ویزیت های دوران بارداری، الزامی است

مراقبت های بهداشتی دوران بارداری با هدف به سرانجام رساندن یک بارداری سالم، کاستن از ابتلا به بیماری ها و مرگ و میر دوران بارداری، زایمان و شیرخوارگی کودک انجام می گیرند. هدف نهایی این خدمات، حفظ سلامتی مادر و کودک در تمام دوران زندگیست.

مراقبت های پیش از زایمان جهت به سلامت به پایان رساندن دوران بارداری، طرح ریزی شده اند. تشخیص عوارض بارداری و موارد پر خطر، پیشگیری از این موارد، به حداقل رساندن اضطراب و ترس همراه زایمان، کاهش میزان ابتلا و مرگ و میر در کودک و مادر، آموزش اصول مراقبتی، تغذیه، بهداشت فردی و نیز بهسازی محیط برای مادر، از مهم ترین اهداف این برنامه می باشند.

از اصول مهم مراقبت های این دوران، معاینات روتین و منظم پیش از زایمان هستند. دفعات و فواصل معاینه ها، برحسب برنامۀ خاص هر کشور متفاوت است. یک برنامۀ استاندارد برای ویزیت های دوران بارداری، ماهی یکبار از هفتۀ اول تا ۳۲، هر دو هفته یکبار از هفتۀ ۳۲ تا ۳۶ و پس از آن معاینۀ هفتگی تا زمان ختم حاملگی است. بر حسب شرایط مادر و علایم خطر احتمالی، می توان دفعات معاینه را افزایش داد.

اولین نوبت مراجعه :

معاینۀ بالینی کامل مادر و بررسی دقیق سوابق بهداشتی : در نخستین ویزیت، سابقه مادر از زایمان های قبلی مثل داشتن عمل سزارین بررسی می شود و مادرانی که جزء گروه های پر مخاطره محسوب می گردند ( مانند افرادی که سابقه سقط، دو قلویی زایی، جراحی، عفونت در حین حاملگی قبلی و یا افراد مبتلا به بیماری های سیستمیکی مثل دیابت) را شناسایی و ملاحظات و بررسی های مختص آنها انجام می شود. به زوج‌هایی که دارای سابقه خانوادگی اختلالات ژنتیک، یک جنین یا کودک قبلی مبتلا به بیماری هستند، مشاوره و آموزش ژنتیک ارایه و آزمایش های لازم انجام می گردد.

معاینه فیزیکی و عمومی :

معاینه لگنی و غربالگری سرطان دهانه رحم با آزمون پاپانیکولا در زنانی که به تازگی غربالگری نشده‌اند، صورت می پذیرد. در صورت وجود عوامل خطرزا، درد شکم یا خونریزی، حاملگی نابجا یا خارج رحمی بررسی می شود. سقط خودبه‌خود نیز که در ۱۰ تا ۱۵ درصد بارداری‌ ها رخ می‌دهد، مدنظر قرار گرفته می شود.

تعیین سن بارداری :

در اولین بررسی ها توسط پزشک، تاریخ زایمان (EDD) و سن بارداری بر اساس آخرین نوبت قاعدگی (LMP) نیز محاسبه می گردد. منظور یک پزشک از سن بارداری، سن جنین نیست، بلکه منظور مدت زمان سپری شده از اولین روز آخرین پریود شما قبل از بارداری تاکنون می باشد. تعیین این تاریخ از آن جهت حائز اهمیت است که بر اساس آن، زمانبندی برای آزمایش های غربالگری و درمان بهینه عوارض آن انجام می شود. البته جهت تعیین دقیق تر از سونوگرافی نیز می توان استفاده نمود که معمولاً در مواردی که تاریخ دقیق آخرین پریود مشخص نباشد، از این روش استفاده می شود.

