آغاز غربالگری ۵۸ اختلال متابولیک نوزادان در ایران (۱۰)

یک نوزاد سه روزه جهت انجام تست های غربالگری از نظر ۵۸ بیماری متابولیکی به این آزمایشگاه معرفی گردید (یک نوزاد به ظاهر سالم در بدو تولد و ثمره یک ازدواج غیرفامیلی). در هنگام آزمایش، مارکر C۵ یا ایزووالریل کارنتیتن افزایش یافته بود و با خونگیری مجدد در روز پنجم تولد بازهم سطح مارکر C۵ به طور قابل ملاحظه ای افزایش یافت و در نتیجه به عنوان یک "جواب خارج از محدوده نرمال" از نظر بیماری ایزو والریک اسیدمی گزارش و توصیه به انجام تست های تشخیصی گردید. نوزاد از روز هفتم تولد یک سری علائمی مربوط به شکل حاد بیماری (استفراغ، تشنج، بوی مشابه عرق پا و ...) پس از انجام تست های تشخیصی تا روز چهاردهم پس از تولد، بیماری تائید و درمان از روز پانزدهم تولد آغاز گردید.

بیماری ایزو والریک اسیدمی
این بیماری، یک اختلال ارثی (اتوزوم مغلوب) مرتبط با اسیدهای آلی می باشد و با علامت اختصاری IVA نشان داده می شود. افراد مبتلا به این بیماری در جذب اسید آمینه لوسین (موجود در غذای روزانه) با مشکل مواجه می شوند. این بیماران، توانایی هضم اسید آمینه لوسین را نداشته (به علت نقص آنزیم ایزووالریل کوآ دهیدروژناز).
اختلالات مرتبط با اسیدهای آلی، گروهی از بیماریهای نادر ارثی بوده و ناشی از عدم فعالیت مناسب آنزیم ها هستند. برای اینکه بدن بتواند از پروتئینهای موجود در مواد غذایی استفاده کند، حضور تعدادی از آنزیمها ضروری است. به علت فقدان و یا فعالیت نادرست یک یا چند نوع از این آنزیمها، اختلالات مرتبط با اسیدهای آلی ایجاد می شوند. افراد مبتلا به این اختلالات، توانایی هضم مناسب پروتئینهای موجود در مواد غذایی را ندارند که این عامل باعث افزایش سطح برخی مواد سمی و مضر در خون و ادرار و در نتیجه ایجاد مشکلات جسمی و ذهنی در آنها می شود. علایم این بیماریها و روش درمان آنها بستگی به نوع اختلال دارد. همچنین ممکن است علایم یک بیماری در افراد مختلف، متفاوت باشد. الگوی وراثتی این اختلالات، الگوی اتوزومال مغلوب است و در دختران و پسران به یک نسبت مشاهده می شود.

شیوع ایزو والریک اسیدمی
شیوع این بیماری در آمریکا 1:250000 است. آماری از شیوع آن در ایران وجود ندارد.

علائم بالینی
تاثیر این بیماری در افراد مختلف، بستگی به شکل آن دارد. این بیماری دارای دو فرم مختلف است. حدوداً نیمی از مبتلایان، اولین علایم بیماری را در اولین روزهای پس از تولد نشان می دهند (شکل حاد). شکل دیگر بیماری که فرم مزمن ویا متناوب نامیده می شود در دوران کودکی بروز می کند.

زمان تولد:

طبیعی.

دوره نوزادی:

شکل حاد بیماری در چند روز یا چند هفته اول زندگی با استفراغ تظاهر می‌کند که تنگی دریچه پیلور را مطرح می‌کند. سایر علائم عبارتند از: تشنج موضعی یا منتشر، کاهش درجه حرارت، کتونوری شدید، اسیدوز، افزایش آمونیاک وکاهش کلسیم خون، خونریزی داخل بطنی و مخچه، تورم مغزی و بوی ویژه مثل پای عرق کرده.

دوره شیرخوارگی:

حملات مکرر اسیدوز، کتوز و اغماء بدنبال عفونت یا جراحی که با استفراغ یا عدم تعادل شروع می‌شود، گاهی کاهش گلوکز خون و کاهش گلبولهای سفید وپلاکتها دیده می‌شود. در انواع خفیف که در سال اول یا بعد از آن بروز می‌کند، مصرف پروتئین یا ابتلا به عفونت، موجب آغاز حملات اسیدوز و کتوز می گردد. در این مرحله نوزادی بویی شبیه عرق پا پیدا می کند

دوران کودکی و نوجوانی:

شامل عقب ماندگی ذهنی خفیف تا شدید و کوچکی سر در برخی از بیماران، کاهش تونوس عضلانی، عدم تعادل، ترمور (رعشه)، دیسمتری (Dysmetria= عدم هماهنگی حرکتی)، مشکلات حرکتی اکسترا پیرامیدال (مشکلات مربوط به کنترل حرکت)، افزایش رفلکسهای تاندونی (واکنش غیرارادی تاندون ها) و راه رفتن غیر طبیعی است.

