر همگن در بخش اقدامات پزشکی، پرستاری و پاراکلینیک وجود داشته باشد. همچنین جداسازی بیماران مرد و زن و اقدامات لازم جهت رعایت حجاب شرعی، صورت گیرد.
این طرح علاوه بر استحکام پایه‌های شرع مقدس اسلام، سبب افزایش آرامش فکری و اجتماعی بیماران و در نتیجه بالابردن سطح رضایت درونی و تکریم ارباب رجوع در سیستم درمانی نیز می‌گردید. جهت اصلاح و اجرای بهتر اهداف این طرح، در ۱۰ آبان ۱۳۷۷ قانون انطباق امور اداری و فنی مؤسسات پزشکی با موازین شرع مقدس در مجلس شورای اسلامی و آیین‌نامه اجرایی قانون مذکور در ۱۴\۶\۱۳۸۰ در هیأت وزیران به تصویب رسیدند. مطابق ماده ۱۳ این آیین‌نامه، پوشش بیماران در طول مدت دریافت خدمات تشخیصی - درمانی و مراقبتی، باید بر اساس تأمین امنیت روانی بیمار و حفظ حریم او و رعایت کامل موازین شرعی، اخلاقی پزشکی و متناسب با خدمات تخصصی باشد.
در مورد حفظ حرمت شرعی در معاینات، ماده پنج این آیین‌نامه مقرر می‌دارد: اقدامات تشخیصی، درمانی و مراقبتی در مؤسسات پزشکی، باید با حفظ حق اختیار بیمار بر اساس موازین شرعی، قانونی و اصول پزشکی‌توسط کارکنان فنی هم‌جنس به‌عمل آید؛ مگر در مواردی که به علت ضرورت، این امر امکان‌پذیر نباشد.
در حال حاضر این آیین‌نامه در کلیه مراکز درمانی و بیمارستان‌ها لازم‌الاجراست و معاونت‌های مربوط دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی موظف‌اند ضمن بازرسی‌های مستمر و ارزشیابی‌های مداوم، از حسن اجرای این آیین‌نامه‌در قالب استانداردهای مصوب بر فعالیت مؤسسات پزشکی، نظارت کرده و مواد لازم را به کارگروه (کمیته) انطباق دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی منعکس نمایند. کارگروه ( کمیته) یادشده نیز با احراز وقوع تخلف، موارد را به مراجع ذی‌صلاح مانند نظام پزشکی و هیأت‌های تخلفات معرفی می‌نماید.
در رابطه با ارزش‌های فرهنگی و مذهبی در بند یک منشور حقوق بیمار آمده است: ارائه خدمات سلامت باید شایسته شأن و منزلت انسان و با احترام به ارزش‌ها، اعتقادات فرهنگی و مذهبی باشد.
دربند چهارم منشور تکریم مادران باردار ۱۳۹۱ نیز حق برخورداری از رفتار محترمانه و حفظ شئونات انسانی، از زمره حقوق مادران باردار آورده شده است.
در موارد فوق، چنان‌چه حق بیمار ضایع شود، بیمار حق اقامه دعوی جزایی یا حقوقی و ادعای جبران خسارات وارده اعم از مادی یا معنوی را خواهد داشت.
احترام به امنیت و حریم خصوصی و مذهبی زنان در حوزه سلامت
ارائه خدمات سلامت باید مبتنی بر احترام به امنیت و حریم خصوصی بیمار (حق خلوت) و رعایت اصل رازداری باشد. این مطلب در بند دوم منشور حقوق بیمار مصوب 1388 آمده است که در کلیه مراحل مراقبت، اعم از تشخیصی و درمانی، باید به حریم خصوصی بیمار احترام گذاشته شود.
ضروری است بدین منظورکلیه امکانات لازم جهت تضمین حریم خصوصی بیمار فراهم گردد؛ از جمله امکانات ضروری در اجرای این بند در رابطه با زنان، وجود بخش زنان در بیمارستان‌ها و جدانمودن از بخش‌های دیگر و استفاده از کادر درمانی همگن در این بخش‌ها است.