اندازه گیری وزن و قد :

در اولین ویزیت قد و وزن اندازه گیری می شود تا با قرار دادن آن ها در فرمولی خاص، "شاخص توده بدنی" به دست آید. این شاخص علاوه بر مشخص نمودن تناسب قد و وزن، میزان افزایش وزن مجاز در طول بارداری را نیز تعیین می کند.

اندازه گیری وزن با هدف دیگری نیز انجام می شود و آن مقایسه وزن خانم باردار در ویزیت های مختلف و در فواصل مشخص است. از آن جایی که نمودار افزایش وزن مادر در این دوران شاخص خوبی از رشد جنین در رحم می باشد، پزشک با کمک آن از رشد طبیعی جنین نیز مطمئن خواهد شد.

اندازه گیری فشار خون :

اولین فشار خون در بارداری بسیار مهم است و بهتر است که قبل از بارداری اندازه گرفته شود. فشار خون پایین و فشار خون بالا هر دو برای حاملگی خطرناکند و پزشک در صورت وجود هر کدام، آموزش ها و درمان های لازم را انجام خواهد داد. هدف دیگر پزشک از گرفتن فشار خون، مقایسه با مقدار آن طی مراجعات بعدی است؛ زیرا احتمال بروز مشکلاتی در بارداری وجود دارد که یکی از علائمش افزایش فشار خون است.

درخواست تست های آزمایشگاهی :

در اولین ویزیت برخی آزمایشات به طور مرسوم و بعضی دیگر بر حسب مورد درخواست می شود. آزمایشات مرسوم مربوط به کم‌خونی (شمارش سلولی و تعیین مقدار هموگلوبین)، تعیین گروه خون و Rh ، ایدز، HBsAg ( آنتی ژن هپاتیت B )، آزمایش VDRL (برای تشخیص سیفلیس)، تیتر آنتی بادی ضد سرخجه، آبله مرغان، بررسی آنزیم‌های کبدی و کلسترول، تعیین میزان قند خون، آزمایش کامل و کشت ادرار، پاپ اسمیر و در صورت لزوم، رادیوگرافی از قفسۀ سینه می باشد. این تست ها در کشورها و مناطق مختلف بر حسب بیماری های شایع و نیز مشکلاتی که در بارداری گریبانگیر مادران و جنین های آن ها می شود، متفاوت است.

آزمایشات ذکر شده، حداقل یک نوبت دیگر و تعیین میزان هموگلوبین خون، حداقل ۲ بار دیگر در طی بارداری تکرار می شوند.

آموزش به خانم باردار:

طی ویزیت اول در خصوص تغذیه، خواب و استراحت، اجابت مزاج، ورزش، استحمام، نزدیکی، علائم خطر بارداری و تاریخ مراجعه بعدی به مادر اطلاع رسانی می شود.

توصیه های پزشک

از توصیه های مفید، رعایت بهداشت فردی، قدم زدن، استفاده از هوای آزاد و نور مستقیم آفتاب و پرهیز از کار سخت و سنگین بدنی است. ورزش معمول و متوسط در دوران بارداری منعی ندارد. ۸ ساعت خواب در شبانه روز و فواصل ۲-۱ ساعتۀ استراحت در طی کار روزانه، نیاز بدن را تامین می کند. از مسافرت های طولانی مدت، به خصوص مسافرت هوایی در اواخر حاملگی باید اجتناب شود. در زمان بارداری، باید حتی الامکان از رفتن به محل های شلوغ و مکان های آلوده پرهیز و از تماس با افراد مبتلا به بیماری های عفونی و واگیردار دوری نمود. مادر باردار باید در این دوران سیگار کشیدن را ترک نماید. مصرف سیگار به دلیل انقباض عروق رحمی توسط نیکوتین، نارسایی جفتی و تولد نوزاد کم وزن را به دنبال دارد. مادران باردار نه تنها باید از مصرف سیگار خودداری نمایند، بلکه در جمعی که سیگار کشیده می شود نیز حضور نیابند. این نکته دردوران شیردهی نیز باید رعایت شود.

