آمنوره اولیه و ثانویه، بررسی روش های تشخیص و درمان

آمنوره به معنای عدم خون ریزی در فاصله بین سنین بلوغ تا سن یائسگی بانوان است. آمنوره زمانی پدید می‌آید که عادت ماهانه در سال‌های باروری، بین بلوغ و یائسگی رخ ندهد. آمنوره یک بیماری نیست و معنایش این نیست که شخص نابارور است اما می‌تواند نشانه‌ای از یک مشکل سلامتی باشد که به توجه و بررسی نیاز دارد.

روش های تشخیص آمنوره
افراد مبتلا به این عارضه باید از نظر موارد زیر مورد بررسی قرار گیرند.
موارد زیر در دختران مورد سنجش قرار می‌گیرند:
- تا ۱۳ سالگی نشانه‌ای از بلوغ وجود نداشته باشد (مانند رشد پستان)
- موی شرمگاهی تا ۱۴ سالگی رشد نکند
- نخستین عادت ماهانه تا ۱۶ سالگی یا ۲ سال پس از شروع بلوغ (رشد مشخصات ثانویه جنسی) رخ ندهد.
بانوانی که احتمال بارداری برای آنها وجود دارد باید پس از عبور از زمان دو عادت ماهانه آزمایش بارداری بدهند. در صورت شرایط زیر برای آمنوره مورد بررسی قرار خواهند گرفت:
- اگر باردار نباشند و سه ماه یا سه دوره قاعده نشده باشند.
- کمتر از ۹ بار در سال عادت ماهانه می‌شوند.
- الگوی قاعدگی بصورت ناگهانی تغییر کرده است.
بررسی‌ها باید نشانه‌های دال بر دلایل احتمالی، شامل موارد زیر را پوشش بدهد:
- ترشح شیر از پستان ها، سردردها و اختلال میدان بینایی: اختلالات هیپوفیزی
- خستگی، افزایش وزن و عدم تحمل سرما: کم کاری تیروئید
- تپش قلب، عصبیت، لرزه و عدم تحمل گرما: پرکاری تیروئید
- تپش قلب، بی‌اشتهایی عصبی با ناهنجاری الکترولیت (مانند هیپوکالمی، فقر منیزیم)
- آکنه، پرمویی بدن و کلفتی صدا: زیادی آندروژن
- برای بیماران با آمنوره ثانویه، گرگرفتگی، خشکی واژن، اختلال خواب، تردی استخوان و کاهش میل جنسی: کمبود استروژن
- از بیماران با آمنوره اولیه درباره نشانه‌های بلوغ سؤال می‌شود (مانند رشد پستان، جهش رشد، موی زیربغل یا شرمگاهی) تا به تشخیص وقوع تخمک گذاری کمک کند.
بررسی سابقه پزشکی گذشته: باید به عوامل خطر زیر توجه شود:
- ناتخمک گذاری هیپوتالاموسی عملکردی، نظیر استرس؛ بیماری مزمن؛ داروهای جدید و تغییر اخیر در وزن، رژیم غذایی یا شدت ورزش
- در بیماران با آمنوره ثانویه، سندرم آشرمن (دی اند سی، قطع اندومتری، اندومتریتیز، جراحت زایمانی، جراحی رحم.
بررسی سابقه دارویی: باید سؤالات خاصی در مورد استفاده از داروها پرسیده شود، از جمله موارد زیر:
- داروهایی که بر دوپامین تاثیر می‌گذارند (ضدفشارخون، ضدروان‌پریشی، افیون‌ها، ضدافسردگی‌های سه حلقه ای)
- داروهای شیمی درمانی سرطان (بوزولفان، کلراوبیوسیل، سیکلوفسفامید)
- هورمون های جنسی که می‌تواند باعث رشد صفات جنسی مردانه شوند (اندروژن‌ها، استروژن‌ها، مقدار زیاد پروژستین‌ها، استروئیدهای آنابولیک بدون نسخه)
- داروهای ضد بارداری
- کورتیکواستروئید سیستمیک
- محصولات و مکمل‌‌های بدون نسخه، بعضی از آن‌ها که حاوی هورمون‌های بووین هستند یا بر داروهای دیگر اثر می‌گذارند.
