راه درمان افسردگی بارداری، چیست؟

زنان درگروه سنی باروری بیشتر درمعرض خطر ابتلا به افسردگی عمده (Major depression) قرار می گیرند. خطر افسردگی زنان درتمام طور عمر بین ۱۰ تا ۲۵ درصد بوده و حد اکثر میزان بروز این خطر در گروه سن ۲۵ تا ۴۴ سالگی است . ۹ درصد از زنان باردار دارای ناراحتی هایی می شوند که بررسی دقیق آنها منجر به تشخیص افسردگی می گردد. علی رغم این که موارد حملات افسردگی در دوران بارداری زیاد می باشد ،اطلاع رسانی در باره نحوه درمان این بیماری در دوران بارداری محدود است . بسیاری از زنان برای درمان افسردگی دوران بارداری با مشکلاتی مواجه می شوند به طوری که درمقاله ای از یک مجله بسیار معتبر این موضوع تحت عنون (نوزاد یا دارو ) بررسی گردیده و به انتخابی اشاره دارد که بسیاری از زنان باردارافسرده با آن مواجه هستند . درحال حاضر پیشرفت های قابل ملاحظه ای در زمینه درمان افسردگی در دوران بارداری صورت پذیرفته است.

وقتی زنی در دروران بارداری مبتلا به افسردگی می شود و یا طی درمان افسردگی به طور نا خواسته بار دار می گردد ، و یا در دروره درمان نگهدارنده تصمیم به باردار شدن می گیرد ، باید با پزشک خود مشورت کند . در بیمارانی که به دفعات متعدد دچار حملات افسردگی می شوند اگر درمان نگهدارنده انجام نگیرد احمال عود بیماری بسیار بالاست و به طور متوسط ۳۸ هفته پس از قطع درمان ، حمله افسردگی مشاهده می گردد. انجمن روانشناسی آمریکا یک راهنمای علمی بالینی برای افسردگی عمده در افراد بالغ پیشنهاد کرده است که شامل روان درمانی و درمان با شوک الکتریکی می باشد . یک نمونه گیری وسیع از خانم های بستری در یک بیمارستان روانی نشان داد که نسبت خانم هایی که در دوران بارداری و سه ماهه اول زایمان دچار حملات افسردگی شده بودند ، حدود ۹ درصد می باشد ولی وقتی این نمونه ها فقط به خانم هایی محدود گردید که یک بار حامله شده بودند ، یک نفر از هر ۷ نفر دارای حمله در دوران بارداری بود . بنابراین می توان نتیجه گرفت حملات افسردگی بیشتر در خانم هایی مشاهده می گردد که برای بار اول باردار می شوند.

ترا توژن بودن داروهای ضد افسردگی - در یک مطالعه که برروی ۴۱۴ زن باردار انجام گرفت ، تجویز دارو های ضد افسردگی سه حلقه ای در سه ماهه اول بارداری به هیچ وجه سبب ناهنجاری مادر زادی نمی گردید.در مطالعه دیگری که در سال ۱۹۹۳ صورت پذیرفت ، بیماران به سه گروه تقسیم شدند .در سه ماهه اول بارداری برای گروه اول ، فلوکستین و برای گروه دوم ، ضد افسردگی سه حلقه ای تجویز شد و گروه سوم نیز به عنوان گروه شاهد بود . نتایج پس از زایمان بیانگر آن است ، که نوزادان مادرانی که در سه ماهه اول بارداری ، فلوکستین و یا ضد افسردگیسه حلقه ای مصرف کرده بودند ، ناهنجاری های بیشتری نسبت به گروه شاهد داشتند.