قرارگرفتن در معرض پرتوها، در دوران بارداری برای جنین خطرناک است. رایج ترین منبع مواجهه با پرتوها در این دوران، رادیوگرافی از ناحیۀ شکم بوده و باید حتی الامکان، از انجام رادیوگرافی در موارد غیر ضروری اجتناب شود.

وجود یک سری علایم و نشانه ها در دوران حاملگی، باید جدی گرفته شده و تحت بررسی و پیگیری بیشتر قرار گیرند. مادران باید آموزش ببینند که در صورت مواجهه با هرکدام از نشانه های هشدار، مانند ورم دست و پا، سردرد و سرگیجه، تاری دید، خونریزی یا ترشح غیر طبیعی، تشنج، سوزش ادرار، تب و لرز و تغییر قابل ملاحظه در تعداد و شدت حرکات جنین، سریعاً به پزشک مراجعه نمایند.

مراقبت ها و مراجعات بارداری بر اساس سن بارداری

ویزیت ها و بررسی های سه ماهه اول حاملگی

همان طور که گفته شد، امروزه با پیشرفت های انجام شده در زمینه بیماری های زنان مشاوره با متخصص زنان در شروع بارداری و انجام معاینه فیزیکی کامل ضروری می باشد .

در حین سه ماهه اول بارداری ویزیت هر 4 تا 6 هفته ضروری است . در ضمن پزشک درخواست سونوگرافی حاملگی جهت تعیین دقیق سن حاملگی و سلامت کلی جنین و بررسی یک قلویی یا دوقلویی جنین می دهد .

در مورد تعیین جنسیت جنین ، سونوگرافی سه بعدی و چهار بعدی در هفته 16 حاملگی با دقت بسیار بالائی می تواند جنسیت جنین را تشخیص دهد که دقت بسیار بالاتری در مقایسه با سونوگرافی دو بعدی محسوب می شود .

در سونوگرافی اول، قلب جنین رویت می شود، البته با سونوگرافی ترانس واژینال می توان در هفته چهار و نیم بعد از اولین روز آخرین قاعدگی قلب جنین را پیدا کرد، ولی با سونوگرافی که از سطح شکم انجام می شود حول و حوش هفته پنج و نیم و حداکثر تا هفته هفت بارداری می توان قلب جنین را دید.

غربالگری سه ماهه اول برای خانم های باردار از ابتدای هفته 11 تا انتهای هفته 13 انجام می‌شود. این تست شامل آزمایش خون و سونوگرافی است. این تست ترکیبی از سنجش 2 مارکر در خون مادر (PAPP-A و Free -βHCG) و بررسی سونوگرافیک (NB و NT) می باشد که جهت بررسی احتمال خطر سندرم داون، تریزومی 18و تریزومی 13 انجام می‌شود.

ویتامین پره ناتال محتوی مکمل اسید فولیک روزی یک عدد در حین سه ماهه اول بارداری توصیه می شود . البته شروع مکمل اسید فولیک در زمان قبل از لقاح، میزان بروز نقص‌های لوله عصبی را کاهش می‌دهد.

ویزیت ها و بررسی های سه ماهه دوم حاملگی

ویزیت پزشک متخصص زنان در طول سه ماهه دوم حاملگی هر چهارهفته یکبار ( یا ماهی یکبار ) جهت سلامت جنین ضروری است .

دراین ویزیت، پزشک متخصص زنان قد و وزن را اندازه گیری کرده و سئوالاتی در مورد شکایات شایع دوران بارداری نظیر تهوع و استفراغ حاملگی و نیز تورم دست ها و پاها ( ممکن است علامت پره اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی باشد ) و نیز تکرر ادرار و ترک های پوستی حاملگی می کند .

در این مراجعات که از سه ماهه دوم به بعد انجام خواهد شد، سایز و ارتفاع رحم جهت اطمینان از رشد مناسب جنین چک شده و به صدای ضربان قلب جنین به کمک دستگاهی به نام داپلر گوش داده خواهد شد. صدای قلب جنین در حالت طبیعی ۱۲۰ تا ۱۶۰ بار در دقیقه است.

