تاثیر واریکوسل بر ناباروری، نقش اورولوژیست چیست؟

واریکوسل ۳۵ درصد ناباروری را تشکیل میدهد.

در چند دهه گذشته پیشرفتهای فراوانی در رشته ART فراهم شده، بخصوص در رشته ناباروری مردان پیشرفت های قابل توجه در رابطه با هر دو تشخیص و درمان حاصل گردیده است.

تستهای جدید ژنتیک موارد آزواسپرمی ( عدم وجود اسپرم) انسدادی که قبلاً تصور میشد ایدیوپاتیک است، دگرگون و تغییر کرده است و باعث تقسیم بندی موارد آزواسپرمی گردیده است، عمل جراحی میکروسرجری و خارج کردن اسپرم از بیضه و یا اپیدیدیم مقدور شده است. با دستکاری گامت افرادی که قبلاً نابارور بوده اند امکان باروری پیدا میکنند.

به هرحال باید توجه داشت زمانی که مسئله ناباروری حل شده اعلام شد، هنوز بعنوان یک معضل اجتماعی وجود دارد و میلیونها نفر در سراسر جهان هنوز در آرزوی بچه دار شدن هستند. در ناباروری مسائل گوناگون از یک عفونت ساده پروستات یا اپیدیدم و بیضه تا موارد مختلف ژنتیکی دخیل هستند. متاسفانه در کشور ما زوجین نابارور را به امید داشتن واریکوسل همسر راه چاره را برای آنها عمل واریکوسلکتومی دانسته؛ امید و آینده بالایی را برای بچه دار شدن به آنها پیشنهاد میکنند، که در بحث واریکوسل مفصل توضیح می دهم.

علل ناباروری

ناباروری شایعترین اتفاق رایج در مطب اورولوژیست ها می باشد و فراهم نمودن مراکز تخصصی در سالهای اخیر بالا رفته است. در حال حاضر تقریباً ۸ درصد مردان که در سن باروری قرار دارند. برای مسائل ناباروری به پزشک مراجعه میکنند. ۱ تا ۱۰ درصد این افراد که مراجعه میکنند، یک دلیل قابل درمان دارند.

واریکوسل ۳۵ درصد ناباروری را تشکیل میدهد. بنابراین ارزیابی هر مرد باید بطور سیستماتیک در هر بررسی ناباروری حضور یابد. ۸۰درصد زوجین که سال اول برای باروری تلاش میکنند موفق میشوند.

به زوجی نابارور اطلاق میگردد که در ضمن فعالیت جنسی منظم (هفته ای ۲ تا ۳ بار ) در سال اول بچه دار نشوند، در اینصورت بعد از یک سال بررسی باید صورت گیرد. هرچه زمان ناباروری طولانی تر باشد، شانس موفقیت و باروری کمتر میشود. زمانی که ریسک فاکتورها مثل سن بالای ۳۵ در زن و ۴۵ سال در مرد وجود داشته باشد، باید بررسیهای تشخیصی سریعاً صورت پذیرد، بخصوص اگر جراحی اوروژنیتال، سرطان، کریپتورکیدیسم، واریکوسل، و اورکیت وجود داشته باشد.

نقش اورولوژیست در بررسی ناباروری نباید نادیده گرفته شود. پزشک مسئول تشخیص، مشاوره و درمان خواهد بود، زمانی که علت احتمالی وجود دارد. زوجین نابارور ر ا در محیطی دوستانه باید بپذیرد ، شرح حال دقیق گذشته و حال، امتحان بالینی انجام گیرد که این امر مستلزم زمان و وقت مناسب و کافی میباشد. لذا همکارانی که با ویزیت بیماران ۱۰۰نفری در مطب در گیر هستند، به نظر نمیرسد این زوجین با اندوخته علمی درمانی مطب را ترک نمایند.

در یک زوج جوان سالم در یک سیکل باروری ۲۵-۲۰ درصد شانس حاملگی وجود دارد. احتمال حاملگی در ۶ ماه اول ۸۰% و ۸۴% در سال اول و ۹۲ % در سال دوم ازدواج میباشد.

ناباروری شایعترین مشکل زوجین در دنیا میباشد بطوریکه ۱۵-۱۳ درصد از آن رنج میبرند. شیوع در کشورهای پیشرفته و غیر پیشرفته تفاوت دارد. در انگلیس شیوع ناباروری ۱ زوج در ۶ زوج است. ۳۰ درصد زوجین بطور طبیعی در سال اول بچهدار نمیشوند. بطوری که بطور مساوی مقصر زن و مرد میباشند.

هیپوتالاموس، هیپوفیز و بیضهها هر سه منجر به یک سیستم منسجم میگردند، که باعث ترشح هورمونهای مردانه و تشکیل اسپرماتوژنز (تشکیل اسپرم از بیضه) میگردد. بیضهها برای تولید اسپرم و هورمون مردانه (تستوسترون) نیاز به ترشح LH و FSH از هیپوفیز دارند، که هیپوفیز نیز خود از طریق ترشح و تحریک GnRH که از هیپوتالاموس ترشح میگردد، باعث ترشح LH، FSH میگردد.

LH باعث تحریک ترشح تستوسترون از سلولهای لیدیگ (Leydig Cells) موجود در بیضه میشود. تستوسترون ضمن تحریک و تولید اسپرم موجب خصوصیات ثانویه جنسی مردانه میگردد و با اثر Feeds Back مانع از ترشح بیش از حد GnRH میگردد. FSH باعث تحریک سلولهای سرتولی که در حفظ و حمایت از تولید اسپرماتوژنز نقش دارد. از سوی دیگر با ترشح INHIBIN-B ترشح FSH را کنترل مینماید. در بررسی فرد مبتلا به ناباروری اندازهگیری مقدار INHIBIN-B نقش مهمی در عملکرد سلولهای سرتولی نشان میدهد.

