غربالگری متابولیک نوزادان، درجه اهمیت و جزئیات آن

کارگاه آموزشی غربالگری متابولیک ارثی نوزادان توسط واحد پیشگیری و مبارزه با بیماری‌های شبکه بهداشت و درمان در راستای آموزش سرپرستان مراکز و مراقبین سلامت در سالن اجتماعات این شبکه در شهرستان بهارستان برگزار شد.
کارگاه آموزشی مذکور به‌ دلیل ایجاد آمادگی‌های لازم برای اجرای برنامه غربالگری متابولیک در شهرستان بهارستان برگزار شد که با استقبال خوبی مواجه شد.
بنی‌ یعقوب ، کارشناس برنامه غربالگری نوزادان شبکه بهداشت و درمان شهرستان بهارستان در کارگاه آموزشی مذکور در ارتباط با اجرایی شدن برنامه غربالگری متابولیک در مراکز خدمات جامع سلامت شهری و روستایی نکات مفیدی را به حاضران ارائه کرد.
وی با تشریح آیین نامه و دستورالعمل‌های اجرای برنامه غربالگری متابولیک ارثی اظهار داشت: بدون تردید توجه به نحوه صحیح تهیه نمونه و نگهداری و ارسال آن به آزمایشگاه رفرانس متابولیک از جمله مواردی است که باید با دقت کافی و به درستی صورت بگیرد.
کارشناس برنامه غربالگری نوزادان شبکه بهداشت و درمان شهرستان بهارستان همچنین پیرامون نحوه پیگیری موارد مشکوک به متابولیک ارثی و ارجاع آن‌ها به بیمارستان منتخب حضرت علی اصغر علیه‌السلام مطالبی را به حاضران در کلاس مذکور آموزش داد.
گفتنی است؛ در پایان کارگاه آموزشی غربالگری متابولیک ارثی به سئوالات حاضران در کلاس آموزشی پیرامون موضوعات مطرح شده توسط کارشناسان شبکه بهداشت و درمان پاسخ داده شد تا ابهامات احتمالی در خصوص اجرای برنامه مذکور رفع شود.

بیماری های متابولیک
متابولیسم، فرایندی است که به واسطه ی آن بدن غذا را هضم، ذخیره و تبدیل به انرژی می کند. به دلیل روند متابولیک نادرست، مقادیر غیر طبیعی از مواد شیمیایی در بدن بوجود آمده و انواع بیماری های متابولیک ایجاد می گردد. غربالگری نوزادان یکی از مواردی است که در روزهای اولیه تولد انجام می شود. اطلاعات ذیل می تواند به آماده سازی والدین برای روند غربالگری نوزادان کمک نماید و سوالات معمول و رایج را پاسخ دهد مانند:

