سلامت جنین در بارداری، قابل تشخیص است؟

در این تست، با استفاده از تکنیک داپلر، همزمان با احساس حرکات جنین توسط مادر، تسریع تعداد ضربان قلب جنین مشخص می شود.

این تست به منظور ارزیابی وضعیت سلامتی جنین انجام می شود و در برگیرنده ی استفاده از یک مانیتور خارجی جهت مشاهده حرکات و تحریکات قلب جنین ( FHR ) همراه با حرکات جنین می باشد.

تسریع در ضربانات قلب جنین می تواند علامت سیستم عصبی مرکزی و خودمختار باشد که نمی تواند به دلیل هایپوکسی داخل رحمی ایجاد شده باشد. مدت انجام این تست ۲۰ دقیقه می باشد و انجام این تست بسیار آسان بوده و از نتایج این تست برای تفسیر نتایج مثبت کاذبی که در تست OCT به دست می آید استفاده می شود.

انجام تست بدون استرس عموماً نوعی آزمایش وضعیت جنین است و با تست استرس انقباضی که شامل بررسی عملکرد رحمی جفتی است تفاوت دارد.

در حال حاضر تست بدون استرس پرکاربردترین روش اولیه ای است که برای ارزیابی سلامت جنین بکار می رود و در سیستم تست پروفایل بیوفیزیکی نیز وارد شده است جنین نرمال سیکل های خواب و بیداری ۲۰ تا ۴۵ دقیقه ای دارد که طول این سیکل ها با پیشرفت حاملگی افزایش می یابد . با حرکات بدن جنین ، FHR بطور نرمال دچار Acceleration (شتاب) می شود . در NST حرکات جنین توسط مادر درک می شود و ثبت می گردد و FHR باداپلر تحت مانیتورنیگ قرار می گیرد و نتیجه ی تست به یکی از ۲ صورت زیر است :
1 - واکنشی Reactive

۲ - غیر واکنشی

Non Reactive

موارد کاربرد تست بدون استرس:

کنترل حاملیگی های پرخطر که شامل آن دسته از حاملیگی های است که
۱. مادر دچار دیابت
۲. فشارخون بالا و القا شده توسط حاملگی بوده
۳. تأخیر در رشد داخل رحمی
۴. چندقلویی
۵. پارگی کیسه آب به طور خود به خودی
۶. حاملگی پست ترم
۷. مرده زایی قبلی

۸. کاهش حرکت جنین

نحوه انجام تست:
تست بدون استرس با استفاده از دستگاه مانیتورینگ خارجی جنین انجام میشود.

مادر دروضعییت نیمه نشسته و خوابیده به طرف چپ قرار میگیرد سپس مبدل اولتراسونیک پس از آغشته شدن به ژل مخصوص توسط کمربند در قسمتی که ضربان قلب بصورت واضح شنیده میشود قرار میگیرد. فشار خون مادر قبل از شروع تست و سپس هر ۱۰ دقیقه چک میشود چنانچه افت و یا افزایش ناگهانی فشار خون مشاهده شود وضعیت اصلاح شده و مجددا تست انجام میشود. این تست در هر زمان بعد از ۲۶ تا ۲۸ هفتگی بارداری توصیه می‌شود.

تسریع ضربان قلب:

آزمایش بدون استرس بر این پایه استوار است که تعداد ضربان قلب در جنین هایی که فاقد اسیدوز ( اسیدوز به علت هیپوکسی یا دپرسیون نورولوژیک ) هستند، در پاسخ به حرکات جنین به صورت گذرا تسریع می شود.

برخی دستگاه ها دکمه ای داشته که به مادر داده می شود که با حرکت جنین، با فشار دادن آن دکمه حرکت جنین بر روی نوار ثبت می شود.

در جنین های پره ترم کاهش تعداد تسریع ( Acceleration ) مشاهده می شود که دلیل آن کمتر از حدطبیعی بودن فشار اکسیژن ( PO2 ) خون شریان نافی در این جنین ها است.