همچنین به همین دلیل می‌بایست از ورود همراهان غیرهمگن در ساعات غیرملاقات جلوگیری گردد و یا نواحی غیرضروری بدن بیمار به‌ویژه زنان، در زمان معاینه و اعمال جراحی حتی در مواردی که کلیه کادر درمان همگن باشند، پوشانده شود. این موارد به صورت مصرح در آیین‌نامه اجرایی قانون انطباق آورده شده است. در ماده شش آیین‌نامه آمده است: در معاینه‌های مربوط به زنان و زایمان که در موارد ضرورت توسط افراد غیرهم‌جنس انجام می‌شود، حضور یکی از محارم بیمار یا یک نفر از کارکنان فنی زن الزامی است. همچنین در سایر معاینه‌ها طبق تبصره همین ماده، در صورت درخواست بیمار یا پزشک، حضور یکی از محارم بیمار بلامانع است.
در قوانین برخی مراکز درمانی در کشورهای توسعه‌یافته در رابطه با حقوق زنان مبتلا به سرطان پستان آمده است: پزشک مرد در هنگام معاینه بیمار باید توسط یکی از پرسنل زن بیمارستان یا یک همراه زن بیمار همراهی شود و در غیر این‌صورت، بیمار می‌تواند از فرآیند معاینه ممانعت نماید؛
همین قانون در مورد رادیولوژیست در هنگام شیمی‌درمانی یا هر تست دیگری ضروری است.
از مواردی که قانون‌گذار در خصوص احترام به حریم خصوصی و حفظ امنیت بیمار، در منشور بیمار لازم دانسته است به صورت موردی آن را در ذیل حریم خصوصی بیاورد، بند چهارم اصل چهار است که مطابق آن بیمار حق دارد در مراحل تشخیصی از جمله معاینات، فرد معتمد خود را همراه داشته باشد.
در منشور تکریم مادران باردار نیز حفظ حریم خصوصی، اسرار و اطلاعات، در اصل سوم آن آمده است. بر این اساس، هیچ‌کس نباید حریم خصوصی مادر را نادیده بگیرد یا اطلاعات شخصی او را فاش کند. به همین دلیل کلیه اطلاعاتی که از مادر در اختیار کادر درمان قرار دارد، جزو اسرار شخصی فرد تلقی شده و باید نزد کادر درمان محرمانه بماند و بدون رضایت او در اختیار دیگران قرار نگیرد؛ مگر در موارد قانونی و مجاز، مانند مواردی که خطری او یا خانواده‌اش را تهدید می‌کند.
با توجه به این مبانی در واقع حفظ امنیت و سلامت بیمار در مواردی بالاتر از حفظ حریم خصوصی و حفظ اسرار شخصی او محسوب می‌گردد. در چنین مواردی کادر درمان می‌توانند حریم خصوصی و حتی مذهبی بیمار را نادیده گرفته و برای سلامتی او و نجات بیمار، در حد ضرورت اقدامات لازم را به‌عمل آورند.
با توجه به این‌که بخش عمده‌ای از خدمات سلامت کالای عمومی و رقابت‌ناپذیر است، می‌بایست از طرف دولت‌ها حمایت و ضمانت شود. در جمهوری اسلامی ایران نیز فراهم‌آوردن موجبات تأمین بهداشت و درمان کلیه افراد کشور از طریق تعمیم و گسترش خدمات بهداشتی، درمانی و آموزشی، مسئولیتی است که به طور اعم برعهده دولت (اصل ۲۹ قانون اساسی) و اخص برعهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی گذاشته شده است. وزارت بهداشت نیز در همین راستا و جهت حفظ حقوق بیماران اقدام به وضع آیین‌نامه‌هایی نموده است که مطابق قانون، لازم‌الاتباع هستند.
همچنین در اقدامی مناسب وزارت مذکور دست به تهیه و تنظیم منشور‌هایی چون منشور حقوق بیمار در سال ۱۳۸۰ و ۱۳۸۸ و منشور تکریم مادر باردار در سال ۱۳۹۱ نموده است. البته در مورد لازم‌الاتباع‌بودن این منشور‌ها اختلاف‌نظر وجود دارد؛ برخی معتقدند منشور حقوق بیمار، سندیت اجرایی ندارد و فردی نمی‌تواند با اتکا به اجرانشدن این مفاد از پزشک یا کادر درمانی شکایت کند (۴). در مقابل، عده‌ایی دیگر بر این اعتقادند که در قانون اساسی به صراحت اعلام شده که وزارت بهداشت، متولی سلامت، بهداشت و درمان افراد جامعه است؛ به همین دلیل برای اجرای بهینه، آیین‌نامه‌های را تنظیم، ابلاغ و اجرا می‌کند. با توجه به این صراحت قانونی باید گفت که آیین‌نامه‌های وزارت بهداشت، همچون منشور حقوق بیمار، سندیت اجرایی دارد و اگر فردی برخلاف آن عمل کرد، متخلف شناخته می‌شود. به همین دلیل این منشور سندی بنیادین است که اگر فردی از آن تخلف کرد می‌توان آن‌ها را تحت پیگرد قرار داد و هیچ فردی نمی‌تواند بر جنبه حقوقی آن ایراد وارد کند. به عبارت دیگر ضمانت اجرایی هم در این منشور درنظر گرفته شده است (۵).