مراحل غربالگری نوزادان چیست؟
روند غربالگری نوزاد بسیار ساده است. غربالگری نیازمند چند قطره خون از پاشنه پای نوزاد است که معمولاً در ۴۸-۲۴ ساعت بعد از تولد، توسط کادر مراقبت های بهداشتی انجام می گیرد. نمونه خون به آزمایشگاه منتخب غربالگری نوزادان ارسال می گردد تا از نظر چندین بیماری مانند بیماری های متابولیک ارثی، هورمونی، بیماری های خونی و غیره مورد بررسی قرار گیرد. این آزمایشگاه های پیشرفته، نیاز به نمونه ای کوچک از یک نوزاد دارند تا آزمایش های مربوطه را انجام دهند. هنگامی که غربالگری کامل می شود، نتایج به متخصص اطفال و نوزادان ارسال می گردد و همچنین می تواند به مرکز مراقبت ویژه در محل، ارسال گردد. نتیجه نرمال نشان دهنده این است که نوزاد احتمالا تحت تأثیر هیچ یک از بیماری های نادر که توسط آزمایشگاه غربالگری شده، قرار نمی گیرد. نتیجه غیر طبیعی حقیقی بدین معناست که خطر بالای ابتلا به بیماری های مورد نظر وجود دارد. در آن هنگام، تست های بیشتری لازم است تا تأیید شود که آیا واقعا بیماری وجود دارد یا خیر. اگر تست تأیید مثبت باشد، پیگیری و درمان بلافاصله شروع خواهد شد.
آزمایش خون از پاشنه پا
در ابتدا، یک پزشک، پرستار، ماما یا یک متخصص آموزش دیده بیمارستان، کارت غربالگری نوزادان را تکمیل می کند. بخشی از این کارت فیلتر کاغذی، برای جمع آوری نمونه خون نوزاد است. بخش دیگر اطلاعات مهمی است که برای آزمایشگاه ضرورت دارد مانند: نام نوزاد، جنس، وزن، تاریخ / زمان تولد، تاریخ / زمان جمع آوری نمونه از پاشنه پا، و تاریخ / زمان اولین تغذیه. همچنین این کارت شامل اطلاعات تماس والدین و ارائه مراقبت های اولیه از نوزاد برای نتایج پیگیری می باشد. در طول آزمایش خون، کارشناس بهداشت و درمان، قطره خون را از پاشنه پای نوزاد بر روی کارت فیلتر کاغذی ریخته تا چندین "نقاط خونی خشک" ایجاد شود. سپس کارت غربالگری نوزاد برای آزمایش به آزمایشگاه ارسال می گردد.

چرا غربالگری نوزادان بسیار مهم است؟
اگر اختلال متابولیک در اوایل زندگی تشخیص داده نشده و درمان نشود، می تواند منجر به مشکلات سلامتی- بهداشتی مهمی گردد. اغلب تست های اولیه تنها راه تشخیص اختلال قبل از آسیب به نوزاد است. به همین دلیل تست پیگیری باید هر زمان که شک وجود دارد، انجام شود. این اختلالات قابل درمان هستند و بنابراین تشخیص درست و درمان در اوایل زندگی می تواند نوزادان را به کودکان سالم تبدیل کند.

چرا همه نوزادان در بدو تولد غربالگری می شوند؟
بسیاری از نوزادان سالم به دنیا می آیند اما بعضی از نوزادان مشکل بالینی جدی دارند هر چند که ممکن است مانند سایر نوزادان سالم، به نظر برسند. این نوزادان به طور معمول از خانواده های بدون سابقه قبلی بیماری، هستند. غربالگری نوزادان، به متخصصان بهداشتی اجازه می دهد تا بیماری های خاصی را قبل از اینکه نوزاد را بیمار کنند، شناسایی و تحت درمان قرار دهد. اکثر نوزادان مبتلا به این بیماری ها که در هنگام تولد شناسایی می شوند و بلافاصله تحت درمان قرار می گیرند، می توانند رشد طبیعی داشته و سالم بمانند.

چه زمانی غربالگری انجام می شود؟
آزمایش خون، معمولا در ۲۴ تا ۴۸ ساعت اولیه تولد نوزاد انجام می شود. این زمان بسیار مهم است، زیرا اگر نمونه گیری خون قبل از ۲۴ ساعت اولیه تولد باشد، بیمار های خاصی ممکن است ناشناخته و بدون تشخیص بماند. اگر خون پس از ۴۸ ساعت گرفته شود، تأخیر تهدید کننده زندگی، در مراقبت از نوزادی که مبتلا به بیماری است، می تواند وجود داشته باشد.