درصورت شنیده نشدن این صدا احتمال مرگ جنین مطرح است لذا در این موارد ، جهت بررسی سلامت جنین ، پزشک سونوگرافی بارداری درخواست می کند .

بهترین زمان انجام سونوگرافی سه بعدی و چهار بعدی در بارداری ، بین هفته ۲۴ تا ۳۲ حاملگی است تا بتوان ناراحتی های مادرزادی جنین از قبیل لب شکری ، کام شکری ، اسپاینا بیفیدا ( نقایص ستون فقرات و نخاع جنین ) و مشکلات مادرزادی قلب جنین و نقایص اندام جنین نظیر چند انگشتی و پا چماقی و غیره را با آن تشخیص داد .

سونوگرافی سه بعدی که در حال حاضر برای تعیین ناراحتی مادرزادی قلب مفید است ؛ ممکن است در آینده نزدیک برای تعیین اختلالات عصبی جنین و احتمال وجود فلج مغزی در وی بکار رود .

اگر خانواده ای یک کودک با ناهنجاری قلبی یا سایر ناهنجاری ها را دارند، باید این موضوع را به پزشک رادیولوژیست اطلاع دهند تا مادر به یک سونوگرافیست اکولوژیست مربوط به قلب ارجاع داده شود تا به شکل خیلی دقیق تری جنین بررسی شود.

آزمایش آمنیوسنتز برای زنان بارداری که سن آنها در زمان زایمان بیش از ۳۵ سال باشد و یا چنین مشکلاتی از قبیل سندرم داون در خانواده آنها وجود دارد، در حوالی هفته‌های ۱۶ تا ۱۸ بارداری انجام می ‌گیرد. در این آزمایش با خارج کردن مقداری از مایع آمنیوتیک که جنین را احاطه کرده استاین آزمایش با تجزیه مایع آمنیوتیک به دست آمده و می ‌توان بیماری‌ های کروموزومی از جمله سندرم داون، بیماری ‌های اسکلتی، عفونت ‌ها، بیماری‌ های دستگاه عصبی، جنسیت و غیره را بررسی کرد.

آزمون تحمل گلوکز نیز در برخی زنان باردار برای مشخص شدن دیابت بارداری انجام می ‌شود. این آزمون برای زنان باردار در معرض خطر یعنی زنان دارای سابقه مرده ‌زایی، حداقل ۲ بار سقط خود به خودی، تولد نوزاد با وزن زیاد، سابقه دیابت در افراد درجه اول و مبتلا به چاقی بسیار ضروری است و در هفته ۲۴ تا ۲۸ بارداری، انجام‌ پذیر است.

آزمون آلفا فیتوپروتئین هم که معمولا در هفته ۱۵ تا ۱۷ بارداری انجام می شود، برای تشخیص نقایص لوله ‌های عصبی نظیر اسپاینا بیفیدا و آنانسفالی(عدم تشکیل جمجمه و مغز) انجام می ‌شود. این آزمون حتی می ‌تواند خطر سندرم داون را مشخص کند. انجام این آزمون برای همه خانم‌های بالاتر از ۳۰ سال که تصمیم به بارداری دارند، ضروری است. عمده ‌ترین دلایل انجام این آزمون عبارت است از غربالگری برای اختلالات ژنتیکی خاص یا ناهنجاری جنسیتی.

حرکت جنین و یا به اصطلاح رایج لگد زدن، از حدود هفته ۱۶ تا بیستم بارداری احساس می شود . تعداد این حرکات در هفته های مختلف بارداری متفاوت است و بیشترین تعداد آن در حوالی زایمان ترم (موعد واقعی زایمان) وجود دارد . در موارد کاهش حرکت جنین، پس از نوشیدن مایعات شیرین و دراز کشیدن به پهلوی چپ، به مدت ۲ ساعت حرکات جنین را شمرده می شود؛ اگر تعداد این حرکات از ۸ حرکت در ساعت کمتر بود ، سریعا" باید جهت بررسی سلامت جنین با تست NST به پزشک و یا در صورت در دسترس نبودن پزشک به بیمارستان مراجعه نمود .