بررسی سابقه خانوادگی: باید شامل هرگونه مورد تاخیر بلوغ با اختلالات ژنتیک در میان اعضای خانواده باشد، از جمله سندرم ایکس شکننده

آزمایشات فیزیکی برای تشخیص آمنوره
متخصصان کلینیک باید به علائم حیاتی و ترکیب و ساخت بدن از جمله قد و وزن توجه کنند و شاخص توده بدن را محاسبه نمایند. مشخصه های جنسی ثانویه مورد ارزیابی قرار گیرد. پستان‌ها و رشد موی شرمگاهی بررسی می‌شوند. اگر موی زیربغل و شرمگاهی ظاهر شده باشد، بلوغ اتفاق افتاده است.
در حالی که بیمار نشسته است، متخصصان کلینیک باید رشد پستان‌ها را با فشار دادن تمام بخش‌های پستان بررسی کنند، از پایه شروع کنند و به سمت نوک پستان برسند. ممکن است شیرریزش (خروج شیر پستان که ارتباطی با تولد نوزاد ندارد) مشاهده شود. می‌تواند آن‌را از انواع دیگر ترشحات نوک پستان با مشاهده گلبول‌های چربی زیر میکروسکوپ با قدرت پایین تشخیص داد.
- آزمایش لگنی انجام می‌شود تا ناهنجاری‌های تناسلی آناتومیک بررسی گردد. تحدب پرده بکارت می‌تواند به دلیل هماتوکولپوس (جمع شدن خون قاعدگی در واژن) ایجاد شود. یافته‌های آزمایش لگنی همچنین به تشخیص فقر استروژن کمک می‌کند. در بانوان پس از دوره بلوغ مخاط رقیق و کدر واژنی و pH بیشتر از ۶ نشان‌دهنده کمبود استروژن است. وجود مخاط گردن رحمی با حالت چسبناک معمولا نشان‌دهنده استروژن کافی است.
- آزمایش کلی بر شواهد مبتنی بر بلوغ تمرکز دارد، از جمله پرمویی بدن، طاسی موقت، آکنه، کلفت شدن صدا، افزایش توده عضلانی، کلیتورومگالی (بزرگ شدن کلیتوریس)، زنانگی زدایی (کاهش مشخصه های ثانویه جنسی که قبلا طبیعی بوده است، نظیر کاهش اندازه پستان و تحلیل رفتن واژن). پرمویی (رشد زیاد مو در دست‌ها و پاها، سر و پشت) که در میان برخی خانواده‌ها شایع است، با پرمویی هیرسوتیسم متفاوت است که نشانه آن رشد موی زیاد روی لب بالا و چانه و بین پستان‌هاست. تغییر رنگ پوست (زرد به دلیل یرقان یا کاروتنمیا، لکه‌های) باید مورد توجه قرار بگیرد.
اگر آمنوره در دختران با مشخصه های ثانویه جنسی یا در بانوان بارور رخ بدهد، فارغ از سابقه جنسی و عادت ماهانه آزمایش بارداری بدهید.
در آمنوره اولیه، وجود مشخصه های جنسی اولیه و ثانویه معمولا نشان‌دهنده عملکرد هورمونی طبیعی است. آمنوره معمولا تخمک‌گذار است و اغلب به دلیل انسداد مجرای تناسلی آناتومیک مادرزادی رخ می‌دهد. آمنوره اولیه همراه با مشخصه های جنسی ثانویه ناهنجار معمولا ناتخمک‌گذار است (به دلیل اختلال ژنتیک).
در آمنوره ثانویه، یافته‌های کلینیکی گاهی بر یک مکانیسم دلالت دارد.
