بیماری زردی نوزادان، تشخیص و علل بروز

دچار درجاتی از بالا رفتن سطح بیلی‌روبین خون شده یعنی به میزان بیش از ۲ میلیگرم بر دسی‌لیتر ، اما تنها نیمی از نوزادان ترم زردی قابل مشاهده پیدا کرده که در سطح بالای ۵ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر قابل مشاهده بوده و در بزرگسالان وقتی بیلی‌روبین به ۲ میلیگرم بر دسی‌لیتر برسد ، زردی انان آشکار می‌گردد که در بزرگسال بسیار کمتر دیده میشود.
نوزاد ترم در پزشکی به نوزادانی گفته می‌شود که ۳۷ هفته یا بیشتر را در رحم مادر گذرانده و درصد زردی در نوزادان نارس به ۸۰٪ کل نوزادان خواهد رسید
دو دسته اصلی از زردی در نوزادان وجود داشته که هیپربیلی‌روبینمی غیر مستقیم و هیپربیلی‌روبینمی مستقیم نامیده شده و از بین دلایل بالا رفتن بیلی‌روبین غیر مستقیم، می‌توان به زردی فیزیولوژیک، سندرم کریگلر نجار، سندرم ژیلبرت، زردی شیرمادر، ناسازگاری گروه خونی ABO و Rh و کمبود G۶PD اشاره کرد.
عفونت، کلستاز یا آسیب سلولهای کبدی ممکن بو ده که هیپربیلی‌روبینمی کونژوگه (مستقیم) ایجاد نماید که سمیت عصبی نداشته باشد، اما از نظر راهنمایی به وجود بیماری زمینه‌ای مهم بوده
بالا رفتن هیپربیلی‌روبینمی غیر مستقیم (غیر کونژوگه) برای مغز سمی و آسیب زا میباشد و امکان دارد که کودکان به کرن‌ایکتروس منجر بشوند که آسیبی ماندگار و شدید به دستگاه عصبی نوزاد را سبب میشود و برای درمان هیپربیلی‌روبینمی غیر مستقیم ممکن است نیاز به درمان‌هایی همچون فوتوتراپی و یا تعویض خون وجودفرد را داشته باشد.

در واقع زردی یک بیماری بشمار نیامده، بلکه علامتی میباشد که بالا بودن میزان بیلی روبین خون را نشان خواهد داد.
هموگلوبین موجود در گلبول‌های قرمز بدن فرد در نهایت تبدیل به رنگدانه زردرنگی به نام بیلی‌روبین شده که کبد مسئول دفع این ماده از طریق صفرا به خارج از بدن میباشد و بالا بودن میزان بیلی‌روبین خون توانسته ارثی یا نشانه‌ای از بیماری‌های کبدی در فرد باشد.
و به تدریج و با افزایش بیلی‏روبین بخش های دیگر پوست مثل شکم و اندام‏ها زرد شده و بنابراین تشخیص زردی بر اساس مشاهده زردی در پوست و چشمان نوزاد بیشتر بوده و زردی همان‌طور که از نامش پیدا میباشد و زرد شدن رنگ نوزاد و سفیدی چشم بوده که دلیل آن بالا رفتن بیلی‌روبین خون میباشد.
در واقع زردی از تخریب بخشی از گلبول های قرمز در نوزاد به وجود آمده و ضایعات باقیمانده از گلبول های قرمز به بیلی روبین که عامل ایجاد کننده زردی در نوزاد به شمار رفته تبدیل می گردد و زردی بطور کلی به دو شکل در نوزاد مشاهده شده:
زردی محلول در آب: در این نوع زردی همان طورکه از نامش پیداست، بیلی روبین محلول در آب بوده و چون محلول میباشد، کبد آن را از طریق ادرار کردن دفع می شود.
زردی غیرمحلول در آب: در نوع دوم زردی، بیلی روبین محلول در آب نبوده و از راه ادرار کردن دفع نخواهد شد و در بدن باقی خواهد ماند، در صورتی که درمان آغاز نگردد و میزان بیلی روبین بیش از حد شود، در مغز نوزاد رسوب نموده و عقب ماندگی ذهنی نوزاد را به همراه داشته.