در مطالعه دیگری که درسال ۱۹۹۶ انجام گرفت ، اثرات فلوکستین برروی ۲۲۸ زن باردار ارزیابی شد . بیماران به سه گروه تقسیم گردیدند . گروه اول زنانی بودند که فلوکستین را قبل از هفته ۲۵ حاملگی مصرف کرده و بعد از این زمان دیگر آن را مصرف ننموده بودند . گروه دوم تاآخر بارداری نیز مصرف فلوکستین را ادامه داده بودند . گروه سوم نیز اصلا فلوکستین استفاده نکرده بودند . نتایج این مطالعه نشان داد که ناهنگاری های عمده مادر زادی (Major birth defects) در مصرف کنندگان فلوکستین بیشتر است .

زایمان زود رس در ۱/۴ درصد گروه اول ، ۳/۱۴ درصد گروه دوم و ۹/۵ درصد گروه سوم ملاحظه شد. میزان مراجعه تعداد این مادران به بیمارستان نیز درگروه دوم ۲۳ درصد بود ، درحالی که این رقم در گروه اول ۵/۹ درصد و در گروه سوم ۳/۶ درصد می باشد. هیپو گلیسمی ، هیپو ترمی ، کاهش تونیسیته عظلات ، دیسترس تفنسی و گریه مواردی بودند که درگروه دوم بیشتر مشاهده میگردند . قد و وزن هنگم تولد نوزادان گروه دوم از نوزادان دو گروه دیگر کمتر بد . حتی وزن گیری مادران بارداردرگروه دوم به طور متوسط ۳ کیلو گرم کمتراز دو گروه دیگر بود . درکل نتایج این مطالعه تفاوت های قابل ملاحظه ای با بررسی های قبلی داشت .

در مطالعه دیگری که در کانادا در سال ۱۹۹۷ صورت پذیرفت زنان باردار به سه گروه تقسیم شدند : گروه اول ، فلوکستین و گروه دوم ضد افسردگی سه حلقه ای مصرف کردند ، گروه سوم هم هیج دارویی استفاده نکردند . نکته قابل توجه در مورد نوزادان این بود که وزن ، قد و دور سر آنها در هنگام تولد در هر سه گروه مشابه بود . مشکلات هنگام زایمان در سه گروه تفاوتی نداشتند . میزان ضریب هوشی و آزمایش های مربوط به ارزیابی مشکلات رفتاری در سه گروه دارای نتایج یکسانی بودند . حی در مصرف کنندگان داروهای ضد افسردگی بین گروهی که تنها در سه ماهه اول دارو مصرف کرده بودند با آنهایی که در طول حاملگی دارو دریافت کرده بودند تفاوت معنی دار مشاهده نگردید. پژوهش دیگری برروی مصرف داروهای SSRI در زنان حامله بیانگر آن است که کاربرد این دارو ها با افزایش موارد ناهنجاری های عمده زایمان نوزاد مرده ویا نارس همراه نمی باشدوهم چنین وزن وقد هنگام تولد این نوزادانبا نوزادان گروه شاهد تفاوتی ندارد.در مورد اثرات مهار کننده های منو آمین اکسیداز (MAOI ) و داروهای جدید تر ضد افسردگی اطلاعات اندکی در دسترس می باشد .

