زنان در دوران بارداری، دیابت در کمین مادران
دیابت بارداری (GDM)، واژه‌ای است که به صورت هر درجه‌ای از عدم تحمل گلوکز تعریف می‌شود و اولین حمله یا اولین تشخیص آن در دوران بارداری رخ میدهد.
هفته نامه سپید: دیابت بارداری (GDM)، واژه ای است که به صورت هر درجه‌ای از عدم تحمل گلوکز تعریف می شود و اولین حمله یا اولین تشخیص آن در دوران بارداری رخ می دهد.
این نوع از دیابت زمانی رخ می دهد که عملکرد پانکراس برای غلبه بر «مقاومت به انسولین» ایجاد شده در اثر هورمون های دیابتوژنیک در طول بارداری کافی نباشد.
در واقع، مقاومت ناشی از هورمون های دیابتوژنیک مترشحه از جفت، شامل هورمون رشد، کورتیزول، لاکتوژن جفتی و پروژسترون، همچنین افزایش بافت چربی مادر، کاهش فعالیت بدنی و افزایش کالری دریافتی هستند که مادر را در دوران بارداری مستعد ابتلا به دیابت می نماید.
شیوع GDM در سراسر دنیا و میان گروه های قومی و نژادی مختلف متفاوت است. همچنین روش های آزمایش و معیارهای تشخیصی مختلف نیز اعداد شیوع را متغیر می کنند. در هر صورت آنچه واضح است آنکه شیوع GDM در طول زمان و در زنان با پس زمینه های قوی و نژادی متفاوت رو به افزایش است و شاید دلیل آن بالا رفتن میانگین سنی موقع زایمان و وزن مادران باشد.
عوامل خطر ابتلا به دیابت بارداری
زنان بارداری که هر یک از موارد زیر در مورد آنها صدق کند، در معرض خطر پیشرفت GDM هستند:
۱) سابقه خانوادگی دیابت، خصوصا در اقوام درجه یک،
۲) وزن زمان بارداری کوچکتر ۱۱۰ درصد وزن ایده آل بدن یا شاخص توده بدنی بیش از ۳۰ یا افزایش وزن قابل توجه در اوایل بزرگسالی یا بین بارداری ها،
۳) سن بیشتر از ۲۵ سال،
۴) مادر در زایمان (های) قبلی، کودکی بیش از ۱/۴ کیلوگرم (۹ پوند) به دنیا آورده باشد،
۵) سابقه شخصی تحمل غیرطبیعی گلوکز،
۶) از نژادی باشد که میزان پس زمینه ای دیابت نوع ۲ در آنها بیش از دیگران است (در اغلب جمعیت ها، این میزان در حدود ۲ درصد است. لازم به ذکر است که ایران، با شیوعی بیش از ۸ درصد جزو مناطقی است که بیشترین میزان شیوع دیابت را در دنیا به خود اختصاص داده اند)،
۷) از دست رفتن بارداری قبلی با علت نامشخص یا تولد نوزاد مبتلا به ناهنجاری به دلیل ناشناخته،
۸) وزن نوزاد هنگام تولد بیش از ۱/۴ کیلوگرم یا کمتر از ۷/۲ کیلوگرم باشد،
۹) داشتن گلیکوزوری در اولین ویزیت پره ناتال،
۱۰) وجود سندرم تخمدان پلی کیستیک،
۱۱) استفاده فعلی از گلوکورکورتیکوییدها و
۱۲) داشتن پرفشاری خون اساسی یا پرفشاری خون مرتبط با بارداری.
افزایش وزن زیاد در اوایل تا میانه بارداری با رخداد عدم تحمل کلوگز در غربالگری GDM همراه است، اما شیوع GDM را زیاد نمی کند.
چه کسی باید غربالگری شود؟
به نظر می رسد غربالگری همگانی برای GDM مناسب باشد، هرچند بعضی راهکارها غربالگری را فقط در زنان با عوامل خطر شناخته شده توصیه می کنند. شناسایی زنان مبتلا به GDM مهم است، زیرا درمان مناسب می تواند موربیدیتی مادر و جنین، خصوصا ماکروزومی را کاهش دهد، بنابراین منطقی است اگر فکر کنیم منافع حاصل از غربالگری همگانی بر زمان، هزینه، اضطراب، مشکلات فیزیکی و دیگر مضرات بالقوه غربالگری و درمان GDM برتری خواهد یافت. به هر حال بهترین رویکرد هنوز مورد بحث و چالش است.
اتفاق نظر کمی در سراسر دنیا وجود دارد که چه کسی باید مورد غربالگری قرار گیرد. بعضی غربالگری همه زنان باردار را پیشنهاد می کنند، زیرا معتقدند تشخیص و درمان هیپرگلیسمی بارداری می تواند پیامد نهایی بارداری را بهبود بخشد، در حالی که غربالگری انتخابی کاری پرزحمت بوده و از حساسیت کافی برخوردار نیست.
البته این نظریه برخلاف آنچه است که ADA توصیه می نماید؛ چرا که لزوم انجام غربالگری را برای افراد در معرض خطر کم حذف می نماید.
