بیماری کبدی در دوران بارداری، چاره چیه؟

هرچندبیماری‌های کبدی صفراوی طی بارداری ناشایع هستند ولی نادر نیستند...

هرچندبیماری‌های کبدی صفراوی طی بارداری ناشایع هستند ولی نادر نیستند. به عنوان مثال تست‌های عملکرد کبدی غیرطبیعی در حدود 3 درصد زنان باردار دیده می‌شود و حدود 500/1 زنان باردار ممکن است طی بارداری دچار بیماری‌های کبدی تهدید کننده حیات شود که حتی می‌تواند حیات جنین را نیز به خطر بیندازد. تشخیص افتراقی‌های بیماری‌های کبدی طی بارداری وسیع هستند که شامل اختلالات وابسته به بارداری و اختلالات غیر وابسته به بارداری می‌شوند.ازطرف دیگرتصویر بالینی و تاریخچه طبیعی این اختلالات ممکن است طی بارداری تغییر کنند، بعنوان مثال بعضی از اختلالات مثل کلستاز داخل کبدی منحصر به بارداری می‌‌باشد. نکته ویژه اینکه ارزیابی‌های تشخیص طی بارداری گاهی محدودیت دارد و تغییر می‌‌کند و بعضی از روش‌ها طی بارداری کمتر کاربرد دارد. به همین دلیل یک متخصص زنان و زایمان، هماتولوژیست، و حتی جراح باید با اختلالات کبدی صفراوی که ممکن است طی بارداری بروز کند آشنا باشند و از اینکه این بیماری‌ها چگونه ممکن است از بارداری تأثیر بگیرند یا بارداری را تحت تأثیر قرار بدهند اطلاع داشته باشند.

اثرات بارداری روی سیستم کبدی و احشاء شکمی:

طی بارداری ارزیابی شکمی تغییر می‌کند. رحم بزرگ شده طی بارداری می‌تواند باعث جابه‌جایی احشاء شکم شود و در نتیجه باعث پنهان ماندن یک توده شکمی در معاینه فیزیکی شود. طی بارداری فشار خون به طور طبیعی در حد متوسط افت می‌کند، افزایش فشار خون طی بارداری ممکن است پیش درآمد پراکلامپسی یا اکلامپسی باشد. تغییرات فیزیولوژیک آزمایشگاهی طی بارداری شامل لوکوسیتوز خفیف، آنمی فیزیولوژیک ناشی از بارداری- تغییرات الکترولیتی مخصوصاً هیپوناترمی خفیف می‌باشند. طی بارداری خطر ترومبو آمبولیک به طور متوسط افزایش می‌یابد که ثانویه به افزایش خفیف انعقاد پذیری ناشی از بارداری است که خود ثانوی به هیپراستروژنمی و استاز عروقی ناشی از فشردگی عروق توسط رحم حامله بزرگ شده می‌‌باشد. تغییرات سطح گلوکز سرم طی بارداری پیچیده می‌باشد. کنترل دقیق سطح گلوکز سرم در بیماران دیابتیک برای رشد مناسب جنین مهم است.

بارداری اندازه کبد را تحت تأثیر قرار نمی‌دهد. کبد ممکن است توسط رحم باردار به سمت بالا جابجا شود اما اندازه کبد بیشتر از cm ۱۲ به عنوان اندیکاتور قوی هپاتومگالی در نظر گرفته می‌شود.

آنژیوم عنکبوتی و اریتم کف دست و ضایعات جلدی که همراه بیماری‌های مزمن کبدی دیده می‌شود ممکن است طی بارداری طبیعی بدون بیماری کبدی زمینه‌ای به طور موقت ایجاد شود. طی بارداری سطح آلکالن فسفاتاز سرم به طور طبیعی مختصری افزایش می‌یابد که ناشی از تولید جفتی آن می‌باشد. سطح آلبومین سرم طی بارداری به علت ترقیق خون و ثانوی به کاهش سنتز کبدی کاهش می‌یابد. سطوح بیلی‌روبین سرم تمایل به تغییرات اندکی طی بارداری دارد که خود به اثرات اختلال تشرح کبدی ناشی از اثرات ضد و نقیض رقیق شدن خون و هیپوآلبومینمی می‌باشد. اسیدهای صفراوی سرم طی بارداری به طور پیش‌رونده افزایش می‌یابد که ناشی از اختلال انتقال کبدی و ترشح صفراوی می‌باشد. سطوح سرمی کلسترول، TG، فسفولیپیدها طی بارداری به طور متوسط افزایش می‌یابد که ناشی از افزایش سنتز کبدی می‌‌باشد. سطوح آمینوترانسفرازهای سرمی طی بارداری تغییر چندانی نمی‌کند. سمپتوم‌های بیماری‌های کبدی صفراوی طی بارداری و تشخیص افتراقی‌های مهم آنها

زردی:

هپاتیت ویروسی حاد شایع‌ترین علت زردی طی بارداری است. تشخیص افتراقی زردی طی 3 ماهه اول و دوم شامل مسمومیت کبدی ناشی از داروها، بیماری سنگ کیسه صفرا که خود شامل کله سیستیت، سنگ کلدوک، کلانژیت صعودی و پانکراتیک صفراوی می‌باشد. علاوه بر این‌‌ها زردی طی 3 ماهه سوم یکسری تشخیص افتراقی دارد که مختص بارداری بوده مثل کلستاز داخل کبدی بارداری، کبد چرب حاد بارداری (A.F.L P)، سندرم HELLP همولیز افزایش آنزیم‌های کبدی، ترومبوسیتوپنی) می‌باشد. هیپربیلی روبینمی کنژوگه بدون زردی طی سه ماهه سوم ممکن است هم‌چنین ناشی از پراکلامپسی و سندرم بودکیاری باشد. به طور غالب هیپربیلی روبینمی غیر کنژوگه طی بارداری معمولا ناشی از همولیز (سندرم HELLP) یا سندرم ژیلبرت است.