زمان شروع قرص آهن، از نیمۀ دوم حاملگی ( ماه چهارم به بعد ) است.

ویزیت ها و بررسی های سه ماهه سوم حاملگی

در سه ماهه سوم حاملگی ( هفته 28 تا 42 بارداری ) ویزیت دکتر زنان به این صورت الزامی است . از هفته 28 بارداری تا هفته 36 هر 2 هفته یک بار و سپس هفته ای یک بار تا موعد زایمان.

در این معاینات بارداری ، پزشک وزن، فشار خون و ارتفاع رحم را اندازه گیری کرده و در پرونده خانم باردار ثبت می نماید . در ضمن صدای قلب جنین توسط استتوسکوپ یا گوشی داپلر سمع شده و از سلامت جنین اطمینان به عمل می آید . افزایش متوسط وزن خانم حامله در سه ماهه سوم بارداری حدود 5 کیلوگرم می باشد . از حدود هفته 38 بارداری ، پزشک یک معاینه داخلی لگن جهت تعیین پوزیشن جنین و سایز لگن ( به منظور احتمال تنگی لگن ) به عمل می آورد.

با انجام سونوگرافی در سه ماهه سوم بارداری و اندازه گیری وزن جنین از این طریق می توان جنین های دارای " رشد ناکافی داخل رحم " را تشخیص داد و اقدامات درمانی مناسب را به عمل آورد .

آزمون پروفایل بیوفیزیکال در اواخر بارداری انجام می‌ شود. در این آزمون سلامت کلی جنین و حرکات او مورد بررسی قرار می ‌گیرد. در برخی موارد برای رعایت احتیاط بعد از مشکلاتی در بارداری قبلی یا وجود عوامل خطر نظیر از دست رفتن بارداری‌ های قبلی در نیمه دوم بارداری یا وجود فشار خون بالا، دیابت، عدم رشد جنین در داخل رحم، انجام می ‌شود.

آزمون بدون استرس معمولاً در هفته‌های 38 تا 42 بارداری انجام می شود. این آزمون در شروع سه ماهه سوم نیز ممکن است انجام شود. در این آزمون، جنین در 5 مورد (تون عضلانی، حرکات جنینی، حرکات تنفسی، میزان مایع آمنیوتیک، ضربان قلب) باید نمره کسب کند. به هر کدام از موارد زیر نمره صفر(غیرطبیعی) یا نمره 2 (طبیعی) داده می ‌شود.

تا هفته 20 بارداری، وزن جنین اهمیتی ندارد، چون تا این هفته، وزن چندانی نمی گیرد. ولی بعد از سه ماهه دوم و در پی سه ماهه سوم، به خصوص نیمه دوم سه ماهه سوم زمان وزن گیری جنین است. سونوگرافی 28 هفته پایه، برای وزن جنین وجود دارد که از روی منحنی های استاندارد وزن ایده آل (با توجه به هفته) اندازه گیری می شود. دور سر، طول استخوان ران، بای پاریتال و دور شکم اندازه گرفته شده، روی منحنی قرار می گیرد و وزن جنین تخمین زده می شود.

اگر بعد از هفته سی ام بارداری، اندازه جنین از روی سونوگرافی و سن جنین از روی اولین روز آخرین قاعدگی تطابق نداشت و بیش از دو هفته تفاوت وجود داشت، این احتمال پیش می آید که رشد جنین کافی نبوده که در این حالت سونوگرافی باید خون رسانی به جنین را بسنجد و از نوع دیگری از سونوگرافی با نام کالر داپلر استفاده می شود.