سن حاملگی، تسریع و یا واکنش پذیری ضربان قلب جنین را تحت تأثیر قرار می دهد. با بالا رفتن سن حاملگی، درصد تعداد حرکات بدنی همراه با تسریع ضربان و همچنین دامنه ی این تسریع ها افزایش پیدا می کند.

در کارگاه پایش جنین که توسط « مؤسسه ی ملی سلامت کودک و تکامل انسان » برگزار گردید، الگوی تسریع بر اساس سن حاملگی تعریف شد.

اوج تسریع ۱۵ ضربه یا بیشتر بالای تعداد پایه است و درجنین های ۳۲ هفته ای یا بزرگتر، تسریع به مدت ۱۵ ثانیه یا بیشتر، اما کمتر از ۲ دقیقه طول میکشد. قبل از هفته ی ۳۲ حاملگی، تسریع به صورت حداکثر ۱۰ ضربه یا بیشتر فراتر از حد پایه به مدت ۱۰ ثانیه یا بیشتر تعریف میشود.

فواصل انجام NST :
هفته ای یکبار (شروع در هفته 35-32 حاملگی) در موارد :
۱: مرده زایی قبلی
2: بیماریهای مزمن مادر
هفته ای دو بار در موارد :
1: پره اکلامپسی
۲: دوقلویی با اختلاف واضح بین دو قل
3: IUGR
۴: حاملگی بعد از ترم ( شروع از هفته ی ۵/۴۱ حاملگی )
5: اولیگوهیدرآمنیوس
در زمان بستری در بیمارستان در مورد :
PROM

فاصله بین انجام تست های بدون استرس :

در ابتدا به طور قراردادی ۷ روز بود ولی با کسب تجربه در زمینه ی انجام تست بدون استرس کوتاهتر شده است.

در زنان دارای حاملگی پست ترم و چند قلویی و نیز در زنان مبتلا به دیابت شیرین نوع اول، محدودیت رشد جنین و یا هیپرتانسیون ناشی از حاملگی، انجام مکرر تست توصیه می شود.

در این وضعیتها، تعدادی از محققان این تست را هفته ای دوبار انجام می دهند و در صورت وخامت حال مادر یا جنین بدون در نظر گرفتن زمان سپری شده ار آخرین تست، اقدام به انجام تست اضافی می کنند.

برخی دیگر از صاحب نظران مثلاً در مورد پره اکلامپسی شدیدی که فاصله ی زیادی از ترم ندارد تست های غیر استرسی را روزی یک بار ویا حتی با دفعات بیشتر انجام می دهند.

افت ضربان ( Deceleration) در طول تست بدون استرس :

حرکات جنین به طور شایع سبب افت تعداد ضربان قلب می شود که بسته به شدت حرکات جنین، در طول انجام تست این افت در یک دوم تا دوسوم نوارها دیده می شود. با توجه به بالا بودن میزان افت، بی شک تفسیر اهمیت آن دشوار میگردد.

افت های متغیر در صورت غیر تکراری و کوتاه بودن ( کمتر از ۳۰ ثانیه ) نشان دهنده به مخاطره افتادن جنین نیست و نیاز به مداخله ی زایمانی ندارد.

در مقابل، موارد مکرر افت متغیر ( حداقل ۳ بار در ۲۰ دقیقه ) حتی در صورت خفیف بودن، با افزایش احتمال زایمان سزارین به علت دیسترس جنینی همراه هستند.

مواردی که افت یک دقیقه یا بیشتر طول بکشد پیش آگهی را بیش از پیش بدتر می کند.

با کمک گرفتن از برآورد سونوگرافیک حجم مایع آمنیون، تفسیر تستهایی که در آن ها افت های متغیر دیده می شوند آسانتر می شوند.