یکی از راه‌های تشخیص زردی، دیدن رنگ نوزاد بوده اما اگر این زردی بیش از حد باشد در این صورت باید آزمایش بیلی‌روبین سرم در نوزادان انجام گرفته شود و گاهی اوقات لازم بوده که به جای بیلی‌روبین خون آزمایش‌های دیگر از جمله سازگاری خون مادر و نوزاد،‌ ادرار و آزمایش‌های تکمیلی دیگر که جزو روش‌های تشخیصی میباشد انجام گردد.
در ابتدا زردی اولین اثرش را بر روی چشم ها گذاشته و سفیدی چشم ها به زردی رفته و پس از چشم ها بر روی گونه ها، سپس صورت خودش را نشان داده و با بالا رفتن درجه بیلی روبین در بدن، زردی در سینه، پشت و شکم نوزاد بروز خواهد کرد و پس از آن انتظار این بوده که دست ها و پاها درگیر زردی گردند.
اما چون میزان گردش خون در این قسمت ها کمتر بوده احتمال بروز زردی در آنها هم کمتر میباشد و البته زردی را می توان از روی چشم تشخیص داد و تشخیص چشمی قابل اعتماد نبوده و بهترین راه تشخیص زردی آزمایش خون و اندازه گیری میزان بیلی روبین نوزاد میباشد

زردی دلایل زیادی داشته ولی به طور کلی چهار علت اصلی برای بروز آن وجود داشته که یکی از این علت های مهم کم کاری آنزیمی در کبد میباشد که می‌تواند همراه با پرخونی نوزاد باشد و این آنزیم گلوکز ۶ فسفات دهیدروژناز بوده .
که می‌تواند در کودک ایجاد زردی شود که یکی دیگر از دلایل ناسازگاری گروه خونی مادر و نوزاد بوده که به عنوان مثال مادر گروه خونیO داشته باشد اما نوزاد گروه خونی B یا A دارد و یا نوزادانی که گروه خونی‌شان منفی باشد ولی گروه خونی یا RH مثبت دارند.
هم دچار چنین مشکلی خواهند شد و عفونت‌های نوزادی نیز یکی دیگر از دلایل ایجاد زردی در نوزاد بوده که یکی از مهم‌ترین دلیل زردی نوزاد که باید حتما مورد بررسی قرار گرفته شود اختلال تیروئید در کودکان میباشد و زردی نوزادان در اغلب موارد قابل درمان بوده اما در موارد شدید در صورتی که درمان نشود می‌تواند بسیار خطرناک نیز شود.

باید توجه داشت که به جز در مواردی چون بیماری فاویسم که در پسران بیشتر از دختران بوده و با زردی همراه میباشد و باعث لیز شدن گلبول های قرمز شده، دختر و پسر از نظر میزان ابتلا به زردی و خطر احتمالی هیچ تفاوتی با هم نداشته و همان طور که گفته شد نارسی، وزن کم بچه و مشکلات تنفسی نوزاد در بروز زردی نقش اساسی داشته است.

بطور کلی بیماری زردی در سه زمان رخ‌می‌دهد و ممکن است که زردی در روز دوم تولد بروز نماید که به آن زردی فیزیولوژیک گفته شده که یک نوع زردی طبیعی بحساب می اید و معمولا در روز ۴م به اوج خودش رسیده و بین روزهای پنجم تا هفتم هم کمتر شده و نوع دیگر زردی وجود داشته که ۲ درصد از نوزادان را درگیر خود کرده که پس از هفت روز بروز خواهد کرد .
و زردی که پس از هفته اول بروز کند در هفته‌های دوم و سوم به حداکثر خودش رسیده که به آن زردی ناشی از شیر مادر گفته شده و در این موارد به هیچ عنوان توصیه نخواهد شد که مادر از دادن شیر به نوزاد خودداری نماید و در عوض می‌توانند.
دفعات شیردهی را در این زمان کم تر کند و یا حتی کار دیگری که می‌توان انجام دهید این است که یکی دو وعده به جای شیرمادر به او شیر خشک داده که زردی ناشی از شیر مادر را به راحتی کنترل کند و نوع دیگری از زردی‌ها انواعی داشته که درست در زمان تولد بروز می‌کند،
یعنی نوزاد به محض متولد شدن دچاری زردی شده و این نوع از زردی‌ها بسیار مهم بوده و زردی‌های نیازمند بستری به حساب می‌آیند که این نوع زردی می‌تواند ناسازگاری گروه خونی مادر و نوزاد یا عفونت‌های نوزادی بحساب ایند.

