بیماری دیابت و بارداری، چه ارتباطی با هم دارند؟

دیابت به بیماری گفته می‌شود که طی آن بدن انسان قادر به تولید مقادیر کافی انسولین (insulin) نبوده یا قدرت استفاده صحیح از انسولین را برای سوزاندن قند خون ندارد. انسولین هورمونی است که به گلوکز (glucose) یا همان قند خون اجازه می‌دهد وارد سلول‌های بدن شده و به عنوان سوخت جهت تامین انرژی بدن مورد استفاده قرار گیرد.

بیماری دیابت در ۳ نوع اولیه دیده می‌شود که شامل موارد زیر هستند:
دیابت نوع ۱: دیابت نوع ۱ که آن را دیابت وابسته به انسولین یا به اختصار (IDDM) نیز می‌نامند یک اختلال خودایمنی است که طی آن سیستم ایمنی بدن به سلول‌های تولیدکننده انسولین در پانکراس (pancreas) یا همان لوزالمعده حمله می‌کند تا آن‌ها را از بین ببرد. دیابت نوع ۱ معمولا در میان کودکان یا افراد جوان دیده می‌شود اما شروع آن در هر سن و سالی می‌تواند رخ دهد.
دیابت نوع ۲: یک اختلال در سوخت وساز بدن که ناشی از ناتوانی بدن در استفاده کافی یا درست از انسولین است. دیابت نوع ۲ را سابقا دیابت غیروابسته به انسولین یا (NIDDM) نیز می‌نامیدند.
دیابت بارداری: وضعیتی است که طی آن سطح قند خون بالا می‌رود و سایر علائم مخصوص بیماری دیابت در دوران بارداری زنی مشاهده می‌شود که قبلا سابقه بیماری نداشته است.
دیابت یک بیماری خطیر وجدی است که در صورت عدم کنترل می‌تواند کشنده باشد. این بیماری اغلب سبب بروز شرایط مزمن و حادی می‌شود که در طولانی‌مدت می‌تواند روی تمام سیستم‌ها و بخش‌های مهم بدن تاثیر منفی بگذارد. دیابت می‌تواند منجر به بروز اختلالات بینایی و نابینایی، بیماری‌های قلبی، سکته، از کارافتادن کلیه‌ها، قطع عضو و لطمه به سیستم عصبی شود.

دیابت در دوران بارداری چه شرایطی ایجاد می‌کند؟
در دوران بارداری جفت جنین یا همان بند ناف مواد مغذی و آب مورد نیاز جنین در حال رشد را فراهم می‌کند. جفت جنین همچنین هورمون‌های متنوعی برای ادامه یافتن بارداری و تکامل رشد جنین تولید می‌کند. در اوایل بارداری هورمون‌ها می‌توانند سبب افزایش ترشح انسولین و کاهش قند تولید شده در کبد شوند که می‌تواند منجر به بروز وضعیت هایپوگلیسمیا (hypoglycemia) یا پایین رفتن سطح قند خون شود.
در اواخر بارداری برخی از این هورمون‌ها شامل استروژن (estrogen)، کورتیزول (cortisol) و لاکتوژن (lactogen) تولید شده از جفت جنین می‌توانند تاثیر مسدودکننده‌ای رو انسولین داشته باشند که این وضعیت را مقاومت در برابر انسولین می‌نامند. همزمان با رشد جفت جنین هورمون‌های بیشتری از این دست تولید شده و در نتیجه مقاومت در برابر انسولین گسترده‌تر می‌شود. جفت جنین در حالت عادی قادر به تولید انسولین اضافی جهت غلبه بر مقاومت در برابر انسولین است اما وقتی تولید انسولین برای غلبه بر تاثیر هورمون‌های تولید شده توسط جفت جنین کافی نباشد منجر به بروز دیابت بارداری می‌شود یا ممکن است به بدتر شدن دیابت پیش از بارداری کمک کند.