غربالگری
طی غربالگری بیماریهای متابولیک با استفاده از تست MS/MS، مارکرهای مربوط به آسیل کارنیتین ها اندازه گیری می شود.
یکی از مارکرهایی که در این غربالگری اندازه گیری می شود تست c۵ یا ایزووالریل کارنیتین است که مارکر اولیه تشخیص ایزووالریک اسیدمیا محسوب می شود. در صورتی که در غربالگری نتیجه تست فوق بیشتر از نقطه مرزی (Cut off point) باشد، تست MS/MS ۱ الی ۲ روز بعد با خونگیری مجدد، تکرار می شود. در صورت وجود نقص آنزیمی انتظار می رود مارکر فوق افزایش معنی داری پیدا کند.
مارکرهای ثانویه: بعد از تائید افزایش C5 در دو مرحله، افزایش مارکرهای ثانویه در دو مرحله، نیز چک می شود. این مارکرها عبارتند از:
افزایش C۵/C۰، C۵/C۲، C۵/C۳، C۵/C۴ و C۵/C۸
در صورت مشاهده این تغییرات در مارکرهای ثانویه، جواب فرد به عنوان یک "جواب خارج از محدوده نرمال" و به صورت "مشکوک از نظر اختلالات اسیدهای آلی (به ویژه ایزووالریک اسیدمیا)" گزارش شده و انجام تست های تائیدی توصیه می شود.

تشخیص با استفاده از تست های تائیدی
اسیدهای آلی ادرار: افزایش شدید ایزو والریل گلیسین و اسید ۳ هیدروکسی ایزو والریک
آسیل کارنیتین: افزایش ایزو والریل کارنیتین .
پلاسما: کاهش کارنیتین کل و آزاد.
در طی حمله حاد بیماری: افزایش اسید لاکتیک، اسید استواستیک، اسید ۳ بتا هیدروکسی بوتیریک، اسید ۴هیدروکسی ایزو والریک، اسید مزاکونیک و اسید متیل سوکسینیک .

درمان
در فاز حاد درمان مانند سایر اسیدوری‌های آلی می‌باشد (خاتمه وضعیت کاتابولیک با تزریق گلوکز به میزان بالا، رفع اسیدوز، توقف مصرف پروتئین، حذف سموم، تجویز کارنیتین و سایر موارد). درمان فاز مزمن شامل مصرف روزانه ۵۰ تا ۱۰۰ میلی گرم ال کارنیتین و ۱۵۰ تا ۲۵۰ میلی گرم اِل گلیسین به ازای هر کیلوگرم وزن بیمار، مصرف بی کربنات و محدودیت مصرف پروتئین و یا کاهش مصرف لوسین است.

پیگیری درمان
با اندازه‌گیری دفع ایزو والریل گلیسین در ادرار انجام می‌گردد.

پیش آگهی
در صورت تشخیص بموقع و ادامه درمان شدید، خوب است. در صورت عدم درمان میزان مرگ و میر تا ۳۳% گزارش شده است.

پیشگیری از ایزو والریک اسیدمی
در برخی کودکان مبتلا به IVA حتی یک بیماری مختصر همچون سرماخوردگی و آنفلوآنزا، می تواند منجر به بحران متابولیکی شود. برای پیشگیری از هر مشکلی، به محض اینکه کودکتان علایمی مانند، کاهش اشتها، تب، استفراغ، اسهال، عفونت یا هرگونه علایم بیماری را داشت، فورا با پزشک تماس بگیرید. کودکان مبتلا به IVA در هنگام بیماری، حتی اگر گرسنه نباشند، باید مقادیر بیشتری مایعات و غذاهای حاوی کربو هیدرات مصرف کنند، در غیر این صورت ممکن است دچار بحرانهای متابولیکی شوند. همچنین در کودکان بیمار، مصرف پروتئین باید شدیدا محدود شود. بسیاری از کودکان مبتلا به IVA در طول هر دوره بیماری نیازمند به درمان جدی در بیمارستان خواهند بود، تا از بروز هر گونه مشکل جسمی در آنها جلوگیری شود.
نکته: در کودکانی که بعلت پانکراتیت مراجعه می‌کنند، بررسی از نظر ارگانیک اسیدوری لازم است.