حرکت زردی در نوزادان از بالا به پایین بوده یعنی ابتدا صورت و چشم نوزاد دچار زردی شده و قابل مشاهده است و بعدا به سمت پایین کشیده شده و به سمت پوست قفسه سینه، ‌شکم و اندام‌ها کشیده شده که اصطلاحا به آن سردمی نیز می‌گویند.
نکته مهم آن بوده که والدین اگر به علائم نوزاد در بدو تولد به ویژه ۷۲ ساعت اول تولد دقت نکنند ممکن میشود که زردی نوزاد افزایش پیدا نماید و موجب به آسیب‌های مغزی درکودکان شود که نتایج جبران ناپذیری را برای نوزادان به وجود خواهد اورد وعلائم این آسیب‌ها در آینده برای کودک بسیار خطرناک است.
علائم هشدار دهنده در این مورد کاهش فعالیت نوزاد، خواب‌آلودگی، بی‌قراری، بی‌اشتهایی، گریه‌های جیغ مانند و تشنج و عقب افتادگی ذهنی و کاهش شنوایی بوده بنابراین توصیه می‌شود والدین زردی نوزاد را جدی گرفته و حتما در ۷۲ ساعت اول بعد از تولد برای بررسی وجود زردی مراجعه داشته باشند.

درمان ان بسته به شدت زردی و سن نوزاد ممکن بوده که حتی نیاز به بستری نیز داشته ‌باشد و نوزاد که درجه زردی‌اش از حد استاندارد بالاتر برود باید از طریق نور یا به اصطلاح فوتوتراپی درمان گردند و بهتر است این نوع درمان در بیمارستان و تحت نظر پزشک انجام گردد.
در مواردی که زردی تشدید پیدا میکند ممکن است نیاز به تعویض خون نیز شود و والدین نباید کودکانی را که دچار زردی شده‌اند خود درمانی نمایند و برخی والدین از نور مهتابی استفاده می‌کنند.
در حالی که طیف نوری نور مهتابی با طیف نوری لامپ‌هایی که در بیمارستان قرار دارد متفاوت بوده و باید این کار در بیمارستان با دستگاه های مجهز انجام گیرد که برای جلوگیری از تعویض خون نوزاد بهتر بوده که والدین زودتر مراجعه کنند و نوزادشان را از لحاظ وجود زردی چک کنند.
نوزادانی که در روزهای دوم و سوم دچار زردی شده باشند و به اصطلاح زردی فیزیولوژیک داشته باشند بهتر است تغذیه مکرر با شیر مادر داشته و هر چه بیشتر شیر مصرف کنند درجه زردی کم شده و در روزهای بعدی کاهش پیدا میکند و برای کسانی که در ۲۴ ساعت اول دچار زردی خواهند شد.
باید والدین با مراجعه به پزشک آزمایش‌های تشخیصی را انجام داده و در مواردی که زردی به دلیل ناسازگاری گروه خونی مادر و نوزاد اتفاق افتاده شود فقط تغذیه با شیر مادر زردی را برطرف نخواهد کرد و بایستی حتما توصیه‌های پزشک جدی گرفته شود و در صورتی که نوزاد نیاز به بستری داشته باشد بهتر است که والدین با پزشک همکاری لاطم را داشته باشند.
درحال حاظر با تحقیقات متوجه شده اند که بترین ماده ای که تا به حال در مورد کاهش زردی نوزاد تجربه گردیده و نتایج مفیدی نیز از آن به دست آمده، ترنجبین بوده که می توان یک گرم از این ماده را در یک استکان آب داغ حل نموده و به مدت ۳ روز با قاشق چای خوری به نوزاد بخورانید و همچنین می توانسته ترنجبین و آب را مخلوط نموده و پارچه ای را در آب خیس کنید و به پشت گوش و پیشانی نوزاد به خوبی بمالید.
شستشوی نوزاد با عرق درمان کاسنی : جریان زردی سلول های کبدی را دچار آسیب می کند و در این میان چون عرق کاسنی خاصیت ترمیم سلول های این ارگان را داشته،
در شست وشوی صفرا از پوست موثر عمل می نماید و روش استفاده از آن نیز به این شکل است که یک لیوان عرق کاسنی را در یک لگن آب مخلوط نموده و پوست بدن نوزاد را به مدت چند روز و به میزان ۱۰ تا ۱۵ دقیقه با آن به خوبی شست وشو دهید.
شیر خشت نوعی ماده گیاهی بوده که در قدیم برای درمان زردی مورد استفاده قرار گرفته شده. ولی در حال حاضر بسیاری از پزشکان اعتقادی به استفاده از شیرخشت و داروهایی نظیر آن نخواهند داشت .
ولی تحقیقات نشان داده که مصرف قطره خوراکی شیر خشت همراه نور درمانی تأثیر بسیار زیادی داشته که در بهبود نوزادان مبتلا به زردی داشته و به طوری که سرعت بهبودی را به نحو چشمگیری افزایش پیدا میکند. این ماده با داشتن قندهایی همچون مانیتول یکی از درمان های مهم برای زردی به شمار رفته است ..
که چنانچه به روش بهداشتی مورد استفاده قرار گرفته شده که بسیار موثر میباشد و امروز جنبه درمانی آن نیز به صورت علمی به خوبی به اثبات رسیده است.
شستن بدن نوزادان با گیاهی با گویش محلی لری بکلو و نام اصلی ان نام بولاغوتی نیز تاثیر بسزایی در درمان داشته