سلولهای پریتوبولار (PERITUBULAR) بصورت لایههایی در غلظتهای مختلف در اطراف توبولهای سمی نیفروس پخش و توزیع گردیده و باعث ترشح بافتهای همبندی پروتئینی (COLLAGEN, FIBRONECTINو LAMININ) میشود، در ضمن باعث سنتز مولکولهای چسبنده، نظیر فاکتور عصبی رشد (NGF) و MCPI ( پروتئین مونوسیت) میشود.

ترشح این فاکتورها توسط TNFa تنظیم میگردد که به نوبه خود بوسیــله MAST CELLS تولیــد میگردد. بنابراین تداخل بین سلولهای پری توبولار و سلولهای ماست، پیشبینی و گمان زده میشود، بطوریکه در بعضی از موارد ناباروری، افزایش MAST CELLS در بیضه دیده شده. انقباض سلولهای پری توبولار بواسطه اوکسی توسین، پروستاگلندین، آندروژن و اندوتلین حاصل میگردد.

تداخل سلولهای پری توبولار و سایر سلولها، گمان میرود نقش اساسی و مهم در باروری داشته باشند. لذا دیده شده افزایش MAST CELLS و فییروز توبولار و اسکلروز در بیضه باعث آسیب اسپرماتوژنــز میگردد. ماده اولیه در بیضهها برای تولید تستسترون، "کلسترول" میباشد، سلولهای سرتولی دارای رسپتورهای FSH و تستسترون میباشد، که هر دو برای تولید INHIBIN-B موثر هستند.

تولید اسپرم ازاسپرماتوگونیا تا زمانیکه به حالت اسپرماتوزای بالغ برسد ۶۰ روز بطول می انجامد. بنابراین هرگونه اختلال در AXIS هیپوتالاموس، هیپوفیز و بیضه که منجر به عدم ترشح LH، FSH و اختلال در عملکرد سلولهای سرتولی و سلولهای لیدیگ حاصل شود، منجر به ناباروری در مردان میگردد. لذا در بررسی یک فرد مبتلا به نابارور باید موارد فوق از طریق آزمایشگاه بررسی شوند.

نقش اپی دیدیم در حفظ و نگهداری اسپرماتوزا بسیار حائز اهمیت است. ترشح مایع مانند موجود در اپی دیدیم مانند مواد آنتی اکسیدانت نظیر Glutathione ، Superoxide Dismutase، ۵-Transferase باعث توانایی و قدرت اسپرم در ایجاد ناباروری میباشد.

مایع خروجی (انزال) یا seminal Plasma تشکیل شده از ترشحات اپی دیدیم، کیسههای منی، پروستات، غدد بولبویورترا (Cowper's gland)، آمپول واتر، غدد Tyson's و Littre موجود در مجرا میباشد.

نقش دیگر سلولهای پری توبولار ترشح IGF-1 (فاکتور رشد انسولین) و سیتوکین می باشد، که عملکرد سلولهای سرتولی را در ترشح INHIBIN-B ، آندروژن باند شده به پروتئین و ترانس فرین را تنظیم می کند.

این ترشحات آلکالین بوده و باعث خنثی کردن ترشحات اسیدی سرویکس رحم شده در نتیجه اسپرم بداخل رحم نفوذ می نماید. در حدود ۵ درصد ترشح انزال مربوط به ترشحات غدد مجرا، ۳۰ - ۱۵ درصد ترشحات پروستات، ۳ درصد ترشح از بیضه و آمپول واتر و ۷۰ تا ۶۵ درصد ترشحات کیسه منی می باشد.

مواد موجود در ترشحات پروستات که در باروری نقش مهمی دارند، شامل:

-ACID PHOSPHATASE

-CITRATE

-GROWH FACTOR

-Lipid

-Protein

-Electrolyte

-ZINC

-PROSTAGLANDIN

می باشند، که باعث حرکت و در MATURE شدن اسپرم نقش مهمی را ایفا میکنند. در بررسی ناباروری بعضی از ترشحات فوق توسط آزمایشگاه باید اندازهگیری شود. منشاء فروکتوز کیسه منی میباشد، که باعث انرژی اسپرم می گردد. L-Arginine که یک ماده آنتی اکسیدانت میباشد، توسط سلولهای اپی تلیال اپی دیدیم تشکیل میشود و اسپرم را از آسیبهای رادیکالهای آزاد محافظت مینماید. ZINC در حرکت اسپرم نقش مهمی دارد.

روزانه ۴۰میلیون اسپرم تولید میشود، که تا یک ماه قادر به ایجاد باروری میباشند؛ مقدار زیادی اسپرم در وازدفران و مقدار کمی در اپی دیدیم ذخیره میشود.

اسپرم بیش از ۲ هفته در اپی دیدیم نمیماند و لذا فردی که عمل جنسی ندارد، اسپرم در ادرار وی یافت خواهد شد. علیرغم عدم شواهدقطعی برای اثرات محیطی و روش زندگی فرد در طول زندگی دلیل کافی وجود دارد که باید باور کرد محیط و وروش روزانه زندگی نقش مهم و شگفتانگیزی در کیفیت تولید گامت مردان و بچهدار شدن دارد. در طول ۵۰ سال گذشته تعداد متوسط اسپرم در جمعیت دنیا ۵۰ درصد کاهش یافته که این کاهش دقیقاً در همین دوران بوده.

توسعه کشورهای صنعتی و ایجاد زندگی مدرن در کشورهای پیشرفته نشانه همچنین تغییر بزرگ میباشد، در نتیجه کاهش باروری در این زمان به خوبی مشاهده میشود.

منبع: دکتر قوامی