البته مصرف MAOI در بیماران افسرده به علت سمیت کبدی ، تداخل آنها با غذاهای تیرامین دار مانند ( پنیر کهنه ) یا سایر داروهای سمپاتومیمتیک بسیار محدود است .
اثرات سمی داروها برروی جنین را میتوان در 5 دسته بزرگ مورد بررسی قرار داد: 1- مرگ داخل رحمی 2- ناهنجاری های جسمی 3- اختلال های رشد 4- اختلال های رفتاری 5- مسمومیت های دروران نوزادی .
۱- مرگ داخل رحمی - تا کنون شواهدی مبنی بر اینکه مصرف ضد افسردگی سه حلقه ای مهار کننده های MAOI ، فلوکستین و یا سایر دارو های SSRI جدید سبب افزایش مرگ داخل رحمی می شوند ، به دست نیامده است .
2- ناهنجاری های جسمی - در مورد داروهای ضد افسردگی های سه حلقه ای ، فلوکستین و سایر دارو های SSRI جدید تا کنون مدرکی دال بر ناهنجاری های جسمی ناشی از این داروها وجود ندارد . تنها در یک مطالعه از سه مورد بررسی ، بیانگر میزان بیشتر ناهنجاری های جسمی خفیف در نوزادان مادرانی می باشد که از داروهای ضد افسردگی استفاده کرده بودند
۳- اختلال های رشد - در یکی از چهار مطالعه دیگری که انجام گرفت ، قد و وزن نوزادان هنگام تولد و نیز افزایش وزن مادران مصرف کننده داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای کمتر از افراد عادی بود ولی دربقیه پژوهش ها چنین نتیجه ای مشاهده نگردید و علت این اختلاف نیز هنوز معلوم نیست . با توجه به موارد مذکور ، چنین توصیه می شود که وزن مادرانی که داروهای ضد افسردگی مصرف می کنند به طور دقیق اندازه گیری گردد. البته کاهش وزن در افسردگی عمده یافته شایعی است و این موضوع می تواند بروزن مادر و نوزاد نیز تأثیر گذارد.
4- اختلال های رفتاری - در برخی از مطالعات ، تفاوتی در عملکرد شناختی نوزادان مادرانی که فوکستین و یا داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای استفاده کرد ه بودن با سایر نوزادان دیده نشده است . به هر حال اثرات دارو ها بر اختلال های رفتاری یکی از مسایلی است که درباره آن اطلاعات اندکی موجود می باشد .
۵- سمیت های دوران نوزادی : علایم سندرم محرومیت درنوزادان مادرانی مشاهده می گردد که در دروان بارداری از داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای استفاده می کردند .

این علایم عبارتند از : تشنج، حرکات تکانی گذرا) (Transient jerky movement) افزایش تعداد تنفس ، ضربان های قلب ، تحریک پذیری ، اشکالات در شیر خوردن ن مواردی از اثرات آنتی کولینرژیک مانند احساس ادرار و بزرگ شدن مثانه نیز ملاحظه گردیده است . فلوکستین نیز به سبب داشتن نیمه عمر طولانی به سختی از بدن نوزاد دفع میشود . به نظر می رسد که کاهش تدریجی مقدار دارو (Tapering ) در زنان حامله نیز - 10 تا 14 روز قبل از زایمان - در رفع این مسئله مفید باشد . تنها اشکال آن است که زمان وقوع زایمان به طور دقیق قابل پیش بینی نیست . از این رو کاهش دارو راباید زود تر شروع کرد و این مسئله خطر عود مجدد افسردگی را در بردارد .

شدت علایم افسردگی در یک خانم باردار مهم ترین عامل در تصمیم گیری انتخاب دارو می باشد . به نظر می رسد که نور تریپتیلن یک داروی بی خطر درحاملگی باشد ، زیرا مدت زیادی است که این دارو به کار می رود ، قدرت آنتی کو لینرژیک کمتری نسبت به بقیه ضد افسردگی های سه حلقه ای دارد و رابطه مقدار غلظت پلاسمایی دارو با اثرات درمانی آن به خوبی معلوم می باشد . درمواردی که یک بیمار حامله به دارو های شناخته شده ضد افسردگی در حاملگی پاسخ مناسبی نمی دهدباید از سایر دارو هایی استفاده گردد که کمتر مطالعه شده اند .

FDA دارو ها را بر اساس میزان تراتوژن بودن آنها به 5 دسته تقسیم کرده است و بیشتر دارو های ضد افسردگی در گروهc قرار می گیرند . داروهای گروهc آنهایی هستند که اثرات نامطلوبشان در حیوانات نشان داده شده و لی در باره اثرات آنها در انسان یافته های محکمی دردسترس نیست . استفاده از الکل و سیگار نیز در افراد افسرده بالا می باشد و درمان این موارد نیز کمک به سرانجام بهتر حاملگی می کند . به هرحال مطالعه های بیشتری دراین زمینه نیاز است .