والدین چگونه از نتایج مطلع خواهند شد؟
اگر نتیجه غربالگری نوزاد از محدوده طبیعی خارج باشد، والدین، از مسئولین مراقبت های بهداشتی و / یا برنامه غربالگری نوزادان آموزش های لازم را خواهند آموخت.
نتیجه غربالگری غیر طبیعی، لزوما به این معنی نیست که نوزاد شما بیمار است. ممکن است به دلیل اینکه نمونه خون سریعا پس از زایمان جمع آوری شده است یا خون کافی گرفته نشده این خطا رخ دهد. با این حال، گاهی اوقات نتایج خارج از محدوده نرمال نشان دهنده یک مشکل جدی، اما قابل درمان است. مهم است که والدین بلافاصله با مراقبت اولیه از کودک خود و پیگیری، علت نتیجه خارج از محدوده نرمال را بدانند.
غربالگری نوزادانی که در منزل متولد می شوند
حتی نوزادانی که در بیمارستان متولد نشده اند نیاز به غربالگری دارند. در صورتیکه تولد در منزل باشد، ماما، مجوز لازم برای تکمیل آزمایش غربالگری نوزاد را دارد. والدین باید نوزاد را برای غربالگری در روزهای اولیه تولد به بیمارستان یا کلینیک ببرند.
غربالگری نوزادان برای نوزادان نارس، نوزادانی با وزن پایین هنگام تولد و یا نوزادان بیمار
نوزادان نارس، بیمار و یا با وزن پایین هنگام تولد، اغلب مشکلات بالینی خاصی دارند که نیاز به درمان خاص دارند. این درمان ها یا روندها می تواند بر نتایج غربالگری نوزاد تأثیرگذار باشد. این نوزادان ممکن است نیاز به یک فرآیند ویژه برای غربالگری داشته باشند. به عنوان مثال، بسیاری از نوزادان نارس، بیمار و یا کم وزن هنگام تولد، نیاز به بیش از یک نمونه خون در طول مدت بستری در بیمارستان دارند تا نتایج دقیق آزمایش تضمین شود.

غربالگری نوزادان چه نتایجی دارد؟
پس از تولد نوزاد، اغلب والدین از مراقبین بهداشتی نوزاد، در باره نتایج غربالگری نوزاد خود مطلع نمی شوند، زیرا اگر نتیجه غربالگری در حد نرمال باشد، با خانواده ها تماس گرفته نمی شود. بعضی اوقات، خانواده ها در حدود ۲-۳ هفته پس از غربالگری، از مرکز غربالگری نوزادان یا مراقبت های بهداشتی نوزاد خود، تماس تلفنی دریافت می کنند. در این موارد، ممکن است یک نتیجه خارج از محدوده ی نرمال وجود داشته باشد که می تواند نشان دهد کودک دارای یکی از بیماری های موجود در پانل غربالگری است.

نتیجه منفی (در محدوده نرمال) به چه معناست؟
نتیجه "منفی" یا "در محدوده نرمال" بدان معنی است که آزمایش خون نوزاد شما نشانه ای از بیماری های موجود در پانل غربالگری نوزادان را نشان نمی دهد.
در اکثر موارد، فقط در صورت نتیجه مثبت ، با والدین تماس گرفته می شود. اگر شما در مورد نتایج غربالگری نوزاد خود تماس تلفنی دریافت نکردید و مایل به تأیید اینکه نتایج منفی است باشید، با مراقبین بهداشتی نوزاد خود تماس حاصل نمایید.