به نظر می‌رسد دیدگاه گروه دوم، عقلایی و مفید فایده است و استفاده از کلمه منشور به جای آیین‌نامه، ماهیت آن را تغییر نخواهد داد. به‌علاوه با توجه به جایگاه این منشور در حقوق عمومی و این‌که حقوق عمومی بیشتر متشکل از قواعد آمره است و عامل اجبار و یک‌سویگی از طرف قوای عمومی در آن نقش اول را بازی می‌کند، بی‌اثر دانستن منشور، امری عقلایی و قانونی نیست.
در میدان حقوق عمومی در بخش سلامت می‌توان دو حق مهم و پایدار برای زنان قایل شد که از دل این دو حق، حقوق بیماران زن در جامعه اخذ می‌شود. مسأله اول حق تحقق عدالت جنسیتی است که مسایلی چون توزیع عادلانه خدمات سلامت و رفاه زنان بیمار و در معرض اضمحلال سلامتی مانند رفاه زنان باردار و مرخصی زایمان و پس از آن، مورد بررسی قرار می‌گیرد. حق دوم مربوط به حفظ کرامت انسانی زنان بیمار است که به مسایلی چون حریم خصوصی و حفظ امنیت در مداوا، داشتن همراه در معاینات و حفظ و احترام به باورهای فرهنگی و مذهبی همانند تأمین حریم محرم و نامحرم و حجاب پرداخته می‌شود.
حمایت و عدم تبعیض جنسیتی برای تمامی زنان
عدالت در دسترسی به خدمات سلامت از جمله اهداف مهم هر نظام سلامت است (6). در مورد زنان، بالابودن درصد ابتلا به برخی بیماری‌ها نسبت به مردان مانند پوکی استخوان و ام.اس و وجود برخی بیماری‌های شایع مانند سرطان‌های پستان، دهانه رحم، رحم و تخمدان و همچنین سرطان‌های پانکراس، روده بزرگ و ریه، یک نگرانی جدی محسوب می‌شود (7). همین امر عدالت حمایتی را نسبت به جنس زنان مطالبه می‌نماید.
دسترسی مطلوب به خدمات بهداشتی و درمانی، به‌خصوص تشخیص بیماری، برای تمام زنان در تمامی نقاط جغرافی ایران با هر سطح مالی و اقتصادی، این نگراتی را التیام می‌دهد. وجود کادر درمان مجرب و دارای اخلاق حرفه‌ایی و متعهد و وجود قوانین کارا در مورد حقوق بیماران زن، از جمله شروط عدالت در سلامت برای زنان است (9).
در قانون اساسی، اصول 43، 3، 29و 21 به موضوع سلامت و عدالت پرداخته شده است. اصل 29 قانون اساسی، تأمین دسترسی عادلانه به خدمات سلامت را وظایف دولت برشمرده است (10). در اصل 43 قانون اساسی، تأمین نیازهای اساسی از جمله تأمین بهداشت آمده است. در بند 12 اصل 3 برطرف‌ساختن هر نوع محدودیت در زمینه‌های تغذیه و بهداشت مورد تأکید قرار گرفته است. در مورد زنان به‌صورت ویژه، حمایت از مادران به‌خصوص در دوران بارداری در اصل 21 قانون اساسی مورد توجه قرار گرفته است.
در مقدمه منشور حقوق بیمار مصوب 1388 در ایران نیز آمده است که ارائه خدمات سلامت، باید عادلانه و مبتنی بر احترام به حقوق و رعایت کرامت انسانی بیماران صورت پذیرد. در قسمت 3 بند یک این منشور تصریح شده است: ارائه خدمات سلامت باید فارغ از هرگونه تبعیض از جمله قومی، فرهنگی، مذهبی، نوع بیماری و جنسیتی باشد و همچنین طبق قسمت نهم در ارائه خدمات، می‌بایست توجه ویژه‌ای به حقوق گروه‌های آسیب‌پذیر جامعه از جمله زنان باردار صورت گیرد.