مادر نوزادی که زردی داشته باشد، باید از مصرف غذاهای گرمی پرهیز نموده و سهم غذاهای خنکی را افزایش داده تا طبع شیر او خنک تر گردد و البته در این مورد، توجّه به مزاج مادر و ظرفیت تحمّل کبد او بسیار مهم بوده و نباید.
در این کار افراط نمود و به نحوی که مادر دچار علایم غلبه سردی در بدن فرد شود مثل خواب آلودگی، احساس کسالت و کوفتگی، افسردگی، احساس سرما در بدن، رنگ پریدگی، نفخ معده، زیاد و کم رنگ شدن ادرار و …. در این رابطه می توان از خوراکی های مختلفی استفاده نمود از جمله مواد غذایی چون: آش یا سوپ جو، خیار، هندوانه، آب زرشک طبیعی، آب انار ملس طبیعی؛ مرکّبات، خرفه، گشنیز و ….
البته از قدیم گفته شده بعد از زایمان مادر باید غذاهای گرم مثل : مصرف خوراکی هایی مثل کاچی، خاگینه و روغن زرد در دوران پس از زایمان بسیار مفید وضروری بوده، ولی اگر نوزاد زردی داشته باشد مجبور خواهیم بود از مصرف آنها خودداری نماییم.
در مادرانی که طبع گرم تر یا تحمّل بیشتری داشته باشند می توان عرقیات خنک دیگر(مانند عرق گشنیز، بید، خارشتر، همیشه بهار) یا جوشانده گیاهانی مثل عنّاب، سپستان، بنفشه، همیشه بهار، خطمی، پنیرک، تخم گشنیز، تخم کاسنی، تخم کاهو، تخم خرفه، پوست بید و مثل آنها را هم به برنامه درمانی اضافه نموده شود و تجربه ثابت کرده است که مصرف سیراب-شیردان از سوی مادر هم به کم شدن زردی نوزاد کمک شایانی خواهد کرده.