ین زایمان، همزمان با شدت یافتن افتهای متغیر و کاهش حجم مایع آمنیون، به طور پیشرونده ای افزایش می یابد. میزان بروز زایمان سزارین به علت دیسترس جنینی حین زایمان، همزمان با شدت یافتن افتهای متغیر و کاهش حجم مایع آمنیون، به طور پیشرونده ای افزایش می یابد.

در مواردی که افتهای متغیر شدید در طول NST وجود داشته باشند و شاخص مایع آمنیون در حد ۵سانتی متر یا کمتر باشد میزان زایمان سزارین به ۷۵% می رسد.

دیسترس جنینی در حین لیبر نیز در آن دسته از حاملگی های همراه با افت های متغیر که در آن ها میزان مایع آمنیون طبیعی باشد به طور شایع اتفاق می افتد.

نتایج غیر طبیعی تست بدون استرس :
الگوی خاموش نوسانی :
که تعداد پایه ضربان قلب جنین در حد کمتر از 5 ضربه در دقیقه نوسان داشت و گفته می شد که احتمالاً بر فقدان تسریع و نیز فقدان تغییر پذیری ضربان به ضربان دلالت دارد.
کاردیوگرام مراحل پایانی :
1: نوسانه پایه ی کمتر از 5 ضربه در دقیقه
۲: فقدان تسریع
3: افت دیررس ( Late Deceleration ) به همراه انقباضات خود به خود رحم
مطالعات : در ۲۷ جنین فقدان تسریع در دوره ی ثبت ۸۰ دقیقه ای همواره با شواهد پاتولوژی رحمی- جفتی همراه بود.
پاتولوژی رحمی و جفتی :
محدودیت رشد جنین ۷۵% ، اولیگوهیدروآمینوس ۸۰% ، اسیدوز جنین ۴۰% ، مکونیوم ۳۰% ، انفارکتوس جفت ۹۳% .

بنابراین عدم تسریع ضربان قلب جنین اگر ناشی از تجویز سداتیو ( آرامش بخش ) به مادر نباشد، یافته ی شوم و خطرناکی محسوب می شود.

اندازه گیری حرکت جنین توسط مادر ( FDA ) :

اگرچه حرکات چرخشی جنین از هفته ی ۶ توسط سونوگرافی تشخیص داده می شود ولی درک اولین حرکت جنین در هفته ی ۱۶ حاملگی در خانم های مولتی پار و در هفته ی ۱۹ حاملگی در خانم های نولی پار روی می دهد، که اصطلاحاً به آن تسریع ( Quickening ) گفته می شود. جهت انجام این روش از مادر می خواهیم حداقل روزی یکبار بعد از صرف غذا به صورت خوابیده به پهلوی چپ قرار گرفته و تعداد حرکات جنین را بشمارد. حداقل بایستی ۴ حرکت در یک ساعت وجود داشته باشد.

در هفته ۳۲ حاملگی حداکثر حرکات جنین ۱۲ حرکت در ساعت است که به تدریج از تعداد حرکات کاسته می شود. در زمان ترم جنین باید حداقل ۴ الی ۵ حرکت در ساعت داشته باشد. کاهش حرکات جنین علامت مرگ قریب الوقوع است.

عوامل مؤثر بر حرکات جنین عبارتند از :
۱. میزان قند خون مادر ( با کاهش قند خون مادر، تعداد حرکات جنین کمتر می شود. )
۲. اضطراب و استرس مادر موجب کاهش حرکات جنین می شود.
۳. محرک نور وصدا باعث افزایش تعداد حرکات جنین می شود.

۴. سیکل خواب و بیداری ( پریودهای خواب جنین ۲۰ دقیقه می باشد که البته تا ۲ ساعت هم می تواند به طول بیانجامد. )

بررسی رخدادهای همراه با حرکات جنین :
۱. ضربان قلب باید با حرکات جنین بالا برود .
۲. این ضربان باید ، ۱۵-۱۰ خانه در دقیقه بالا برود و ۱۵-۱۰ هم بالا باقی بماند

۳. وجود افزایش Acceleration بدون حرکت هم قابل قبول است .