توجه ویژه به عدم تبعیض جنسیتی و رعایت گروه‌های آسیب‌پذیر جامعه مانند زنان باردار، تنها یک شعار و توصیه اخلاقی نیست، بلکه مطابق ضمانت اجرایی که در ماده پنج منشور آمده است، هر بیمار حق دارد در صورت ادعای نقض حقوق خود که موضوع این منشور است، بدون اختلال در کیفیت دریافت خدمات سلامت، به مقامات ذی‌صلاح شکایت نماید و همچنین خسارت ناشی از خطای ارائه‌کنندگان خدمات سلامت باید پس از رسیدگی و اثبات، مطابق مقررات در کوتاه‌ترین زمان ممکن جبران شود.
تحقق این امر کاملاً در دست سیستم نظارتی و بخش رسیدگی قضایی است. در برخی کشورها، در مورد حق برخورداری از اطلاعات کافی نسبت به بیماری و روند درمان، به بیماران زن معمولاً کمتر از بیماران مرد اطلاع‌رسانی صورت می‌گیرد و این مورد نسبت معکوس با سطح تحصیلات و درآمد بیماران زن دارد. همین وضعیت در مورد حق انتخاب زنان بیمار در مورد روند درمانی صدق می‌کند.
با گسترش توجه به اهمیت سلامت و محیط درمانی زنان، بیمارستان‌ها و مراکز درمانی متعددی برای مرتفع‌ساختن این نیاز زنان در کشورهای توسعه‌یافته ایجاد شده‌اند و هریک قواعد خاص خود را داشته و سعی می‌کنند حقوق بیشتر و دقیق‌تری را برای بیماران زن در نظر گیرند.
عدالت در دوران بارداری در حوزه سلامت
بارداری شرایط ویژه‌ایی است که نیاز به حمایت برای زنان را چندین برابر می‌نماید. منشور تکریم مادر باردار به حقوق مادران به خوبی پرداخته است. این منشور در سال ۱۳۹۱ توسط وزارت بهداشت در ۷ بند تدوین شده است. بندهای یک، پنج و شش این منشور کاملاً در رابطه با تحقق عدالت و دوری از تبعیض نسبت به زنان باردار است. در بند یک این منشور در مورد حقوق مادران در زمان دریافت مراقبت‌های قبل، حین و بعد از زایمان آمده است: علاوه بر دریافت مراقبت‌های صحیح، هیچ‌کس نباید موجب آسیب جسمی و روانی مادر شود. این بند منطبق با منشور حقوق بیمار از نظر اتحادیه جهانی پزشکی بندهای ۳،۱۳،۱۶،۲۶ و منشور حقوق بیماردر ایران بندهای ۴-۱ تا ۱۳-۱ است. در صورت ورود خسارت نیز، مطابق قانون مسئولیت مدنی و ماده پنج منشور بیمار، حق مطالبه جبران خسارت وجود دارد.
در بند پنجم منشور تکریم مادران باردار به برابری و مساوات در بهره‌مندی از خدمات و دوربودن از هرگونه تبعیض پرداخته شده است. این بند نیز منطبق با منشور حقوق بیمار از نظر اتحادیه جهانی پزشکی بندهای ۱،۲،۳،۴ و منشور حقوق بیمار در ایران بندهای۱ ، ۲-۱ ،۶-۱ ،۱۱-۱ ، ۲-۲ است. متقابلاً در صورت وقوع خسارت جسمی یا معنوی ناشی از هرگونه تبعیض اعم از تبعیض جنسیتی، قومی و طبقاتی امکان مطالبه ضرر و زیان وجود خواهد داشت.
همچنین در هر شرایطی کادر درمانی می‌بایست تفاوت‌های فرهنگی، آداب و رسوم، مذهبی و زبان مراجعه‌کنندگان را در نظر گرفته و رفتار آن‌ها به دور از هرگونه تبعیض باشد.