نتیجه مثبت (خارج از محدوده نرمال) به چه معناست؟
نتیجه "مثبت" یا "خارج از محدوده نرمال" بدان معنی است که آزمون غربالگری کودک نشان می دهد که نوزاد ممکن است در معرض خطر برای داشتن یک یا چند بیماری در پانل غربالگری نوزاد باشد. این بدان معنا نیست که کودک قطعا وضعیت بیمار دارد. در واقع اکثر نوزادانی که نتایج مثبت دریافت می کنند شرایط نگران کننده ای ندارند. با این حال، باید بلافاصله آزمایش پیگیری جهت تعیین وضعیت قطعی نوزاد صورت پذیرد.
در صورت مثبت بودن نتایج، والدین توسط مسئولین بهداشت یا مرکز غربالگری نوزادان کشور، مطلع خواهند شد و دستورالعمل های لازم به آن ها داده خواهد شد. به دلیل اهمیت بیماریهای موجود در پانل غربالگری نوزاد، مهم است که به سرعت و با دقت مسیرها دنبال شود. هرچه تست پیگیری سریع تر انجام گیرد درمان نیز زودتر آغاز خواهد شد. این بهترین نتیجه را برای کودک تضمین می کند. هر بیماری یک آزمایش تأییدی منحصر به فرد دارد.
پیگیری توسط مجری مراقبت های بهداشتی کودک
برخی از نوزادان با نتایج خارج از محدوده نرمال، به تشخیص یک بیماری قابل درمان می رسند. کشف و درمان این بیماری ها در سنین اولیه اغلب می تواند از مشکلات جدی مانند آسیب مغزی، آسیب اندام و حتی مرگ جلوگیری نماید. پیروی از کادر خدمات بهداشتی یا دستورالعمل های بهداشت عمومی از اهمیت زیادی برخوردار است.
ترس نداشته باشد
به یاد داشته باشید که نتایج غربالگری خارج از محدوده نرمال به این معنی نیست که نوزاد بیمار است. در حقیقت، بیشتر نوزادان با نتایج غربالگری خارج از محدوده، سالم هستند و نتیجه آزمایش پیگیری آنها در محدوده طبیعی قرار دارد.
تست تأییدی به منظور تعیین اینکه آیا کودک بیمار است یا نه باید انجام شود
غربالگری نوزادان، نوزادانی را که ممکن است بیماری داشته باشند شناسایی می کند و آزمایش های تأییدی برای صحت وجود بیماری پیشنهاد می گردد. کادر خدمات بهداشتی کودک می تواند آزمایش تشخیصی - تأییدی را انجام دهد یا به یک کلینیک تخصصی ارجاع دهد.
آزمایش های تأییدی نیز به عنوان آزمایش های تشخیصی نامیده می شوند. این آزمایش ها وضعیت بالینی را در فرد با علائم نگران کننده یا نتیجه غربالگری خارج از محدوده، تأیید یا رد می کنند.

آزمایش پیگیری چه نوع آزمایشی خواهد بود؟
نوع آزمایش پیگیری بستگی به بیماری دارد که در کودک به صورت مثبت تشخیص داده شده است. بسته به نوع آزمایش تأییدی انجام شده، گزارش نتایج ۱ تا ۳ هفته طول می کشد. بررسی های بعدی ممکن است شامل موارد زیر باشد:
آزمایش خون
برخی از بیماری ها در پانل غربالگری نوزادان باعث ایجاد و تجمع موادی در خون کودک می شود. بنابراین پزشکان می توانند از نمونه خون برای تعیین نوع بیماری، استفاده کنند.
آزمایش ادرار
برخی از بیماری ها در پانل غربالگری نوزادان باعث افزایش سطح مواد مشخصی در ادرار می شوند. پزشکان می توانند با بررسی نمونه ادرار، نوع بیماری را تعیین کنند.
بیوپسی پوست
برخی از بیماری ها در پانل غربالگری نوزادان با تجمع مواد خاصی در سلول های پوست کودک همراه است. پزشک کودک ممکن است برای تعیین بیماری، نیاز به نمونه برداری کوچک از پوست (به نام بیوپسی پوست) داشته باشد.
آزمایش تخصصی
برخی از بیماری ها در پانل غربالگری نوزادان با ویژگی های منحصر به فرد همراه است (به عنوان مثال سطح بالایی از مواد خاص در عرق کودک).
ارزیابی جسمی
برخی از بیماری ها علائم اولیه دارند که در مدت کوتاهی پس از تولد بروز پیدا می کنند. پزشک یک معاینه کامل جسمی انجام خواهد داد. اگر کودک علائم خاصی داشته باشد، پزشک درمان سریع را آغاز خواهد کرد.
تست ژنتیک مولکولی
در صورتیکه با انجام آزمایش ها، نشان داده شود که کودک دارای بیماری ژنتیکی است، پزشک ممکن است از تست ژنتیک مولکولی برای تأیید تشخیص خود استفاده کند و نیازمند نمونه خیلی کم از خون است.
از آنجا که بسیاری از بیماری های موجود در پانل غربالگری نوزادان ارثی می باشد، پزشک کودک احتمالا سوالاتی در مورد سابقه سلامت خانواده مطرح می کند. با این حال، اگر هیچ سابقه ای از این مشکلات سلامتی در خانواده وجود نداشته باشد، تعجب نکنید. اکثر کودکان بیمار که از طریق غربالگری نوزادان شناسایی شده اند در خانواده هایی که سابقه بیماری ندارند، متولد شده اند.