نتایج طبیعی تست بدون استرس :
۱. در مورد نتایج طبیعی NST تعاریف زیادی وجود دارد که بر اساس تعداد، دامنه، مدت تسریع و نیز مدت انجام تست متفاوت است.
۲. ولی به طور کلی : 2 یا بیش از 2 تسریع همراه با حداکثر 15 ضربه در دقیقه یا بیشتر بالاتر از حد پایه که هر کدام 15 ثانیه یا بیشتر طول می کشند و همگی در عرض 20 دقیقه بعد از شروع تست رخ می دهند. همچنین تسریع ها باید با یا بدون وجود حرکات جنین پذیرفته شوند و باید یک نوار 40 دقیقه ای یا طولانی تر ( به منظور محاسبه ی چرخه های خواب جنین ) قبل از نتیجه گیری در مورد ناکافی بودن واکنش پذیری جنین، بدست آید.
۳. برای پیشگویی سلامت جنین، یک تسریع نیز به همان اندازه ی ۲ تسریع قابل اعتماد بوده است.

۴. اگرچه چنین به نظر می رسد که تعداد و دامنه ی طبیعی تسریع ها انعکاسی از وضعیت سلامت جنین است، تسریع ناکافی لزوماً به معنی به مخاطره افتادن جنین نیست، در واقع در این موارد میزان نتایج مثبت کاذب در NST، 90% یا بیشتر است.طولانی کردن زمان انجام NST ممکن است ارزش پیشگویی مثبت تست های غیر طبیعی یا غیر واکنش را افزایش دهد البته با توجه به اینکه جنین های سالم ممکن است حتی به مدت 75 دقیقه هیچ حرکتی نداشته باشند. اگر تست در مدت زمان 80 دقیقه « واکنشی » شود ویا اگر به مدت 120 دقیقه غیر واکنشی بماند بر بیماری شدید جنین دلالت دارد.

تست های بدون استرس طبیعی کاذب :
مطالعات : علت مرگ جنین را در طی ۷ روز بعد از NST طبیعی به دقت مورد تجزیه و تحقیق قرار دادند. در این مطالعه شایعترین اندیکاسیون برای انجام این تست، حاملگی پست ترم بود.

میانگین فاصله ی بین انجام تست و مرگ جنین 4 روز بود ( با طیف 1 الی 7 روز ).

شایعترین یافته ی منفرد دراتوپسی، آسپیراسیون مکونیوم بود که اغلب با بعضی از ناهنجاری های بند ناف همراه بود. نوعی آسیب حاد مرتبط با آسفیکسی، سبب تنفس منقطع جنین (نفس نفس زدن ) شده است.

NST برای ممانعت از این موارد آسفیکسی حاد کافی نیست و ممکن است ویژگی های بیوفیزیکی دیگر نیز مفید باشد.

راکتیو :

در عرض ۲۰ دقیقه اول شروع تست دو یا بیش از دو Acceleration رخ دهد بطوری که هر یک از Acceleration ها ، ضربان قلب جنین ۱۵ ضربان در دقیقه یا بیشتر افزایش یابد و ۱۵ ثانیه یا بیشتر طول بکشد .

نان راکتیو :
۱. در طی یک دوره 45 دقیقه ای کمتر از دو بار Acceleration رخ دهد .
۲. اگر NST راکتیو باشد ، اجازه ادامه حاملگی داده می شود و تکرار تست در فواصل مناسب صورت می گیرد .
۳. اگر NST نان راکتیو باشد ، تست های دیگر باید انجام شوند چون 80 درصد تست های نان راکتیو مثبت کاذب اند.

