اندازه گیری ذخیره تخمدان، تاثیر آن بر درمان ناباروری

ناباروری یکی از موضوعات مهم ا‌ست که در تمامی کشورها مطالعات گسترده‌ای درباره آن انجام می‌شود. برای بررسی این موضوع مهم گفتگویی با "دکتر اشرف معینی؛ جراح و متخصص زنان و زایمان و فلوشیپ نازایی، استاد دانشگاه علوم پزشکی دانشگاه تهران" صورت گرفته ‌است. این گفتگو به همت شرکت Roche، یکی از شرکت‌های پیشرو در حوزه بهداشت و درمان اجرایی شده است.

ناباوری به چه معناست؟ چگونه تشخیص داده می‌شود و میزان شیوع ناباروری در ایران چقدر است؟
زمانی که یک زوج به مدت یکسال از هرگونه وسیله جلوگیری از بارداری استفاده نکنند و باردار نشوند، به آنها نابارور می‌گوییم. البته در این زمینه سن فاکتور مهمی‌ است. با توجه به بررسی‌های حال حاضر عنوان می‌شود، اگر خانمی بالاتر از ۳۵ سال سن دارد و شش ماه از استفاده نکردن وسایل جلوگیری او گذشته و باردار نشده باشد، باید بررسی‌ها در موردش شروع شوند. میزان شیوع ناباروری در ایران مانند سایر کشورهاست. تقریبا حدود ۲۰ درصد زوج‌های ایرانی با مشکل ناباروری روبرو هستند.

چه زمانی برای مطرح کردن بحث ناباروری با بیماران مناسب است؟
باید در این زمینه زوجها بعد از ازدواج برای راهنمایی زمان ایده آل بارداری مشاوره شوند. متاسفانه در کشورمان زوج‌ها فکر می‌کنند به محض بچه‌دار نشدن باید به متخصص مراجعه کنند. این فرهنگ غلطی‌ست که در کشورمان رایج شده‌ است. زوج‌ها از همان زمان که تصمیم به ازدواج می گیرند باید به متخصص مراجعه کرده و درباره باروری با پزشک‌شان مشورت کنند. برای مثال: اگر خانمی با سن ۳۸ سال تصمیم به ازدواج گرفت و عنوان می‌کرد که قصد ندارد تا چهارسال دیگر بچه‌دار شود، باید متخصص به او آموزش و هشدار دهد که زمان باروریش محدود است. آموزش و هشدار باعث کاهش هزینه‌های درمانی هم برای زوج‌ها و هم برای دولت خواهد شد.
به نظر من مشاوره و آموزش از سطح دبیرستان‌های دخترانه باید شروع شود. به آنها باید آموزش داده شود که چه زمانی دختران بالاترین شانس بارداری را دارند و باافزایش سن این شانس کاهش می‌یابد.

ذخیره تخمدانی به چه معناست و چگونه اندازه گیری می‌شود و به چه دلیلی متخصصین زنان تمایل به اندازه گیری و سنجش آن دارند؟
چندسالی‌ست موضوع ذخیره تخمدانی به دلیل افزایش سن ازدواج و تاخیر زمان اولین بارداری مطرح و متخصصان به آن توجه‌ی ویژه‌ای دارند. در حال حاضر تعداد کثیری از بیماران ما خانم‌هایی هستند که سن بالایی دارند. بنابراین متخصصان پروتکل‌های مختلفی بر روی چنین بیمارانی اجرا کردند تا به جنین زنده دست بیابند. متخصصان فاکتورهای بسیاری را در مورد خانم‌های سن بالایی که قصد بارداری دارند، بررسی کردند و ذخیره تخمدان مورد توجه بود و بحث‌های مختلفی پیرامون آن شکل گرفت.
در ابتدا متخصصان هورمون FSH را در روز دوم و سوم بارداری اندازه گیری می‌کردند اما بعد مدتی متوجه شدند اطلاعات بدست آمده متغیر است و امکان دارد در زمانهای مختلف تفاوت داشته باشد. بعد از طی مراحل مختلف در حال حاضر متخصصان به این نتیجه رسیده اند که بهترین کار برای تعیین ذخیره تخمدان؛ انجام تست هورمون آنتی مولرین (AMH) است. AMH یا هورمون آنتی مولرین ماده ای است که بطور مستقیم توسط سلول های گرانولوزا در فولیکول های تخمدان تولید می‌شود. از این رو AMH نشان‌دهنده تعداد و کیفیت فولیکول‌های موجود در تخمدان است. مطالعات مختلفی انجام شد و عنوان شد: خوشبختانه نتایج این تست در سرتاسر روز و در طول سیکل قاعدگی تغییر چندانی ندارد و از این رو در هر روزی از ماه قابل اندازه گیری است. عنوان می‌شود که سطح این تست در ساعت ۴ تا ۶ صبح تغییر می‌کند که آن زمان نیز خونگیری انجام نمی‌شود.