وجود بیماری دیابت در دوران بارداری می‌تواند پیامدهای جدی و خطرناک برای مادر و جنین در حال رشد در رحم او داشته باشد. شدت مشکلات ایجاد شده در اثر دیابت اغلب بستگی به درجه وخامت بیماری مادر دارد به‌ویژه اگر او دچار مشکلات عروقی (vascular) باشد و قند خون خود را به شکل مرتب کنترل نکند. دیابت‌های دوران بارداری اغلب طبق دسته‌بندی ارائه شده توسط وایت (White) فهرست می‌شوند:
دیابت دوران بارداری. وضعیتی که طی آن بدن یک مادر که سابقه دیابت ندارد به دلیل ترشح هورمون‌های بارداری نسبت به انسولین مقاومت از خود نشان می‌دهد.
-دیابت غیروابسته به انسولین - دسته A۱ که با تغییراتی در رژیم غذایی می‌توان کنترلش کرد
-دیابت وابسته به انسولین - دسته A2
-دیابت پیش از بارداری. زنانی که در حال حاضر دیابت وابسته به انسولین دارند و باردار می‌شوند.
-دیابت‌های دسته B - دیابت‌هایی که بعد از سن ۲۰ سالگی به وجود می‌آید، سابقه ابتلا کمتر از ۱۰ سال بوده و شخص مورد نظر دچارمشکلات عروقی نمی‌شود.
-دیابت‌های دسته C - دیابت‌هایی که بین سنین ۱۰ و ۱۹ سالگی بروز پیدا می‌کنند یا شخص بین این سنین دچار دیابت می‌شود و مشکلات عروقی برای او در پی ندارد.
-دیابت‌های دسته D - دیابت‌هایی که قبل از سن ۱۰ سالگی بروز پیدا می‌کنند، مدت ابتلا به بیماری بیشتر از ۲۰ سال بوده و مشکلات عروقی در شخص دیده می‌شوند.
-دیابت‌های دسته F - زنان دیابتی مبتلا به بیماری کلیوی که با عنوان نفروپاتی (nephropathy) یا کلیه درمان‌ناپذیر شناخته می شود.
-دیابت‌های دسته R - زنان دیابتی مبتلا به رتینوپاتی (retinopathy) یا صدمات به ناحیه شبکیه چشم.
-دیابت‌های دسته T - زنان دیابتی که تحت عمل پیوند کلیه قرار گرفته‌اند.
-دیابت‌های دسته H - زنان دیابتی مبتلا به بیماری انسداد عروق کرنری (coronary) قلب یا سایر بیماری‌های قلبی
برای مادران بسیار مهم است که در دوران بارداری از نزدیک مراقب وضعیت بیماری دیابت در خود باشند. عموما هرچقدر کنترل قند خون به خوبی انجام نشود و شرایط بیماری وخیم‌تر شود، خطرات بیشتری برای بارداری در پی خواهد داشت.

مشکلات ناشی از دیابت برای مادران در دوران بارداری
وضعیت ایجاد شده برای مادر در اثر بیماری بستگی به درجه نیاز به انسولین، درجه وخامت بیماری و کنترل قند خون دارد. اکثرا شرایط وخیم بیماری در زنانی رخ می‌دهد که دچار دیابت پیش از بارداری هستند و به احتمال زیاد زمانی رخ می‌دهد که کنترل قند خون زن باردار به خوبی انجام نشود. زنان بیمار ممکن است نیاز به دفعات مکرر تزریق انسولین داشته باشند. سطوح قند خون ممکن است بسیار پایین باشد که در این حالت اگر به موقع درمان انجام نگیرد جان بیمار به خطر می‌افتد یا احتمال دارد بیمار دچار کتواسیدوسیس (ketoacidosis) یا انباشتگی کتونی شود که به شرایط به وجود آمده در اثر بالا رفتن حاد سطوح قند خون گفته می‌شود.
کتواسیدوسیس همچنین ممکن است در صورت عدم درمان کشنده باشد. هنوز کاملا مشخص نیست که آیا بارداری سبب وخیم‌تر شدن صدمات ناشی از دیابت به عروق و تغییرات در شبکیه چشم می‌شود یا اینکه در عملکرد کلیه تغییراتی ایجاد می‌کند یا خیر.