اگر NST راکتیو باشد اجازه ی ادامه ی حاملگی داده می شود و تکرار تست در فواصل مناسب صورت می گیرد. اگر NST نان راکتیو باشد تست های دیگر باید انجام شود چون ۸۰ درصد تست های نان راکتیو مثبت کاذبند.

عوامل موثر در نان راکتیو شدن نان استرس تست :
1. هیپوکسی جنین
۲. الیگوهیدرو آمینوس
3. آنومالی های قلبی یا سیستم عصبی
۴. مصرف دارو( نظیر استروئیدها / تبابلاکرها/ داروهای توکولیتیک / مهار کننده های سیستم عصبی)
5. کوریو آمنیوتیت
۶. بیماری های مزمن مادر
عواملی که به طور کاذب موجب نان راکتیو شدن تست می شوند :
۱. نارسایی شدید جنین و سن حاملگی بین ۳۰-۲۸ هفته
2. دهیدراتاسیون بودن مادر
۳. انجام تست در دوره های خواب جنین

4. استفاده مادر از الکل و داروهای آرامبخش و خواب آور .

چهار معیار در ارزیابی NST ملاک است :
۱. حرکات جنین :
دو حرکت در نواری 20 دقیقه ای
۲. ضربان قلب جنین :
1: مقدار طبیعی: 120 تا 160بار در دقیقه
۲: برادیکاردی خفیف :۱۰۰ تا ۱۱۹ ۱۶۰بار در دقیقه
3: برادیکاردی شدید : زیر 80 بار در دقیقه
۴: تاکیکاردی خفیف :۱۶۰ تا ۱۸۰ بار در دقیقه

5: تاکیکاردی شدید : بیشتر از 180 بار در دقیقه

3. Beat -to-beat variability :
یعنی ضربان ها باید با هم متفاوت باشند و این تغییر پذیری باید بین ۲۵-۵ باشد .
به این حالت تغییر پذیری ضربان به ضربان کوتاه مدت نامیده می شود .

تغییر پذیری کوتاه مدت فاصله بین دو موج R را نشان می دهد ( در واقع فاصله بین سیستول ها و زمانی که بطن منقبض می شود را نشان می دهد .

تغییراتی که ضربان قلب در طی یک دقیقه دارد را تغییر پذیری طولانی مدت گویند که ممکن است۳short term باشد .

Beat -to-beat مهمترین شاخص عملکرد قلب است که اگر کم باشد اسیدمی جنین و سن بالای حاملگی را نشان می دهد و اگر زیاد باشد بیداری جنین و افزایش نوسانات قلب را نشان می دهد .

هر چه جنین تاکیکاردی تر باشد فاصله ی بین R هر دوره کمتر می شود بنابراین Beat -to-beat کمتری دارد و هر چه جنین برادیکاردی تر باشد Beat -to-beat بیشتر است .

۴ . بررسی رخداد های همراه با حرکات جنین
مداخلات پرستاری درتست بدون استرس :
قبل از آزمایش :
1: توصیه می شود حداقل 2 ساعت قبل از انجام این پروسیجر مادر مواد غذایی حاوی کربوهیدرات مصرف کرده باشد.
۲: درباره ی هدف و روش کار و استفاده از مانیتورینگ خارجی جنین و استفاده از مارکر جهت ثبت حرکت جنین توضیح دهید.

3: بیمار را در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ قرار دهید و علائم حیاتی پایه مادر و FHR را به عنوان اطلاعات اولیه ثبت کنید.

حین انجام آزمایش :
۱: به مادر اطمینان و قوت قلب بدهید.
2: در صورتی که پس از گذشت 30 دقیقه از مانیتورینگ NST هیچ حرکت جنینی مشاهده و تعیین نشود به مادر یک لیوان آب پرتقال یا یک آبمیوه دیگر یا یک وعده غذایی سبک بدهید تا قندخون بالا رود و یا جنین را با دست تحریک کنید.