از سال ها پیش شنیده ایم که اگر کودکی دچار زردی بشود با قرار دادن کودک در زیر نور لامپ های فلورسنت (مهتابی) می توان نوزاد را درمان نمود و درست است که نور درمانی (فتوتراپی) یکی از راه های درمانی زردی در نوزادان محسوب می گردد،
ولی استفاده از نور مهتابی هیچ پایه و اساس علمی نداشته است و تأثیر چندانی در درمان زردی نخواهد داشت، بلکه نور فلورسنتی که برای درمان این بیماری استفاده می گردد، طول موج های خاصی داشته که لامپ های مهتابی این طول موج و قدرت درمانی را نخواهد داشت.
و این لامپ های مخصوص در بیمارستان ها و در دستگاه های مخصوصی وجود داشته که نوزاد را با چشم های بسته و بدون لباس (فقط با پوشک) در این دستگاه قرار داده و چشم های نوزاد را با پارچه سیا میبندند اما محکم نبندید زیرا دماغ نوزاد حالت میگیرد و توجه داشته باشید که استفاده از نور خورشید هم به دلیل سوزاندن پوست لطیف نوزاد توصیه نخواهد شد.

ایا مصرف میوه های دارای کاروتن زرد رنگ در دوران شیردهی یا بارداری بر روی زردی کودکان تاثیر گذاشته؟
میوه های زرد در دوران بارداری و شیردهی باعث زردی نوزاد نمی گردد و ما نوعی زردی خاص را در سنین بالاتر در بچه ها مشاهده خواهیم کرد که گاهی اوقات والدین کودکان ۳ یا ۵، ۶ ساله ای را برای درمان می آورند که از مشکل زردی رنج برده که بر اثر خوردن میوه های رنگی مثل نارنگی یا هویج در آنها ایجاد گردیده است.
و علت بروز این زردی هم مصرف بیش از حد این خوراکی ها میباشد که سبب می شوند رنگدانه های شان بر روی پوست باقی مانده و پوست را به رنگ زرد در خواهد اورد و این بچه ها یک تفاوت اساسی با نوزادان مبتلا به زردی داشته و تفاوت این بوده که سفیدی چشم بچه هایی که با خوردن خوراکی های رنگی مبتلا به زردی شده اند، به رنگ سفید بوده اما سفیدی چشم نوزادان مبتلا به زردی، زرد رنگ میباشد.

چرا شیوع زردی نوزادان این قدر زیاد شده ؟
به نظر رسیده که این روزها، تقریبا تمام نوزادان به درجاتی از زردی مبتلا شده و به نظر رسیده که این موارد را بتوان به عنوان متهّان اصلی این رخداد معرّفی نموده:
۱- ضعف ذاتی کبد نوزادان نسبت به نسل های قبل کودکان.
۲- مصرف داروهای شیمیایی یا غذاهای نامناسب در طول دوران بارداری که ضعف کبد جنین را تشدید خواهد کرد.
۳- اثرات منفی زایمان های سزارین بر سلامتی نوزادان البته خیلی از نوزادانی که طبیعی دنیا می ایند نیز دچار زردی میشوند.
۴- واکسن هپاتیت که در بدو تولد به نوزاد تلقیح زده شده، می تواند یکی از اصلی ترین مظنونین باشد.
برای تشخیص صحیح زردی نوزاد و تشخیص بالینی این مسأله که زردی رو به بهبود است یا خیر باید به مواردی رعایت کرد:
- این ارزیابی و تشخیص بهتر است که توسط یک فرد ثابت از اعضای خانواده انجام گردد و بهتر است این فرد از کسانی نباشد که از زردی نوزاد حسابی ترسیده باشند و حساسیت بیش از حد داشته باشند ، چرا که این جور آدم ها معمولاً نوزاد را زردتر از آنچه که هست می بینند.
- ارزیابی بالینی زردی باید در نور طبیعی(نور روز و در سایه) انجام گردد و نورهای مصنوعی مانند انواع لامپ ها در تشخیص زردی تداخل ایجاد کرده است
-این ارزیابی بهتر است با فاصله زمانی منطقی انجام گردد ، مثلاً در یک ساعت نسبتاً ثابت از طول روز انجام شود و بررسی مکرّر پوست نوزاد نه تنها کمکی به ارزیابی صحیح وضعیت بیماری شخص نمی کند ، بلکه موجب اضطراب بستگان نیز خواهد شد