نوزادان زنان مبتلا به دیابت در معرض خطربیشتری نسبت به سایر نوزادان قرار دارند به‌ویژه اگر سطوح قند خون مادر به خوبی و با دقت کنترل نشده باشد احتمال بروز این خطرات نیز بیشتر می‌شود که شامل موارد زیر هستند:
-بیماری‌های مادرزادی. بیماری‌های مادرزادی درنوزادان مادران دیابتی محتمل‌تر است به‌ویژه زنان وابسته به انسولین که نوزادانشان ممکن است ۲ تا ۶ برابر بیشتر در معرض خطرات عمده بیماری‌های مادرزادی قرار بگیرند. برخی از این بیماری‌های مادرزادی به قدر کافی جدی هستند که سبب مرگ نوزاد شوند. بیماری‌های مادرزادی معمولا در سه‌ماهه نخست بارداری تشخیص داده می‌شوند.
احتمال بروز این بیماری‌ها در زنانی که دیابت پیش از بارداری داشته‌اند بالاتر است که امکان دارد در طول این دوره تغییراتی در قند خونشان حاصل شده باشد. در مجموع بیماری‌های عمده مادرزادی ممکن است در ۵ الی ۱۰ درصد از نوزادان متولد شده از مادران وابسته به انسولین رخ بدهد. بیماری‌های عمده مادرزادی که ممکن است در نوزادان زنان دیابتی رخ دهد شامل موارد زیر است:
-مشکلات قلبی و عروق خونی مرتبط با قلب
-غیر عادی بودن مغز و جمجمه
-مشکلات مجاری ادراری و کلیه
-مشکلات گوارشی روده و معده
-به دنیا آمدن نوزاد مرده (مرگ نوزاد). احتمال به دنیا آوردن نوزاد مرده در زنان باردار مبتلا به دیابت بیشتر است. جنین ممکن است به دلیل اتصال ضعیف به دیواره رحمی یا سایر شرایط مانند فشار خون بالا یا بیماری‌های مویرگی که می‌توانند سبب وخیم‌تر شدن دیابت در دوران بارداری شوند به کندی رشد کند. دلیل قطعی وقوع پدیده مرده به دنیا آمدن نوزاد در بیماری دیابت نامشخص است. خطر مرده به دنیا آمدن نوزاد در زنانی بیشتر است که قند خون خود را به خوبی کنترل نمی‌کنند و تغییرات عروقی در آن‌ها مشهود است.
-ماکروسومیا (Macrosomia). پدیده ماکروسومیا به نوزادی اطلاق می‌شود که به طور قابل توجهی بزرگ‌تر از حد نرمال است. تمام مواد مغذی دریافت شده توسط نوزاد مستقیما از خون مادر به بدن او وارد می‌شوند. اگر قند خون مادر بیشتر از حد نرمال باشد در این صورت لوزالمعده جنین این سطوح بالای قند را در خون مادر حس کرده و انسولین بیشتری برای استفاده از این مواد قندی تولید می‌کند. بدن جنین قند اضافی را به چربی تبدیل می‌کند. حتی وقتی مادر مبتلا به دیابت پیش از بارداری است هم جنین قادر به تولید تمام انسولین مورد نیاز خود خواهد بود. ترکیب قند خون بالا در مادر و سطح بالای انسولین در جنین منجر به انباشته شدن مقادیر بالای چربی در بدن او و رشد بیشتر از حد نرمال جنین می‌شود.
-صدمات ناشی از تولد. صدمات ناشی از تولد ممکن است به دلیل سایز بزرگ بدن نوزاد و دشواری در فرایند به دنیا آمدن او رخ دهد.
-هایپوگلیسیمیا (Hypoglycemia). هایپوگلیسیمیا به معنای سطوح پایین قند خون در بدن نوزاد بلافاصله پس از زایمان است. این مشکل ناشی از بالا بودن مستمر قند خون مادر در دوران بارداری است که در نتیجه آن جنین سطوح بالای انسولین در بدن خود تولید می‌کند. بعد از زایمان، خون نوزاد همچنان دارای سطوح بالای انسولین است اما دیگر در حال دریافت قند بالا از خون مادرش نیست که همین امر منجر به پایین افتادن شدید سطح قند خون نوزاد می‌شود. قند خون نوزاد پس از تولد بررسی می‌شود و اگر سطوح آن بیشتر از حد نرمال پایین باشد ممکن است لازم باشد که تزریق وریدی گلوکز یا سرم قندی روی نوزاد انجام شود.
-اختلال تنفسی یا دشواری در تنفس. وجود قند خون یا انسولین بیشتر از حد نرمال در بدن نوزاد ممکن است سبب به تاخیر افتادن رشد کامل ریه‌ها شده و در نتیجه دشواری‌های تنفسی در نوزاد به وجود آورد. احتمال بروز این مشکل در نوزادانی که قبل از ۳۷ هفتگی بارداری متولد می‌شوند بالاتر است.