- شیرریزش نشان از هایپرپرولاکتینمی (سوء عملکرد هیپوفیز، استفاده از داروهای خاص) دارد؛ اگر اختلال میدان بینایی و سردرد هم وجود داشته باشد، باید غدد هیپوفیزی مورد بررسی قرار بگیرند.
- نشانه‌های کمبود استروژن (گرگرفتگی، تعرق شبانه، خشکی واژن یا آتروپی) بر نارسایی تخمک گذاری اولیه یا ناتخمگ‌گذاری هیپوتلاموسی عملکردی (به دلیل ورزش سنگین، وزن کم یا چربی پایین بدن) دلالت دارد.
- تذکیر (رشد صفات مردانه) نشان‌دهنده فزونی آندروژن است (سندرم تخمدان پلی کیستیک، تومور ترشح استروژن، سندرم کوشینگ، استفاده از داروهای خاص). اگر بیماران شاخص توده بدنی بالا داشته باشند، احتمال سندرم تخمدان پلی کیستیک وجود دارد.
اگر دختران مشخصه های جنسی ثانویه داشته باشند، آزمایش بارداری برای رد امکان بارداری به عنوان دلیل آمنوره باید مورد بررسی قرار بگیرد. بانوان بارور باید پس از رخ ندادن یک دوره عادت ماهانه آزمایش بارداری بدهند.
نوع برخورد با آمنوزه اولیه و آمنوره ثانویه متفاوت است. هر چند که هیچ روش برخوردی یا الگوریتم مشخصی در سراسر جهان مورد توافق نیست.
اگر بیماران آمنوره اولیه و مشخصه های جنسی ثانویه طبیعی داشته باشند، آزمایش باید با سونوگرافی لگنی برای بررسی انسداد مجرای تناسلی آناتومیک مادرزادی آغاز شود.
اگر نشانه‌ها دال بر یک اختلال مشخص باشد، ممکن است فارغ از پیشنهاد الگوریتم، آزمایش‌های خاصی انجام شود. به عنوان مثال، بیماران با ترک شکمی، صورت گردشده، چاقی تنه و باریکی دست و پا، باید برای سندرم کوشینگ مورد بررسی قرار بگیرند. بیمارانی که سردرد دارند و دچار اختلالات میدان بینایی هستند یا در آن‌ها سوء عملکرد هیپوفیزی دیده می‌شود نیازمند ام‌آر‌آی مغزی هستند.
اگر ارزیابی کلینیکی نشان از یک بیماری مزمن دارد، آزمایش کبدی و کلیوی انجام می‌شود و سرعت ته نشینی گلبول های قرمز ESR اندازه‌گیری می‌شود.
اغلب، آزمایش شامل اندازه‌گیری میزان هورمون‌هاست؛ میزان سرم تستسترون کلی یا دهیدرواپی‌اندرسترون سولفات تنها زمانی اندازه‌گیری می‌شود که نشانه‌ای از بروز صفات مردانه در فرد دیده شود. میزان هورمون‌های خاصی باید برای تایید نتیجه مورد بازآزمایی قرار بگیرد. به عنوان مثال، اگر میزان هورمون پرولاکتین بالا باشد، باید مورد بازآزمایی قرار بگیرد. اگر هورمون FSH بالا باشد، باید ماهانه حداقل دوبار مورد بازآزمایی قرار بگیرد. آمنوره با میزان FSH بالا نشان از عدم عملکرد تخمدانی دارد. آمنوره با میزان FSH پایین نشان‌دهنده عدم عملکرد هیپوتالامیک یا هیپوفیزی است.
اگر بیماران آمنوره ثانویه بدون تذکیر داشته باشند و میزان پرولاکتین و FSH و عملکرد تیروئید آن‌ها طبیعی باشد، آزمودن استروژن و پروژسترون برای تحریک خونریزی می‌تواند مورد استفاده قرار بگیرد (آزمایش چالش پروژسترون).