نتایج مثبت کاذب
غربالگری نوزادان همانند آزمایش های تشخیصی نمی باشد. یک آزمایش تشخیصی با اطمینان بیشتری بیان می کند که آیا کودک بیماری ژنتیکی دارد یا خیر. از سوی دیگر، آزمایش غربالگری به سادگی نشان می دهد که کودک ممکن است بیمار باشد. هدف از آزمایش غربالگری، شناسایی تمام نوزادانی است که ممکن است بیماری داشته باشند. این به این معنی است که بسیاری از کودکان با نتیجه غربالگری خارج از محدوده، سالم هستند. هنگامی که نتایج غربالگری کودک خارج از محدوده باشد، اما نتیجه تست پیگیری در محدوده طبیعی قرار داشته باشد، این حالت را "مثبت کاذب" می نامند.

آیا فرزند من سالم است؟
اگر کادر مراقبت های بهداشتی به شما بگویند که تست تأییدی، نتیجه مثبت کاذب را نشان می دهد، فرزند شما بیماری هایی را که توسط غربالگری نوزادان پیشنهاد شده است ندارد. از آنجائیکه بیماری های ژنتیکی از بدو تولد وجود دارد، کودک این بیماری را در آینده نخواهد داشت. هیچ تست یا درمانی در آینده نیاز نیست، اما اگر نگران هستید می توانید به یک مراکز خدمات بهداشتی اطلاع دهید.

چرا نتیجه مثبت کاذب نشان می دهد؟
جواب مثبت کاذب به دلایل مختلف رخ میدهد. غربالگری نوزادان سطوح مختلف مواد موجود در خون کودک را ارزیابی می کند. هر چیزی که باعث شود سطوح بالاتر یا کمتر از حد انتظار باشد می تواند منجر به نتیجه مثبت کاذب شود. برای مثال اگر تست غربالگری نوزادی خارج از محدوه نرمال شود می تواند به دلیل کمبود تغذیه قبل از تست غربالگری ، قرارگیری نمونه در معرض گرما،کم بودن نمونه اولیه خون باشد و یا اینکه تست خیلی زود انجام شده باشد. گاهی مواقع جواب مثبت کاذب می شود درحالی که بیماری خاصی برای آن وجود ندارد اما به پزشک نوزاد اجازه می دهد مشکل دیگری که وجود دارد را بررسی کند. در مجموع، غربالگری برای پیدا کردن نوزادانی است که ممکن است در اوایل زندگی خود بیمار باشند.
تشخیص بیماری
درصد کمی از نوزادان با نتایج خارج از محدوده، بیمار هستند. هنگامی که این نوزادان تحت آزمایش تأییدیه قرار می گیرند، نتیجه خارج از محدوده خواهد بود. در این موارد، نتیجه غربالگری نوزاد، "مثبت واقعی" محسوب می شود زیرا آزمایش تأیید کننده تأیید می کند که کودک این بیماری را دارد. گام بعدی شروع درمان کودک است.

آیا مراجعه به متخصص نیاز است؟
در صورت امکان، یک کودک با بیماری ژنتیکی باید توسط یک تیم از پزشکان و دیگر متخصصان مراقبت های بهداشتی که دانش خاصی از این بیماریها دارند، درمان شود. بسیاری از بیماریهایی که توسط غربالگری نوزادان شناسایی شده اند، متابولیکی طبقه بندی می شوند، بدلیل اینکه مشکلی در تجزیه مواد غذایی و استفاده از آن، در بدن دارند. افراد مبتلا باید توسط متخصص متابولیسم و متخصص تغذیه، بدلیل اینکه نیازهای غذایی منحصر به فرد دارند، ویزیت شوند. بیماریهایی که همراه با تأخیر در رشد است، نیازمند غربالگری، مدیریت و درمان ویژه ای هستند.
از آنجا که اکثر بیماریهایی که در پانل غربالگری نوزادان وجود دارد، اختلالات ژنتیکی هستند، بهتر است خانواده ها با یک مشاور ژنتیک ویزیت شوند. هدف از مشاوره ژنتیک کمک به خانواده ها به درک نتایج غربالگری، علل بیماریهای ژنتیکی و تأثیر این تشخیص بر دیگر اعضای خانواده و حاملگی های آینده می باشد.