مقاومت جریان خون، حجم جریان خون جفت، مقاومت جریان مغز جنین، اندازه گیری و با معیارهای به دست آمده، کافی بودن خون رسانی سنجیده می شود. همان طور که گفته شد، این سونوگرافی بعد از 28 هفتگی ارزش دارد و زودتر از ان نباید انجام شود.

بررسی های کلی در هر معاینه :

تعیین سن حاملگی با اندازه گیری ارتفاع رحم

یکی از اقدامات ضروری برای تعیین وضعیت سلامتی مادر و جنین در دوران بارداری تعیین سن دقیق بارداری است. تعیین سن حاملگی از آن جهت حائز اهمیت است که درمان بسیاری از عوارض حاملگی مانند پره اکلامپسی به سن جنین بستگی دارد، به طور مثال اگر مادر باردار در هفتـه ۳۸ حاملگی به پره اکلامپسی مبتلا شود، بهترین درمان برای او وجنینش پایان دادن به حاملگی وی است، ولی اگر مادر باردار به پره اکلامپسی مبتلا شود و در هفته ۲۸ بارداری باشد، باید او را تحت نظر گرفت و برای سلامت جنین زایمان او را به تعویق انداخت. با انجام معاینات دقیق در زمان مناسب و آگاهی از سن شروع آخرین قاعدگی می توان سن جنین را با دقت تعیین کرد.

از هفته دوازدهم حاملگی تا پایان بارداری ارتفاع رحم مادر در هر بار مراجعه اندازه گیری می شود و نتیجه در پرونده وی ثبت می شود؛ برای این کار باید قبلاً از خالی بودن مثانه خانم باردار اطمینان حاصل شود، زیرا در صورت پربودن مثانه حدوداً ۲ تا ۳ هفته به تخمین سن بارداری افزوده می شود.

بنابراین در هر بار معاینه، سن حاملگی به دست آمده از معاینه شکم، با سن حاملگی حقیقی که بر اساس تاریخ اولین روز قاعدگی (و یا اولین سونوگرافی) به دست می آید مقایسه می شود، چنانچه مطابقت داشته باشد طبیعی است. در صورت هر گونه اختلاف بیش از دو هفته، باید پیگیری های لازم صورت گیرد .

شنیدن صدای قلب جنین

شناسایی فعالیت قلب جنین، یکی از روشهای تعیین سلامتی جنین دررحم مادر است، این روش جزو علامت های مثبت حاملگی می باشد که تشخیص حاملگی را قطعی می سازد. به عنوان یک اصل کلی هر زمان ضربان قلب جنین از حد طبیعی تجاوز کند به یقین جان جنین در معرض خطر می باشد تعداد ضربان قلب جنین به طور طبیعی ۱۲۰ تا ۱۶۰ در دقیقه است، که کمتر از ۱۲۰ و بالای ۱۶۰ یا ضربان نامنظم، نشان دهنده زجر جنین بوده و نیاز به اقدامات فوری دارد.

زمان شنیدن صدای قلب جنین، برای اولین بار در تمام بارداری ها (در زنانی که قاعدگی منظم دارند)، در هفته ۲۲ حاملگی با گوشی مامایی از روی شکم می باشد. شنیدن صدای قلب جنین از روی شکم مادر بستگی به عواملی چون جثه مادر و دقت شنوایی فرد معاینه کننده دارد و مشخصه آن به صورت ۲ صدایی نظیر تیک تاک ساعت در زیر بالش شنیده می شود.

تنها شنیدن صدای قلب جنین مهم نیست بلکه این صدا باید جدا از ضربان قلب مادر شنیده شود. به علت تفاوت تعداد ضربان قلب جنین با نبض مادر به راحتی صدای قلب جنین قابل تشخیص است، مگر این که ضربان قلب جنین کاهش یافته (به علت درخطر بودن) یا ضربان قلب مادر از حد طبیعی بالاتر رود (تب مادر).