در بند ششم در زمینه تحقق عدالت، بهره‌مندی از خدمات بهداشتی و درمانی و دستیابی به بالاترین سطح سلامتی ممکن آمده است. مطابق این بند، هیچ‌کس نباید مادر را از دریافت مراقبت‌ها و خدمات مورد نیازش محروم کند. این بند منطبق با منشور حقوق بیمار از نظر اتحادیه جهانی پزشکی بندهای ۲، ۳، ۱۳ ، ۲۶ ، ۲۸ و منشور حقوق بیمار در ایران بندهای ۴-۱ تا ۱۳- ۱ است.
علاوه بر موارد بالا، مسأله مرخصی زایمان برای زنان شاغل همواره مورد بحث و تجدیدنظر بوده است. برخی عدالت را در بازگشت سریع زن به عرصه اقتصادی می‌دانند تا فرصت شغلی او به خطر نیافتد، اما برخی دیگر، مسأله را فراتر از معیشت اقتصادی می‌بینند و با توجه به سلامتی برای مادر و نوزاد، طول مدت بیشتری را برای مرخصی زایمان لازم می‌دانند. با توجه به تفاوت آرا در این زمینه، رأی وحدت رویه‌ایی دیوان عدالت اداری مورخ ۱۹ \۲\۱۳۹۴ مرخصی زایمان را از ۶ ماه به ۹ ماه برای دستگاه‌ها مجاز اعلام کرد (۱۱).
مصوبه «ترویج تغذیه با شیر مادر» که در تیرماه ۱۳۹۲ دستگاه‌ها را مجاز (نه مکلف) به افزایش دوره مرخصی زایمان کرده بود، پس از روی کار آمدن دولت جدید در شهریور ماه سال ۹۲ طبق دستور معاون اول رییس‌جمهور، لغو شد تا دوباره مورد بررسی قرار گیرد. مصوبه افزایش مرخصی زایمان و مرخصی زایمان پدران نیز از این جمله بودند، اما پس از مدتی این مصوبات دوباره به روال عادی خود بازگشتند (۱۲).
با این وجود در مورد مرخصی پدران مواردی که زن شاغل بود یا خانه‌دار، اختلاف نظر وجود داشت؛ به همین دلیل دیوان عدالت اداری در تاریخ ۱۳۹۳/۱۲/۴ رأیی در خصوص ابطال مرخصی دوهفته‌ای تشویقی مردان در زایمان همسر صادر کرد. در این رأی آمده است: شرط استفاده از مرخصی دوهفته‌ای تشویقی مردان در زایمان، اشتغال همسر آن‌هاست (۱۳). به عبارت دیگر، این مرخصی دوهفته‌ای شامل حال همه پدران کارمندی که دارای فرزند شده‌اند، نمی‌شود، بلکه تنها به پدرانی تعلق می‌گیرد که همسر آن‌ها شاغل باشد و قابل تعمیم به همه کارمندان مرد نیست. متأسفانه مبنای استدلالی رأی مذکور منطقی نیست؛ چراکه مادر اعم از شاغل یا غیرشاغل، در دوران نقاهت بعد از زایمان بوده و نیاز به توجه و مراقبت همسر خود دارد. تبعیض میان زن خانه‌دار و شاغل در این زمینه هرچند قانونی بوده باشد، اما عادلانه به نظر نمی‌رسد.
حفظ کرامت زن در حوزه سلامت
از زمره حقوق زن در اسلام، داشتن حق کرامت و حسن معاشرت است که بر اساس حقوق فطری و واقعی بنا شده است (14). حفظ کرامت به معنای دور پنداشتن از پستی، حفظ شرافت، انسانیت و احترام برای شخص است (15).
در حوزه سلامت مطابق منشور حقوق بیمار مصوب 1388، از جمله حقوق بیماران، حفظ حریم و احترام به باورهای مذهبی و فرهنگی است. این مسإله ناشی از محور اول منشور حقوق بیمار یعنی حق دریافت مطلوب خدمات سلامت است. با توجه به منشور حقوق بیمار در زمینه حفظ کرامت زن در حوزه سلامت، به دو حق مهم برای زنان می‌بایست تأکید ویژه داشت:
احترام به ارزش‌ها و اعتقادات فرهنگی و مذهبی زنان در حوزه سلامت
مسأله رعایت حرمت و حجاب شرعی در مورد زنان مسلمان، مسأله حقوقی در حوزه سلامت آنان محسوب می‌گردد. حفظ حدود محرم و نامحرم در بیمارستان‌ها و توسط اطبا و کادر درمان، از جمله موارد حقوق شهروندی در جامعه اسلامی به حساب می‌آید. نکته حائز اهمیت آن است که صرف پزشک‌بودن، به هیچ عنوان ایجاد محرمیت نمی‌کند. بنابراین رعایت احکام حرمت و حجاب برای زنان واجب است، اما در صورت اضطرار و ناچاری و نبود پزشک هم‌جنس و آن هم برای نجات و یا درمان بیمار، پزشکی که نامحرم است می‌تواند به قدر لزوم به بدن بیمار نگاه کرده و یا آن را لمس کند (۱۶).