چگونه می توانم کودک خود را سالم نگهدارم؟
متخصص مراقبت های اولیه با تیمی از متخصصان، برنامه درمانی برای نوزاد نیازمند تعیین می کنند. این برنامه به موارد زیادی از جمله سن، وزن، سلامتی کلی و نتیجه تست نوزاد بستگی دارد. بیماریهای مختلفی در برنامه غربالگری تشخیص داده می شوند. بسیاری از این بیماریها با رژیم غذایی خاص درمان می شوند، در حالی که بیماریهای دیگر، نیاز به دارو یا سایر مداخلات پزشکی دارند. هنگامی که یک برنامه درمانی زود هنگام آغاز شود، کودک شرایط رشد طبیعی را خواهد داشت. در واقع، بسیاری از نوزادانی که از طریق غربالگری نوزادان شناسایی می شوند از زندگی عادی و سالم بهره مند می شوند.

برای عدم غربالگری هیچ دلیلی وجود ندارد
غربالگری نوزاد ممکن است به معنای واقعی کلمه، زندگی یک کودک را نجات دهد، بنابراین هیچ دلیلی برای عدم انجام آن نیست. این روش بسیار ساده است و تنها زمان کوتاهی برای گرفتن نمونه اندکی خون نیاز دارد. نمونه گیری ساده پاشنه پای نوزاد، نسبت به درد و رنج مادام العمر، که در صورت ابتلا به یکی از این بیماری های نادر بوجود می آید، بسیار ناچیز است.

پروتکل های بیماری های حاد
پروتکل های بیماری های حاد ذیل، راهنمایی هایی برای استفاده مراقبین نوزادان در معرض خطر بیماریهای جدی سوخت و ساز می باشد. از جمله این بیماریها میتوان به اختلالات متابولیسم ارگانیک اسیدها، اختلالات اکسیداسیون اسیدهای چرب و اختلالات متابولیسم اسیدهای آمینه که در ذیل شرح داده می شوند، اشاره کرد.

تذکر مهم
بحران های متابولیک در نوزادان و کودکان مبتلا به نقایص جدی متابولیکی، شرایط اضطراری پیچیده پزشکی است و باید برای جلوگیری از مرگ و یا آسیب جدی مغزی درمان شوند. این پروتکل تنها یک راهنما است و نباید برای درمان قطعی بدون مشاوره متابولیکی استفاده گردد.

بیماری‌های هدف برنامه غربالگری نوزادان
انجمن ژنتیک پزشکی آمریکا یا ACMG (The American College of Medical Genetics (، ۲۹ اختلال متابولیک را برای غربالگری نوزادان توصیه می کند. بیماری‌های هدف برنامه غربالگری بیماری‌های متابولیک ارثی در ایران، شامل ۲۲ بیماری است از جمله: اختلالات متابولیسم اسیدهای آمینه و تولید اوره، اختلالات اکسیداسیون اسیدهای چرب و ارگانیک اسیدمی‌ها و دو مورد دیگر شامل بیماری‌های کمبود آنزیم بیوتینیداز و گالاکتوزمی.
با آگاهی از قوانین جاری، به دانش آموزان خود برای غربال کردن فرزندانشان، جهت کاهش مرگ نوزادان و کودکان زیر ۵ سال و معلولیت نوزادان، شیرخواران و کودکان، بایستی اطلاع رسانی شود.