از سوی دیگر، کالج زنان و مامایی آمریکا (ACOG) تصدیق می کند که غربالگری همگانی با حساسیت ترین رویکرد است. آنها همچنین اظهار می دارند که غربالگری شاید در افراد در معرض خطر کمتر چندان لازم نباشد، اما تایید می نماید که غربالگری همگانی رویکردی عملی تر است.
انجمن دیابت آمریکا مجددا معیارهای غربالگری و تشخیص GDM را براساس نتایج کارآزمایی «هیپرگلیسمی و پیامدهای مضر بارداری» (HAPO) مورد ارزیابی قرار داده، زیرا این داده ها حاکی از ارتباط میان غلظت گلوکز و ماکروزومی است که ارتباطی مستمر و مستقیم بوده و از غلظت های ناشتای بیش از ۷۵ میلی گرم در دسی لیتر آغاز خواهد شد.
نتایج این کارآزمایی تاکید مضاعفی بر غربالگری همگانی دارد و معتقد است پیامد نهایی بارداری بهتر خواهد بود، چراکه افزایش قند خون تاثیر سویی بر جنین خواهد داشت، حتی اگر فرد باردار معیارهای تشخیصی ADA را برای تشخیص GDM نداشته باشد.
چگونه غربالگری کنیم؟
ارزیابی هر زنی که میزان گلوگز تصادفی سرم وی بیش از ۲۰۰ میلی گرم در دسی لیتر بوده یا مقدار گلوکز سرم ناشتای او بیش از ۱۲۶ میلی گرم در دسی لیتر باشد، غیرضروری است، زیرا این یافته ها به تنهایی مطرح کننده تشخیص دیابت هستند که باید در روز دیگری نیز تایید شوند و خود اتخاذ رویکرد دیگری را می طلبد.
رویکرد دو گامی (Two step approach): معیارهای ACOG رویکرد دو گامی را پیشنهاد می کند که با آزمون چالشی ۵۰ گرم گلوکز خوراکی آغاز خواهد شد.
این مقدار قند، بدون توجه به زمان سپری شده از آخرین وعده غذایی یا گلوکز سرم داده شده، سپس یک ساعت بعد از مصرف آن گلوکز سرم یا پلاسما اندازه گیری می شود.
این تست گاهی تست تحمل یک ساعت گلوکز (one hour glucose tolerance test) نامیده می شود. اگر اندازه گرفته شده کوچکتر ۱۳۰ یا کوچکتر ۱۴۰ میلی گرم در دسی لیتر باشد، به عنوان مقدار غیرطبیعی در نظر گرفته می شود.
بعضی نیز مقدار کوچکتر ۱۳۰ میلی گرم در دسی لیتر را به عنوان حد آستانه در نظر می گیرند. نباید از خون کاپیلاری برای غربالگری استفاده شود، مگر اینکه درستی گلوکزمتر مشخص شده و مقادیر آن نیز به طور هم زمان با نمونه های گرفته شده از پلاسمای وریدی همبستگی داشته باشد.
به زنانی که مقادیر غیرطبیعی داشته باشند، ۱۰۰ گرم گلوکز داده شده و تحت تست تحمل گلوکز (GTT) خوراکی ۳ ساعته قرار خواهند گرفت. رویکرد یک گامی (One step approach): در جمعیت بیمار که در معرض خطر بسیار بالای GDM قرار دارند، انجام GTT بدون تست غربالگری اولیه (آزمون چالشی گلوکز) می تواند هزینه اثربخش باشد.
لازم به ذکر است بعضی بیماران به دلایلی نمی توانند محلول غلیظ و هیپراسمولار گلوکز را تحمل کنند، بنابراین انواع دیگر تست های غربالگری خوراکی (و تحمل گلوکز) معرفی شده اند که بهتر تحمل می شوند، هر چند حساسیت کمتر داشته و در مطالعات بزرگ نیز تایید نشده اند.
در این رویکردها، به طور معمول از آب نبات، غذای از پیش تعریف شده یا نوشیدنی های گازدار تجاری استفاده می شود. هیچ یک از این روش ها مورد تایید ADA یا ACOG قرار ندارند. اگر بیمار محلول قند را بالا آورد، پیشنهاد می شود از تست گلوکز خون ۲ ساعت پس از غذا و گلوکز ناشتای دوره ای تصادفی استفاده شود.
هموگلبولین A۱C: هم پوشانی زیادی در توزیع مقادیر A۱C میان زنان طبیعی، غیرطبیعی لب مرزی و آنها که سطوح غیرطبیعی اما خفیف گلوکز خون دارند، دیده می شود، بنابراین A۱C تست مناسبی برای تشخیص عدم تحمل خفیف گلوکز نیست.
A۱C بیشتر از ۵/۶ درصد، مطرح کننده دیابت تیپ ۲ است، اما A۱C کمتر از این مقدار نباید به عنوان شاهدی علیه تشخیص دیابت در نظر گرفته شود. در حقیقت داده ها حاکی از آن هستند که سطوح A۱C بیشتر از ۲ انحراف معیار بالاتر از میانگین طبیعی (در اکثر آزمایشگاه ها، این مقدار تقریبا ۳/۵ درصد است) ممکن است زنانی را تشخیص دهد که در معرض خطر برای زایمان نوزادی که نسبت به سن بارداری بزرگ تر است، قرار دارند.
برای ارسال نظر کلیک کنید
▼