متأسفانه شاهد آن هستیم که باور غلط پزشک محرم بیمار است، بدون هیچ قید و شرطی در جامعه ما رواج یافته است. این در حالی است که مطابق نظر مراجع، حرمت پزشک نامحرم هم مانند سایر محرمات است و اگر در شرایط اضطرار قرار گرفت، به مقدار لازم بوده و این مانند خوردن گوشت مردار است؛ هر چند خوردن گوشت حیوانی که خودش مرده است، شرعاً حرام است، اما اگر انسان در حالت اضطرار قرار گرفت، یعنی ادامه زندگی او بسته به خوردن چنین گوشتی بود، آن‌گاه جایز، بلکه واجب است که به مقدار ضرورت یعنی مقداری که اضطرار او رفع شود، از آن گوشت بخورد (۱۷).
در بهمن ماه سال۱۳۶۷ اولین بخشنامه وزارتی با عنوان انطباق امور اطاق عمل- رادیولوژِی- تزریقات ECG با موازین شرع مقدس اسلام، جهت اجرا به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی ابلاغ گردید. بر اساس این بخشنامه، می‌بایست کادر همگن در بخش اقدامات پزشکی، پرستاری و پاراکلینیک وجود داشته باشد. همچنین جداسازی بیماران مرد و زن و اقدامات لازم جهت رعایت حجاب شرعی، صورت گیرد.
این طرح علاوه بر استحکام پایه‌های شرع مقدس اسلام، سبب افزایش آرامش فکری و اجتماعی بیماران و در نتیجه بالابردن سطح رضایت درونی و تکریم ارباب رجوع در سیستم درمانی نیز می‌گردید. جهت اصلاح و اجرای بهتر اهداف این طرح، در ۱۰ آبان ۱۳۷۷ قانون انطباق امور اداری و فنی مؤسسات پزشکی با موازین شرع مقدس در مجلس شورای اسلامی و آیین‌نامه اجرایی قانون مذکور در ۱۴\۶\۱۳۸۰ در هیأت وزیران به تصویب رسیدند. مطابق ماده ۱۳ این آیین‌نامه، پوشش بیماران در طول مدت دریافت خدمات تشخیصی - درمانی و مراقبتی، باید بر اساس تأمین امنیت روانی بیمار و حفظ حریم او و رعایت کامل موازین شرعی، اخلاقی پزشکی و متناسب با خدمات تخصصی باشد.
در مورد حفظ حرمت شرعی در معاینات، ماده پنج این آیین‌نامه مقرر می‌دارد: اقدامات تشخیصی، درمانی و مراقبتی در مؤسسات پزشکی، باید با حفظ حق اختیار بیمار بر اساس موازین شرعی، قانونی و اصول پزشکی‌توسط کارکنان فنی هم‌جنس به‌عمل آید؛ مگر در مواردی که به علت ضرورت، این امر امکان‌پذیر نباشد.
در حال حاضر این آیین‌نامه در کلیه مراکز درمانی و بیمارستان‌ها لازم‌الاجراست و معاونت‌های مربوط دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی موظف‌اند ضمن بازرسی‌های مستمر و ارزشیابی‌های مداوم، از حسن اجرای این آیین‌نامه‌در قالب استانداردهای مصوب بر فعالیت مؤسسات پزشکی، نظارت کرده و مواد لازم را به کارگروه (کمیته) انطباق دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی منعکس نمایند. کارگروه ( کمیته) یادشده نیز با احراز وقوع تخلف، موارد را به مراجع ذی‌صلاح مانند نظام پزشکی و هیأت‌های تخلفات معرفی می‌نماید.
در رابطه با ارزش‌های فرهنگی و مذهبی در بند یک منشور حقوق بیمار آمده است: ارائه خدمات سلامت باید شایسته شأن و منزلت انسان و با احترام به ارزش‌ها، اعتقادات فرهنگی و مذهبی باشد.