نحوه تشخیص دیابت
زنانی که قبل از بارداری دچار بیماری دیابت بوده باشند راحت شناسایی می‌شوند. برحسب اینکه میزان بیماریشان تا چه حد شدید باشد ممکن است نیاز به مراقبت مستمر تحت نظر پزشک متخصص بیماری‌های هورمونی و نیز پزشک زنان و زایمان داشته باشند. تقریبا تمام زنان بارداری که بیماری دیابت ندارند برای بررسی احتمال بروز دیابت بارداری بین ۲۴ هفتگی و ۲۸ هفتگی تحت غربالگری قرار می‌گیرند.
در کنار سابقه کامل پزشکی و معاینات فیزیکی، تست غربالگری مخصوص قند خون نیز روی زن باردار انجام می‌شود که شامل مصرف یک نوشیدنی مخصوص حاوی مواد قندی است و به دنبال آن بعد از ۱ ساعت فاصله زمانی سطح قند خون مادر اندازه‌گیری می‌شود. اگر نتیجه تست افزایش در سطح قند خون را نشان دهد در این صورت یک تست ۳ ساعته حد تحمل قند خون اجرا خواهد شد. اگر نتایج تست دوم دامنه غیرعادی از سطوح قند خون را نشان دهد وجود دیابت بارداری در زن تشخیص داده می‌شود.

درمان‌های ویژه برای دیابت توسط پزشک و بر اساس موارد زیر تعیین خواهد شد:
-سن، وضعیت سلامتی بدن و سابقه پزشکی شما
-وسعت بیماری
-آستانه تحمل بدنتان در برابر استفاده از داروها و روندهای درمانی ویژه
-انتظارات پزشک از طول دوره بیماری
-نظرات و ترجیحات شخصی شما
تمرکز درمان بیماری دیابت روی حفظ سطوح قند خون بیمار در دامنه نرمال است. درمان ممکن است شامل موارد زیر باشد:
-دادن رژیم غذایی ویژه دیابت همراه با کنترل مقادیر کربوهیدرات (carbohydrate)
-ورزش منظم
-نظارت مرتب قند خون بیمار
-تزریق منظم انسولین
-تجویز برخی از داروهای هایپوگلایسمیک (hypoglycemic) خوراکی

مدیریت دیابت در دوران بارداری
انجام تست‌های مخصوص روی جنین و نظارت دقیق برای زنان دیابتی لازم است به‌ویژه آن‌هایی که به دلیل قرار داشتن در معرض خطر فزاینده به دنیا آوردن نوزاد مرده انسولین دریافت می‌کنند. تست‌های مخصوص برای زنان باردار مبتلا به دیابت شامل موارد زیر است:
-شمارش حرکات جنینی. شمارس تعداد حرکات یا لگدپرانی‌های نوزاد در یک دوره زمانی معین و نظارت روی هرگونه تغییر در فعالیت‌های جنینی.
-انجام سونوگرافی. تکنیک تصویرسازی تشخیص پزشکی با عنوان سونوگرافی که از امواج صوتی با فرکانس بالا و یک کامپیوتر برای ایجاد تصاویر مربوط به عروق خونی، بافت‌ها و اعضای داخلی بدن استفاده می‌کند. از تست سونوگرافی برای مشاهده اعضای داخلی بدن و عملکرد آن‌ها و نیز بررسی جریان خون در میان عروق مختلف استفاده می‌شود.
-تست ضربان قلب. اندازه‌گیری تعداد ضربان قلب جنین در واکنش به حرکات جنینی.
-مجموعه تست‌های زیستی - فیزیکی. این تست‌ها‌ از ترکیب تست ضربان قلب و سونوگرافی برای بررسی حرکات جنینی، ضربان قلب و مقادیر مایع آمنیوتیک (amniotic) یا همان مایع کیسه جنین استفاده می‌کنند.
-بررسی جریان خون در رگ‌ها (Doppler flow studies). نوعی سونوگرافی که از امواج صوتی برای اندازه‌گیری جریان خون در رگ‌ها استفاده می‌کند.
نوزادان زنان دیابتی ممکن است یا از طریق رحم و به روش زایمان طبیعی یا به صورت سزارین به دنیا بیایند که این موضوع بستگی به وزن تخمینی جنین و سلامت عمومی مادر دارد. تست آمنیوسنتز (amniocentesis) ممکن است در چند هفته پایانی بارداری اجرا شود تا مقدار مایع آمنیوتیک کیسه جنین برای تکامل رشد ریه‌های نوزاد را مورد بررسی قرار دهد به این دلیل که ریه‌های نوزادان مادران مبتلا به دیابت کندتر از سایر نوزادان رشد می‌کند. در صورت کامل بودن رشد ریه‌ها ممکن است نوزاد برحسب وزن تخمین زده شده‌اش به روش القاء مصنوعی زایمان یا سزارین به دنیا بیاید.