تغذیه تکمیلی نوزادان، زمان شروع کی است؟

تغذیه با شیر مادر به تنهایی تا کی؟ چه وقت غذای کمکی را شروع کنیم و چگونه؟ چه وقت و چگونه شیرخوار را از شیر بگیریم؟
این‌ها و ده‌ها سؤال دیگر در مورد تغذیه شیرخواران و کودکان همه روزه مطرح می‌شود و جواب آنها از دیدگاه صاحب‌نظران و متخصصین مختلف و در شرایط گوناگون می‌تواند متفاوت باشد.
درباره خصوصیات و مزایای تغذیه‌ای، ایمنی بخشی، عاطفی روانی، اقتصادی اجتماعی شیر مادر و اثرات آنی و درازمدت آن در سلامت انسان، بسیار گفته، نوشته و شنیده‌ایم و می‌دانیم. مطالعات مختلف در سراسر جهان و در طول سالیان دراز ثابت کرده است که همه نوزادان باید تغذیه با شیر مادر خودشان را از همان لحظات اول پس از تولد شروع و به دلخواه خود در هر زمان و مکان، شب و روز در سفر و حضر تا پایان شش ماهگی به تنهایی و منحصراً با شیر مادر ادامه دهند و به جز قطره مولتی ویتامین به هیچ ماده غذایی دیگر حتی آب نیاز ندارند زیرا این طریق تغذیه موجب تأمین و تضمین سلامت شیرخوار امروز و کودک، نوجوان، جوان، بالغ و حتی سالمند آینده خواهد شد.
اما این ماده حیات بخش و بی‌نظیر را نمی‌توان و نباید به تنهایی تا مدتی طولانی ادامه داد بلکه لازم است از آغاز ماه هفتم زندگی، غذاهای ساده، سهل‌الهضم و نرم را شروع و به تدریج بر غلظت و تنوع آن افزود تا کودک ضمن آشنایی با قوام و مزه غذاهای رایج و کسب انرژی لازم، هم از رشد بهتری برخوردار گردد و هم به تکامل عصبی روانی او کمک شود. لذا در شش ماه دوم زندگی کودک باید بعد از استفاده از شیر مادر به تدریج از 5 تا 6 وعده غذای کمکی، مناسب با رعایت موازین بهداشتی و حفظ اصول تنوع و تعادل، بهره‌مند گردد و در سال دوم عمر نیز همراه با استفاده از غذای سفره خانواده تغذیه از پستان مادر را به عنوان مکمل غذا ادامه دهد تا در حوالی دو سالگی بتوان او را از پستان و شیر مادر گرفت.

چه وقت و چگونه؟
در مورد سه سؤالی که در آغاز سخن مطرح شد باید گفت که این هر سه را در کلمه‌ای به نام Weaning می‌توان خلاصه کرد که در حقیقت به معنای تغییری است در تغذیه از نوعی به نوع دیگر و یا ایجاد عادت جدید تغذیه‌ای. شروع این تغییر و یا ایجاد عادت را محققین مختلف، متفاوت ذکر کرده‌اند، مثلاً یک پزشک آلمانی (سال ۱۴۷۳) شروع تغذیه کمکی را منوط به داشتن دندان کافی برای جویدن و دیگری (سال ۱۹۵۳) از روز دوم تولد توصیه کرده‌اند. Jacobi که از متخصصین به نام طب جدید اطفال است هیچ‌گونه غذایی را در سال اول عمر توصیه نمی‌کرد و اضافه کردن سبزی‌ها را به بعد از دو سالگی موکول می‌نمود. در مورد زمان مناسب برای قطع کامل شیر مادر یک فرمول عملی آن است که وقتی شیرخوار وزنش ۴ برابر وزن موقع تولدش شد می‌توان او را به کلی از شیرمادر گرفت و این در حدود سنی ۳-۲ سالگی برای کودک سالم و برخوردار از یک تغذیه مطلوب است.