دربند چهارم منشور تکریم مادران باردار ۱۳۹۱ نیز حق برخورداری از رفتار محترمانه و حفظ شئونات انسانی، از زمره حقوق مادران باردار آورده شده است.
در موارد فوق، چنان‌چه حق بیمار ضایع شود، بیمار حق اقامه دعوی جزایی یا حقوقی و ادعای جبران خسارات وارده اعم از مادی یا معنوی را خواهد داشت.
احترام به امنیت و حریم خصوصی و مذهبی زنان در حوزه سلامت
ارائه خدمات سلامت باید مبتنی بر احترام به امنیت و حریم خصوصی بیمار (حق خلوت) و رعایت اصل رازداری باشد. این مطلب در بند دوم منشور حقوق بیمار مصوب 1388 آمده است که در کلیه مراحل مراقبت، اعم از تشخیصی و درمانی، باید به حریم خصوصی بیمار احترام گذاشته شود.
ضروری است بدین منظورکلیه امکانات لازم جهت تضمین حریم خصوصی بیمار فراهم گردد؛ از جمله امکانات ضروری در اجرای این بند در رابطه با زنان، وجود بخش زنان در بیمارستان‌ها و جدانمودن از بخش‌های دیگر و استفاده از کادر درمانی همگن در این بخش‌ها است.
همچنین به همین دلیل می‌بایست از ورود همراهان غیرهمگن در ساعات غیرملاقات جلوگیری گردد و یا نواحی غیرضروری بدن بیمار به‌ویژه زنان، در زمان معاینه و اعمال جراحی حتی در مواردی که کلیه کادر درمان همگن باشند، پوشانده شود. این موارد به صورت مصرح در آیین‌نامه اجرایی قانون انطباق آورده شده است. در ماده شش آیین‌نامه آمده است: در معاینه‌های مربوط به زنان و زایمان که در موارد ضرورت توسط افراد غیرهم‌جنس انجام می‌شود، حضور یکی از محارم بیمار یا یک نفر از کارکنان فنی زن الزامی است. همچنین در سایر معاینه‌ها طبق تبصره همین ماده، در صورت درخواست بیمار یا پزشک، حضور یکی از محارم بیمار بلامانع است.
در قوانین برخی مراکز درمانی در کشورهای توسعه‌یافته در رابطه با حقوق زنان مبتلا به سرطان پستان آمده است: پزشک مرد در هنگام معاینه بیمار باید توسط یکی از پرسنل زن بیمارستان یا یک همراه زن بیمار همراهی شود و در غیر این‌صورت، بیمار می‌تواند از فرآیند معاینه ممانعت نماید؛
همین قانون در مورد رادیولوژیست در هنگام شیمی‌درمانی یا هر تست دیگری ضروری است.
از مواردی که قانون‌گذار در خصوص احترام به حریم خصوصی و حفظ امنیت بیمار، در منشور بیمار لازم دانسته است به صورت موردی آن را در ذیل حریم خصوصی بیاورد، بند چهارم اصل چهار است که مطابق آن بیمار حق دارد در مراحل تشخیصی از جمله معاینات، فرد معتمد خود را همراه داشته باشد.
در منشور تکریم مادران باردار نیز حفظ حریم خصوصی، اسرار و اطلاعات، در اصل سوم آن آمده است. بر این اساس، هیچ‌کس نباید حریم خصوصی مادر را نادیده بگیرد یا اطلاعات شخصی او را فاش کند. به همین دلیل کلیه اطلاعاتی که از مادر در اختیار کادر درمان قرار دارد، جزو اسرار شخصی فرد تلقی شده و باید نزد کادر درمان محرمانه بماند و بدون رضایت او در اختیار دیگران قرار نگیرد؛ مگر در موارد قانونی و مجاز، مانند مواردی که خطری او یا خانواده‌اش را تهدید می‌کند.
با توجه به این مبانی در واقع حفظ امنیت و سلامت بیمار در مواردی بالاتر از حفظ حریم خصوصی و حفظ اسرار شخصی او محسوب می‌گردد. در چنین مواردی کادر درمان می‌توانند حریم خصوصی و حتی مذهبی بیمار را نادیده گرفته و برای سلامتی او و نجات بیمار، در حد ضرورت اقدامات لازم را به‌عمل آورند.
منبع:
مهر