آزمایش چالش پروژسترون با دادن مدروکسی‌پروژسترون ۵ تا ۱۰ میلی‌گرم یک بار در روز یا پروژسترون دیگری برای ۷ تا ۱۰ روز می‌تواند انجام پذیرد.
اگر خونریزی اتفاق بیفتد، آمنوره احتمالا به دلیل آسیب اندومتری (سندرم آشرمن) یا انسداد مجرای خروجی نیست و دلیل آن احتمالا عدم عملکرد هیوپوتالامیک‌ـ‌هیپوفیزی، نارسایی تخمدان یا زیادی استروژن است.
اگر خونریزی رخ ندهد، یک استروژن (استروژن کونژوگه ۱.۲۵ میلی‌گرم، استرادیول ۲ میلی‌گرم) یک بار در روز به مدت ۲۱ روز داده می‌شود و پس از مدروکسی‌پروژسترون ۱۰ میلی‌گرم یک بار در روز یا یک استروژن دیگر به مدت ۷ تا ۱۰ روز تجویز می‌شود. اگر خونریزی پس از دادن استروژن رخ ندهد، ممکن است بیماران دچار آسیب اندومتری یا انسداد مجرای خروجی باشند. با این‌حال، ممکن است در بیمارانی که این ناهنجاری‌ها را نداشته باشند (به دلیلی این‌که رحم نسبت به استروژن حساسیت‌پذیر نیست) خونریزی رخ ندهد. از این رو آزمودن با استفاده از استروژن و پروژسترون ممکن است برای تایید مورد بازآزمایی قرار بگیرد.
اما به دلیل این‌که این آزمون‌ها هفته‌ها طول می‌کشد و نتیجه می‌تواند غیردقیق باشد، تشخیص برخی از اختلالات جدی می‌تواند به میزان قابل توجهی به تاخیر بیفتد. به این ترتیب ام‌آر‌آی مغزی باید پیش از آزمون‌ها یا حین آن‌ها انجام شود.
افزایش خفیف تستسترون یا دهیدرواپی‌اندرسترون سولفات نشان از سندرم تخمدان پلی‌کیستیک دارد، اما این مقدارها می‌تواند در بانوانی که دچار اختلال هیپوتالامیک یا هیپوفیزی هستند بالا برود و گاهی در بانوان پرمو با سندرم تخمدان پلی‌کیستیک می‌تواند طیبعی باشد. دلیل بالا رفتن مقدار آن‌ها می‌تواند گاهی با اندازه‌گیری سرم LH مشخص شود. در سندرم تخمدان پلی‌کیستیک میزان LH گردشی اغلب بالا می‌رود و نرخ LH نسبت به FSH بالا می‌رود.

روش های درمان آمنوره اولیه و ثانویه چیست؟
درمان معطوف به اختلال زیرین است و با این قبیل درمان‌ها گاهی قاعدگی از سر گرفته می‌شود. به عنوان مثال بیشتر ناهنجاری‌هایی که مجرای خروجی تناسلی را سد می‌کنند با عمل جراحی ترمیم می‌شوند.
اگر کروموزوم Y وجود داشته باشد، برداشتن دوسویه تخمدان توصیه می‌شود زیرا خطر سرطان سلول جنسی تخمدانی بالا می‌رود. مشکلات مربوط به آمنوره نیز ممکن است نیاز به درمان داشته باشد. از جمله:
- تحریک تخمک گذاری در صورت تمایل به بارداری
- درمان نشانه‌ها و اثرات درازمدت کمبود استروژن (پوکی استخوان، اختلالات قلبی‌عروقی، آتروفی واژینال)
- درمان نشانه‌ها و مدیریت اثرات درازمدت فزونی استروژن (خونریزی طولانی مدت، درد پستان طولانی یا تیز، خطر هایپزپلازی اندومتری و سرطان)
- حداقل رسانی پرمویی و تاثیرات درازمدت فزونی استروژن (اختلالات قلبی عروقی، فشارخون بالا)