۳: در برخی از مراکز تحریکات صوتی یا لرزشی جهت انجام NST به کار می رودتا تسریع ضربان قلب جنین القا گردد.

پس از آزمایش :
1: نتایج را ارزیابی کرده با همکاری پزشک برای بیمار جلسات مشاوره را فراهم می نمائید.

۲: در صورتیکه نتایج بیانگر نیاز فوری به انجام مداخلات و توجهات پزشکی یا انجام زایمان برای نجات جنین بود عملیات ویژه شرایط بحران را طراحی و اجراء نمائید.

اساس این تست و تفسیر آن:

اساس تست بدون استرس جنین افزایش ضربان قلب جنین در پاسخ به حرکات جنین است.در این تست ضربان قلب به وسیله دستگاههای الکترونیک مخصوص بطور دایم ثبت میشود برای مدت 20 دقیقه در موارد عادی و برای 40 دقیقه در موارد نامشخص و غیر طبیعی و بلافاصله بعد از حرکات جنین تغییرات آن نسبت به حالت پایه و یا بی حرکتی جنین تعیین ومحاسبه میشود.

هرگاه در این تست تعداد ضربان قلب پایه و تغییرپذیری در حد طبیعی باشد و در مدت 20 دقیقه حداقل 2 بار صعود ضربان قلب وجود داشته باشد ودر هر بار تعدادضربان قلب حداقل 15 بار در دقیقه افزایش یابد و حداقل 15ثانیه تداوم یابد می شود Reactive تست طبیعی یا منفی درغیر این صورت تست غیر طبیعی یا مثبت یا Non Reactive می شود که در چنین حالتی باید تست استرس انقباض صورت گیرد. تست طبیعی نشانگر سالم بودن جنین حداقل برای یک هفته اینده میباشد.

نتایج تست بدون استرس :
۱. اگر جواب NST خوب نبود مخصوصاً اگر B.T.B بد باشد ۲۰ دقیقه بعد دوباره NST تکرار می شود.
۲. اگر جواب NST برای بار دوم هم خوب نبود به مادر شیریجات داده و دوباره NST گرفته می شود.
۳. اگر جواب NST برای بار سوم هم خوب نبود برای مادر تست استرس انقباضی OCT انجام می شود.
۴. هر زمان تست های NST خوب نباشند و جنین ترم باشد ختم بارداری و القاء زایمان صورت می گیرد.
۵. اگر جنین پره ترم باشد و NST خوب نباشد برای جنین OCT و بیوفیزیکال اگزم انجام می شود.

۶. اگر در نوار NST،2 تسریع وجود داشت حتی با وجود عدم حرکت جنین بازهم NST مطلوب است.

۷. در نوار NST ۳ مورد حایز اهمیت است :
** خط ضربان قلب بین 120 تا 160 باشد.
** در ۲۰ دقیقه NST حداقل ۲ و حداکثر ۵ حرکت جنین وجود داشته باشد.
** در هنگام تسریع خط مربوط به ضربان قلب10 تا 15تا بالا رفته و حدود 15 ثانیه بالا باقی بماند.
۸. وخیم ترین علامت در تست بدون استرس برادی کاردی طولانی جنین (بیشتر از یک دقیقه) است که این علامت، نخستین نشانه ی قریب الوقوع بودن مرگ جنین در داخل رحم است.

پیشنهاد

انجام کلیه سونوگرافی های ساده و داپلر (بارداری، کاروتید) غربالگری سه ماهه اول و دوم چهاربعدی، بیوفیزیکال، بیوپسی و Intervention رادیولوژی ساده رادیولوژی های تخصصی ( رنگی ) OPG
در این مرکز تصویربرداری با بهره گیری از به روز ترین سیستم های تصویربرداری ، پزشکان زبده و کارشناسان با تجربه سونوگرافی و رادیوگرافی های تشخیصی انجام گرفته و گزارشهای تفصیلی در اسرع وقت در اختیار بیماران قرار میگیرد.