درد قسمت فوقانی راست شکم:

تشخیص افتراقی‌های این علامت طی بارداری بسیار گسترده است. از جمله هپاتیت، کولیک صفراوی، کلانژیت، کله سیستیت پره اکلامپسی، اکلامپسی، پیلونفریت، سنگ کلیه، اولسرپپتیک، شکستگی دنده و زونا و درد ارجاعی ناشی از آمبولی ریه، پنومونی، پلورال افیوژن، رادیکولوپاتی، انفارکتوس سطح تحتانی میوکارد، کانسر کولون می‌باشد. در شرح حال بالینی شدت درد، ماهیت آن، الگوی درد (گذرا یا مداوم بودن)، نحوه انتشار، فاکتورهای تشدید کننده یا تسکین دهنده در کمک به تشخیص مهم می‌باشد. کولیک‌های صفراوی معمولا ایجاد یک درد با شدت و ضعف پیاپی می‌کند. کله سیستیت حاد همراه با درد RUQ همراه با انتشار به شانه راست می‌باشد. درد ناشی از پانکراتیت حاد ماهیت سوزشی دارد و اغلب در قسمت میانی شکم احساس می‌شود که به پشت انتشار دارد. معاینه فیزیکی دقیق شکم شامل نگاه، لمس و سمع می‌تواند در تشخیص دقیق‌تر کمک کننده باشد.ارزیابی آزمایشگاهی درد شکمی به طور روتین شامل هموگرام، الکترولیت‌های سرم، تست‌های عملکرد کبدی، پروفایل نعقادی، آنالیز لوکوستی و اندازه‌گیری آمیلازسرم می‌باشد. در ارزیابی نتایج آزمایشگاه تغییرات بارداری در ارزیابی تست‌ها باید در نظر گرفته شود. مطالعات رادیولوژیک ممکن است به طور وسیعی مفید واقع شود اما استفاده از آنها طی بارداری محدود می‌شود در یک خانم در سنین باروری با درد شکمی مخصوصا در صورت داشتن Missed period انجام تست بارداری باید یک جنبه ارزیابی باشد.

تهوع و استفراغ:

این علامت طی بارداری به کرات دیده می‌شود که شایع‌ترین علت آن بارداری می‌باشد که معمولا علت ایجاد آن تغییرات فیزیولوژیک در دوران بارداری می‌باشد. هیپرامزیس گراویدارم یک فرم جدی و تهدید کننده حیات از تهوع و استفراغ بارداری است همراه با از دست دادن بیش از 50 درصد از وزن قبل از بارداری است. تشخیص افتراقی‌های تهوع و استفراغ بارداری شامل بیماری کبدی و پانکراتیت و صفراوی مثل پانکراتیت، هپاتیت ویرال، کله لیتازیس، ریفلاکس گاستروازوفاژیال، بیماری اولسرپپتیک، گاستروانتریت ویرال، آپاندیسیت، گاستروپارزی دیابتی و انسداد معدی روده‌ای می‌باشد. سایر علل شامل تورشن آدنکس‌ها، پیلونفریت، سنگ ادراری، بیماری آدیسون و کمبود گلو کوکورتیکوئیدها می‌باشد.

خارش طی بارداری نسبتاً شایع است و تشخیص افتراقی‌های آن شامل کلستاز داخل کبدی بارداری، هپاتیت ویروسی کلستاتیک، کلانژیت اسکروزان اولیه، سروز صفراوی اولیه، انسداد مکانیکی کلدوک ناشی از تنگی‌های خوش خیم یا بدخیم می‌باشد.

توده‌‌های کبدی:

توده‌های کبدی معمولا در طی مطالعات تصویربرداری شکمی به طور اتفاقی کشف می‌شود که به دو دسته توپر و کیستیک تقسیم‌بندی می‌شود. تشخیص افتراقی‌ ضایعات کبدی کیستیک شامل کیست کبدی ساده، کیست‌های کبدی همراه با کلیه پلی‌کیستیک، بیماری Canoli-UU-'-UU-'s (دیلاتاسیون مادرزادی مجاری صفراوی داخل کبدی) آبسه‌های باکتریال، آبسه‌های آمیبی، خونریزی‌های داخل پارانشیم، همانژیوم، کیست‌های اکینوکوکوس و ندرتاً بدخیمی‌های کبدی می‌باشد. در تشخیص افتراقی توده‌های توپر می‌توان آدنوم کبدی، هیپرپلازی ندولر فوکال، کارسینوم هپاتوسلولر و متاستاز هپاتیک را در نظر داشت.

آسیت:

علل کبدی آسیت طی بارداری شامل سیروز، کبد چرب بارداری، سندرم بودکیاری، ترومبوز ورید پریت فیبروز کبدی و کارسینوم هپاتوسلولر می‌باشد. سایر علل آسیت طی بارداری شامل کانسر تخمدان، توبرکولوز شکمی، نارسایی قلبی، نفروپاتی از دست دهنده پروتئین، سوء تغذیه شدید پروتئین می‌باشد. کلستاز نوزادی که به وسیله هیپربیلیروبینمی کونژوگه، مدفوع سفید، ادرار تیره مشخص می‌شود. تشخیص افتراقی شامل نارسی، آنومالی‌های آناتومیک مثل آترزی صفراوی، عفونت‌هایی مثل CMV یا توکسوپلاسموز نقایص متابولیک مثل فیبروز کیستیک، کمبود آلفا آنتی تریسپین، نقایص سنتز اسید صفراوی می‌باشد.