بعضی‌ها معتقدند قطع شیر مادر در زمانی مناسب و مطلوب است که شیرخوار ۳/۱ وزن پدر (پسر) یا مادر (دختر) را داشته باشد که معادل سن تقویمی ۷-۴ سالگی است. عده‌ای هم این کار را تا زمان خروج اولین دندان آسیای دائمی به تأخیر می‌اندازند.
به هرحال زمان از شیر گرفتن شیرخوار در فرهنگ‌ها و جوامع مختلف متفاوت است. در جوامع سنتی به ندرت دیده می‌شود که شیرخوار را قبل از یک سالگی از پستان مادر و شیر او جدا کنند. عمدتاً آن را به پایان سال دوم زندگی موکول می‌کنند.
در فرهنگ غنی و اصیل اسلامی تغذیه با شیر مادر تا ۲ سال تمام قمری تعیین و شیردادن به شیرخوار را کمتر از ۲۱ ماه (در صورتی که نوزاد سر موعد متولد شده باشد) ظلم و ستم به او قلمداد و در حقیقت جمع دوران بارداری مادر و تغذیه شیرخوار از پستان او ۳۰ ماه ذکر شده است (قرآن کریم).
قبل از سال 1979 متوسط زمان قطع کامل شیرمادر در دنیا 2/4 سال بود. منافع ادامه تغذیه با شیر مادر در بچه‌های بزرگ‌تر بخصوص در کشورهای عقب نگه داشته شده و جهان سوم حداقل 2-1 سال پس از شروع تغذیه تکمیلی انکارناپذیر است. مزایای این کار علاوه بر اثرات تغذیه‌ای آن، کمک‌هایی است که به سیستم دفاعی کودک، جلوگیری از عفونت‌های رایج در او و تأخیر در باردار شدن مجدد و اکثراً ناخواسته مادر خواهد شد. این اثرات به خصوص در رابطه با بیماری‌های عفونی حتی در کودکان 30-16 ماهه آمریکایی نیز به اثبات رسیده است. در پایان شش ماهگی ضمن شروع غذای کمکی و ادامه تغذیه با شیر مادر و مولتی‌ویتامین به لحاظ آن که ذخایر آهن بدن شیرخوار تحلیل می‌رود لازم است همه روزه و تا پایان دو سالگی 15-10 میلی‌گرم عنصر آهن (حدود 15-10 قطره) نیز به او داده شود. بهتر است آهن را در فواصل دو وعده غذا و شیر مادر و همراه با کمی آب و بعدها آب میوه داد تا هم جذب آن کامل‌تر و هم مانع از تغییر رنگ دندان‌ها شود.
یکی دیگر از دلایل شروع غذای کمکی پس از ۶ ماهگی و حتماً قبل از ۹ ماهگی آن است که از طرفی کودک برای رشد سریعش نیاز به پروتئین بیشتری برحسب وزن بدن دارد و از سوی دیگر میزان پروتئین شیر مادر بعد از ماه نهم کاهش جزئی پیدا می‌کند. گر چه میزان پروتئین به تنهایی تضمین‌کننده رشد شیرخوار نمی‌باشد. از نظر عصبی و روانی پس از شش ماهگی شیرخوار آماده است تا غذاهای جامد را بجود به طوری که بعضی از محققین این زمان را دوران حساس تکاملی نام‌گذاری کرده‌اند که لازم است شیرخوار جویدن را تمرین و یاد بگیرد، زیرا مکانیسم جویدن و مکیدن از پستان کاملاً متفاوت است و حتی چنانچه دندان‌ها هنوز سرنزده باشند تمرینات جویدن، خود کمک به رشد و خروج و وضعیت طبیعی دندان‌ها می‌کند.