نکته ها و توصیه هایی که در زمان بیماری باید جدی گرفته شود
استفاده از بعضی مواد غذایی در این دوران به هیچ عنوان توصیه نشده و آب قند، ترنجبین و شیرخشت از جمله مواد غذایی بوده که نباید والدین از آن استفاده نمایند ، چون نه تنها زردی نوزاد را برطرف نخواهد کرد بلکه ممکن بوده که سبب ایجاد عفونت در نوزاد هم شود.
روش حجامت نیز در حال حاضر رد شده و جز روش‌هایی بوده که نباید در مورد نوزاد انجام گردد و زردی‌های نوزادی طول کشیده زردی بوده که بیش از ۲ هفته طول کشیده و باز هم زردی ادامه‌دار پیدا کند. بیماری‌هایی مثل اختلال تیروئید و عفونت ادرار و بیماری نقص آنزیمی در کبد نیز باید در کودکان حتما بررسی شوند.
در دوره بارداری راهی برای جلوگیری برای بیماری وجود نداشته اما در صورتی که ناسازگاری خون مادر و جنین مشخص گردد آمپول رگام به مادر تزریق خواهد شد تا برای بچه‌های بعدی مشکلی به وجود نیاید و تغذیه مادر هم تاثیری بر زردی نوزاد نداشته باشد و پرهیز غذایی خاصی برای این مشکل وجود نداشته و مادران باید مرتب و طبق نیاز شیرخوار به او شیر داده.
توجه داشته باشید که دفوع و ادرار بچه های مبتلا به زردی با بچه های دیگر هیچ فرقی باهم نداشته و نمی توان تشخیص داد که بیماری از روی ادرار یا مدفوع ملاک قرار داد و آزمایش خون بهترین راه برای تشخیص زردی است.
همچنین تغذیه مادر نقشی در این زمینه نداشته مگر اینکه نوزاد و مادر از نظر گروه خونی با هم ناسازگاری باشند که در این صورت باید منتظر وقوع زردی در نوزادان باشیم.
اشعه یو وی (uv )یا ماوراء بنفشی که از نور مهتابی ساطع شده و بیلی روبین های رسوب کرده را شکست داده و به قطعات ریز تبدیل می گردند و پس از اینکه بیلی روبین ها به قطعات کوچک تر تبدیل شوند و از راه ادرار دفع می شوند و استفاده از مهتابی تقریبا راهی بوده که به کاهش طول مدت بستری شدن نوزاد در بیمارستان کمک شایانی می کند.

مادران شیر ده در صورتی که پیاز و سیر را به شکل خام استفاده کنند ، سبب بروز زردی می شود اما اگر پخته شود، مشکلی ایجاد نمی کند و خوردن این دو باعث نفج در کودکان نیز شده.
استفاده از ادویه ها و به خصوص ادویه های تند مانند فلفل، التهاب یا تخریب سلول های کبدی را همراه داشته و طبع صفرا گرم و خشک بوده و نوزاد نمی تواند این طبع را تحمل نماید، حال اگر مادر ادویه مصرف نماید که این ماده درشیرش ترشح می شود و پوست نوزاد رو به زردی گراییده و به طور کلی تمام ادویه های تند و سوزاننده مضر بوده و نباید مصرف گردند.

به طبع شیر مادر خیلی بهتر است ولی در مواردی که به ندرت پیش می آید، بهتر بوده که شیر مادر به میزان ۲۴ ساعت قطع گردد و پس از این مدت دوباره نوزاد را با شیر مادر تغذیه شود، یعنی اگر بچه ای مبتلا به زردی گردد و بیلی روبینش هم در حد ۱۶ باشد و مدام زیر دستگاه می رود و خارج می شود،
وضعیتش چه بهتر شود و چه نشود، بهتر بوده که تغذیه او را با شیر مادر به مدت ۲۴ ساعت قطع و با شیرخشک او را تغذیه شود و پس از ۲۴ ساعت مادر دوباره می تواند به او شیر داده شود تا جبران کمبود مواد غذایی در کودکان به کمک شیر مادر جبران شود

عوارض درمان نشدن زردی می توان به فلج مغزی، عقب ماندگی ذهنی،آیب های جدی به مغز و نخاع ، حملات صرعی، اشکال در تعادل حرکتی، ناهنجاری های دندانی و ناشنوایی اشاره نموده که دیگر هیچ گاه قابل درمان نخواهد بود.