درباره تست AFC (سونوگرافی واژینال) توضیح بفرمایید؟
یکی دیگر از روش‌های ذخیره تخمدان که پا به پای AMH در حال حرکت است Antral Follicle Count) AFC) یا اندازه‌گیری فولیکل‌ها توسط سونوگرافی داخل واژن است. در این باره نیز بررسی‌های بسیاری صورت گرفته و عنوان می‌شود: در مورد خانم‌های سن بالا، کسانی که بر روی تخمدان آنها عمل جراحی انجام شده، سابقه خانوادگی یائسگی زودرس دیده شده و... کاربرد دارد. البته در اکثر مقالات علمی عنوان می‌شود، انجام تست AMH و AFC هر دو در نشان دادن ذخیره تخمدان بسیار با ارزش هستند.
معمولا به بیمارانی که سن بالای ۳۵ سال دارند؛ پیش آگاهی می‌دهیم. به چنین بیمارانی از نتایج بارداری حرفی نمی‌زنیم اما می‌گوییم، اگر نتایج تست AMH پایین تر از ۰/۵تا ۱/۱ بود پیش بینی می‌شود که اووسیت کمتری بدست بیاید و احتمال بارداری پایین است. البته برروی کیفیت جنین و یا بارداری هنوز نتایج ارائه نشده است.
آیا متخصصان زنان می‌توانند از نتایج AMH برای مشاوره به بیمارانشان جهت برنامه تنظیم خانواده استفاده کنند؟
در مشاوره های تنظیم خانواده قبل از ازدواج نیز می‌توان مشاوره داد اما نباید برای هر زوجی هزینه متحمل شویم. معمولا از افرادی که بابت ازدواج و مشاوره تنظیم خانواده به ما مراجعه می‌کنند، سابقه خانوادگی گرفته می‌شود. از آنها درباره موارد مختلفی مانند: سابقه جراحی، سابقه آندومتریوز در خانواده، سابقه یائسگی زودرس اطرافیان و... پرسیده می‌شود. اگر متوجه شویم که فرد مراجعه کننده در مرحله خطر است از او می‌خواهیم که تست AMH انجام دهد و نتایج را بررسی می کنیم. دقت داشته باشید علم طب می‌گوید: نمی‌توان بیماری را با بیمار دیگر مقایسه کرد. در نظر داشته باشید که هر چقدر خانم جوان‌تر باشد، کیفیت تخمک بهتر خواهد بود. تا زمانی که نتایج AMH خوب باشد، کیفیت تخمک نیز خوب است. AMH هم کیفیت و هم کمیت تخمک را به متخصص نشان می‌دهد. مطمئنا نتایج به روند درمان کمک می‌کند.

آیا اخذ سریع نتایج AMH به شما در روند درمان کمک می کند؟
در مطالعات علمی اخیر AMH و AFC کنار هم قرار می‌گیرند. البته مقالاتی هم هستند که توجه‌ی ویژه‌ای بر AFC می‌کنند و عنوان می‌کنند: انجام AFC راحت‌تر و سریعتر است. بیمار حین مراجعه به پزشک می‌تواند از نتایج مطلع شود و متخصص نیز با شمارش فولیکول‌ها به بیمار نتیجه را اطلاع می دهد. از سوی دیگر در مورد تست AMH دیگر نیاز به منتظر ماندن برای روز دوم یا سوم پریود نیست و فرد می‌تواند بدون اینکه ناشتا باشد در هر زمانی، تست را انجام دهد و در همان روز جواب را دریافت کند.
در حال حاضر تقسیم بندی چهارگانه‌ای در دنیا تعریف شده بانام پوزیدان Poseidon) ). اگر بیماری تست‌های AMH و AFC انجام دهد در این تقسیم بندی قرار می‌گیرد. در این میان سن بیمار، تعداد تخمک‌ها و جنین‌ها و.. اهمیت دارد. برای بیماری که تست‌های مختلف را انجام داده باشد، پروتکل دارویی تعریف و شروع می‌شود و براساس نتایج نوع دارو انتخاب خواهد شد.

و نکته پایانی؟
در چند سال اخیر بیماران سرطانی را به متخصصان جهت فریز تخمک ارجاع می دهند. بیمارانی که امکان دارد به دلیل استفاده از داروهای شیمی درمانی یا رادیوتراپی لگن و شکم دچار یائسگی زودرس شوند. در مورد این بیماران نیز نتایج AMH و AFC برای تعریف پروتکل‌های دارویی کمک می‌کنند. خوشبختانه با پیشرفت‌های صورت گرفته برای چنین بیمارانی به محض مراجعه می‌توان تست‌ها را انجام داد. در این چند وقت اخیر مبتلایان به آندومتریوز نیز به کسانی که باید ذخیره تخمدانی داشته باشند، اضافه شده‌اند. در حال حاضر بیماری که آندومتریوز دارد و کاندید لاپاروسکوپی نیز هست، تست AMH انجام می دهد و تخمک‌هایش فریز می‌شوند.