غذای کمکی، چرا و چگونه؟
از آنجا که ترکیب و طعم شیر مادر در ساعات مختلف و تحت شرایط گوناگون متفاوت و با نوع غذای مصرف شده توسط مادر تغییر می‌کند ملاحظه شده است کودکان شیرمادرخوار زودتر و راحت‌تر غذای کمکی را می‌پذیرند و ثانیاً مکانیسم مکیدن پستان مادر و جویدن غذاها هر یک پدیده‌ای پیچیده‌اند و لازم است شیرخوار آن را بیاموزد. لذا مادام که رفلکس جویدن و قورت دادن در شیرخوار ایجاد و قوت نگرفته است شروع تغذیه تکمیلی بی‌مورد است. تا آن زمان وقتی قاشق به دهان شیرخوار نزدیک می‌شود او لب‌های خود را جمع و با زبانش قاشق را پس می‌زند اما حدود ۶ ماهگی با نزدیک کردن قاشق، زبانش را به کف دهان و زیر قاشق برده و غذا را دریافت می‌کند و در فاصله زمانی ۷ تا ۹ ماهگی حتی اگر دندان‌ها بیرون نیامده باشند حرکات منظم گاز زدن و جویدن را انجام می‌دهد. مطالعات نشان داده است اگر شروع تغذیه کمکی به تأخیر افتد رفلکس جویدن دیرتر نمایان شده و کودک بعدها هم دچار مشکل جویدن خواهد شد یعنی رابطه تنگاتنگی بین تنها مکیدن طولانی‌مدت از پستان و دیر شروع کردن غذای کمکی و اشکال در پذیرش و خوردن غذا در آینده ایجاد می‌گردد. از طرفی اگر شیرخوار به اندازه کافی از پستان مادر شیر نخورد و حس مکیدن او ارضاء نشود ممکن است به مکیدن شست و انگشتان و یا گول‌زنک پناه ببرد.
کلیه صاحب‌نظران، چند سالی است به این نتیجه رسیده‌اند و توصیه می‌کنند تغذیه شیرخواران از سه مرحله می‌گذرد:
۱- شیرخوارگی که حداقل ۶ ماه اول عمر است.
2- مرحله بینابینی که شامل بقیه ماه‌های سال اول زندگی است.
۳- مرحله تکاملی که کودک با خوردن و شرکت در غذای خانواده به تدریج به غذاهای معمول سفره عادت می‌کند.
از طرف دیگر همگان بر این عقیده‌اند که شروع غذای کمکی قبل از 4 ماهگی و حتی شش ماهگی هیچ‌گونه مزیتی به همراه ندارد ضمن آن که باید تأکید نمود شروع غذای کمکی به معنای از شیر گرفتن کودک نیست. در مورد زمان دقیق شروع غذای کمکی نمی‌توان اظهارنظر کلی نمود اما آنچه مسلم است قبل از چهار ماهگی به هیچ وجه صلاح نیست به جز شیر مادر غذای دیگری به شیرخوار داده شود و مادام که شیرخوار به خوبی رشد می‌کند می‌توان این زمان را تا پایان ماه ششم به تأخیر انداخت اما چنانچه پس از 4 ماهگی رشد کودک مناسب نباشد (حداقل 500 گرم در هر ماه) مشروط بر اینکه کودک بیمار نباشد و مادر همه تلاش خود را برای تغذیه مکرر و درست شیرخوار به کار برده باشد (تولید حدود 800 میلی‌لیتر شیر در شبانه‌روز) می‌توان تغذیه کمکی را شروع کرد. ولی اکثر شیرخواران برای رشد مناسب و مطلوب نیاز دارند که تغذیه کمکی را پس از پایان ماه ششم دریافت کنند.
همان‌گونه که ذکر شد کودکانی که از شیرمادر تغذیه می‌کنند با توجه به آشنایی قبلی، بامزه و بوی غذاهای مختلف که از طریق شیر به مناسبت مصرف آنها توسط مادر پیدا کرده‌اند پذیرش غذا برایشان آسان‌تر است و آنها را بهتر تحمل می‌کنند.
مثلاً تجربه شده است وقتی فرنی آرد برنج با شیر دوشیده شده مادر مخلوط و به شیرخوار داده می‌شود آن را با میل و رغبت و به مقدار بیشتر می‌خورد و این خود راهی است برای عادت دادن تدریجی شیرخوار به غذاهای جدید. در حوالی سن 7 تا 9 ماهگی شیرخوار قادر خواهد بود که مایعات را با لیوان یا فنجان بنوشد که این خود مرحله‌ای از تکامل اوست و باید با تمرین یاد بگیرد. لازم به ذکر است که اگر آب میوه در لیوان به شیرخوار داده می‌شود به اندازه‌ای نباشد که جایگزین غذا و یا شیرمادر شود و لذا حجم آن باید محدود و از 50 تا 60 سی‌سی تجاوز نکند. بنابراین باید مراقب بود وقتی غذای کمکی به رژیم شیرمادر خوار اضافه می شود این غذا از کیفیت مطلوبی از نظر مواد پروتئینی، کلسیم، ویتامین‌ها و کالری برخوردار باشد. ضمن این که نحوه تغذیه باید با آموزش استفاده از قاشق و فنجان توام گردد.

چند وقت و چگونه باید کودک را از شیر گرفت؟
طول مدت شیردهی کامل ۲ سال تمام است. لکن این مدت ممکن است به دلایل مختلف کمتر و یا احیاناً بیشتر باشد. گاه شیرخوار زودتر از معمول (حوالی یک سالگی) خود را از شیر می‌گیرد و یا مادر دچار مشکلی می‌شود که قادر به ادامه شیردهی نیست (بیماری، دوری طولانی از فرزند و یا حاملگی مجدد،...) اما نکته مهم این است که هر وقت تصمیم به قطع شیرمادر گرفته شد باید تدریجی باشد تا هم برای مادر و هم برای شیرخوار بدون مشکل و حتی لذت‌بخش شود. با این روش کاهش ترشح شیر به علت کم شدن فعالیت غدد شیری به آرامی اتفاق می‌افتد. به طور معمول و اصولی بهتر است ابتدا یک وعده از شیردهی را قطع و به جای آن به کودک غذا داد و پس از چند روز که این عمل موفقیت‌آمیز بود یک وعده دیگر را نیز کم کرد که بهتر است در زمان مخالف نوبت اول باشد (قبل از ظهر و عصر) این کار به تدریج ادامه می‌یابد به طوری که تغذیه با شیرمادر هنگام صبح و شب آخرین نوبت‌هایی خواهد بود که پس از مدتی حذف خواهد شد به این ترتیب ممکن است قطع کامل تغذیه از پستان تا چند ماه پس از دو سالگی ادامه یابد، این روش از شیر گرفتن در هر زمانی که مادر تصمیم به قطع شیر خود می‌گیرد باید رعایت شود و تغذیه اول صبح و شب آخرین وعده‌ای باشند که شیرخوار از آن محروم می‌شود - لازم به ذکر است که در سال اول عمر، شیرخوار ممکن است در سه مرحله نسبت به شیر مادر کمتر رغبت و علاقه نشان دهد و آن ۴ تا ۵ ماهگی، ۷ ماهگی و ۹ تا ۱۲ ماهگی است اما مادر باید سعی کند او را مجدداً به شیر خوردن ترغیب نماید.

قطع ناگهانی شیرمادر
از شیرگرفتن شیرخوار به طور ناگهانی گر چه توصیه نمی‌شود ولی گاه اقدام به این کار اجتناب‌ناپذیر است. مثلاً مادری که دچار بیماری شدید و صعب‌العلاج است و یا مجبور است که شیرخوارش را ترک کند که این امر برای هر دو نفر سخت و زجرآور است گر چه در این مواقع قدرت تولید و ترشح شیر غدد پستانی کاهش می‌یابد ولی مطالعات نشان داده است که این غدد تا ۴۵ روز پس از قطع تغذیه پستان نیز قادر خواهند بود مجدداً تولید شیر را از سر بگیرند.
در مادرانی که تصمیم به قطع یکباره شیردهی گرفته‌اند وقتی شیر دوشیده شده آنها در روزهای اول لغایت چهل و پنجم به فاصله دو تا ده روز مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته است، ملاحظه شده که قند و پتاسیم آن کاهش ولی سدیم، کلر، چربی و پروتئین آن افزایش یافته است و این روند تا روز چهل و دوم ادامه داشته است. با همه این‌ها دیده شده شیرخوار از این شیرشور هم استفاده می‌کند. به علاوه معلوم شده است که افزایش پروتئین این شیر به علت زیادتر شدن غلظت لاکتوفرین و ایمونوگلبولین‌ها، آلبومین، لاکتالبومین و کازئین می‌باشد. قطع ناگهانی شیرمادر مسلماً برای شیرخوار سخت و با بی‌قراری، کم‌غذایی و حتی بیماری توام خواهد شد اما برای مادر مسئله ممکن است جدی‌تر باشد به طوری که اگر در 4 تا 6 هفته اول بعد از زایمان اتفاق افتد موجب تب و لرز و درد و کوفتگی عمومی (شبیه ابتلاء به آنفلوآنزا) شده و 3 تا 4 روز به درازا می‌کشد. علت این پدیده را جذب مجدد و ناگهانی محصولات شیری ذکر می‌کنند. بدیهی است کاهش ترشح هورمون‌های شیرساز به خصوص پرولاکتین نیز نقش بسزایی در بروز علائم در مادر (افسردگی) دارد، افسردگی در مادر وقتی جدی و شدیدتر است که قطع ناگهانی شیرناخواسته و اجباری اتفاق افتاده باشد که در این صورت مادر باید بیشتر مورد توجه و مراقبت واقع شود. گاه اتفاق می‌افتد که شیرخوار از پذیرش شیشه و شیرمادر به یکباره دست می‌کشد (Nursing Strike) که برگشت‌پذیر اما نیازمند تمهیداتی است.

به طور خلاصه
تغذیه با شیرمادر باید از همان لحظات اول پس از تولد و در اتاق زایمان شروع و برحسب تقاضا و نیاز شیرخوار روز و شب تا پایان ۶ ماهگی به تنهایی و فقط همراه با قطره مولتی ویتامین باشد و از آغاز ماه هفتم به تدریج با غذاهای سهل‌الهضم و نرم و از مقدار کم به شیرخوار داده شود به طوری که در پایان سال اول عمر تقریباً اکثر غذاها را تجربه و مصرف کرده باشد و علاوه بر آن از آب سالم و قطره آهن نیز استفاده کند.
در سال دوم از غذاهای معمول خانواده و سفره باید به او داد و شیرمادر بعد از صرف غذا میل شود. مدت تغذیه با شیرمادر دو سال تمام و گاه بیشتر است و از شیرگرفتن باید از حوالی دوسالگی شروع و حتماً تدریجی و ظرف چند ماه صورت پذیرد تا مادر و شیرخوار هر دو از سلامت کامل برخوردار شوند.