بی اختیاری ادرار در کودک، علت

آموزش توالت رفتن نیز مانند خوردن، یکی از وظایف پدر و مادر در پرورش کودک در سال‌های اولیه‌ی زندگی وی است. شاید آموزش استفاده از توالت از غذا خوردن سخت‌تر باشد. ترتیب معمول یادگیری آداب توالت رفتن عبارت است از کنترل مدفوع در شب، کنترل مدفوع در روز و کنترل ادرار در شب. به رغم تفاوت‌هایی که در آمادگی کودکان سنین مختلف وجود دارد، بیشتر خانواده‌های طبقه‌ی متوسط، این آموزش‌ها را بین ۱۲ تا ۱۸ ماهگی آغاز و بین ۱۹ تا ۳۰ ماهگی پایان می‌‌دهند. بدیهی است که آموزش استفاده از توالت در رشد کلی کودک اهمیت بسیاری دارد و اگر این آموزش‌ها به گونه‌ای مناسب و به موقع صورت نگیرند، ممکن است به اختلالات دفع منجر شوند. مهم‌ترین اختلالات، دفع بی‌اختیاری ادرار و بی‌اختیاری مدفوع است (نلسون و ایزرائیل، ۲۰۰۰).

بی‌اختیاری ادرار

بی‌اختیاری ادرار عبارت است از دفع مکرر ادرار طی روز یا شب در لبا‌س‌ها یا رختخواب، بدون اینکه آسیبی در مجاری ادرار وجود داشته یا علت عصب‌شناختی دیگری مطرح باشد. دفع ادرار در اغلب موارد غیرارادی است، گاه ممکن است ارادی هم باشد. این تشخیص مستلزم آن است که دفع ادرار حداقل دوبار در هفته و به مدت سه ماه رخ دهد و موجب اختلال در کارکردهای اجتماعی یا تحصیلی فرد شود. حداقل سن تقویمی کودک بهنجار باید 5 سال باشد. بی‌اختیاری ادرار نباید از عوارض مستقیم مصرف دارو ناشی شود. انواع فرعی بی‌اختیاری ادرار شامل نوع فقط شبانه، نوع فقط روزانه و نوع شبانه و روزانه به صورت توأم است. نوع فقط شبانه، شایع‌ترین نوع بی‌اختیاری ادرار است.

زمان وقوع این روادید اغلب در طی 1/3 نخست شب است. گاهی هم طی مرحله‌ای که خواب با حرکت سریع چشم رخ می‌دهد و کودک ممکن است رؤیایی در زمینه‌ی عمل ادرار کردن تعریف کند، اتفاق می‌افتد. در نوع فقط روزانه، بی‌اختیاری ادرار در طی ساعات روز مشاهده می‌شود. بی‌اختیاری ادرار روزانه در دختران شایع‌تر از پسران است و پس از 9 سالگی نیز بسیار نادر است. این روادید اغلب در اوایل بعدازظهر بویژه در مدرسه رخ می‌دهد. گاهی بی‌اختیاری ادرار روزانه بر اثر امتناع از رفتن به دستشویی به دلیل اضطراب اجتماعی یا اشتغال به بازی و فعالیت‌های مدرسه‌ای است. در نوع شبانه و روزانه به طور توأم، ترکیبی از دو حالت مذکور مشاهده می‌شود (شافر (1)، 1994).

ملاک‌های تشخیصی
DSM-IV-TR ملاک‌های زیر را برای تشخیص بی‌اختیاری ادرار ذکر کرده است:
الف - تخلیه‌ی مکرر ادرار در رختخواب یا لباس (چه غیرارادی و چه ارادی)؛
ب - این رفتار زمانی از لحاظ بالینی قابل ملاحظه است که حداقل دوبار در هفته و در یک دوره‌ی سه ماهه به طور متوالی وجود داشته باشد یا در عملکردهای مختلف مانند وضع تحصیلی، اجتماعی، شغلی و وظایف دیگر به گونه‌ای معنادار اختلال ایجاد کند؛
ج - سن کودک حداقل 5 سال باشد؛ و

د - رفتار کودک به تأثیر مستقیم فیزیولوژیکی یک ماده یا دارو یا بیماری جسمانی مربوط می‌شود و به شرایط عمومی و آسیب پزشکی ارتباط ندارد (برای مثال از بیماری قند، اختلال صرع، تشنج، نقص مادرزادی مهره یا مهره‌هایی از ستون فقرات و غیره ناشی نمی‌شود).

علل
در مورد بی‌اختیاری ادرار، علل گوناگونی مطرح شده است. برخی بیماری‌های جسمانی مانند دیابت، برخی یادگیری و بعضی اختلالات هیجانی را در بروز بی‌اختیاری ادرار مؤثر دانسته‌اند. شواهد پژوهشی نشان داده‌اند، مشکلات هیجانی علت بروز بی‌اختیاری ادرار نیست، بلکه مشاهدات هیجانی نتیجه‌ی بی‌اختیاری ادرار است. همزمان با افزایش سن، کودکان با بی‌اختیاری ادرار با احتمال بیشتری با همتایان و خانواده مشکل پیدا می‌کنند (واگنر، اسمیت و نوریس (2)، 1988).

به نظر می‌رسد، نابهنجاری‌های خواب نیز در رشد بی‌اختیاری ادرار دخالت دارند. در این زمینه پژوهش‌های زیادی صورت نگرفته است.

بررسی سوابق خانوادگی افراد مبتلا به بی‌اختیاری ادرار نشان می‌دهد که این اختلال در بین افراد خانواده بیشتر است. وجود این اختلال در دوقلوهای همسان بیش از خواهران و برادران معمولی مشاهده شده است. شواهد پژوهشی مبین وجود اختلالات ارگانیک در برخی از کودکان مبتلا به بی‌اخیاری ادرار است. افزون بر این، نگرش خانواده و روش‌های آموزش آنان در ایجاد و نگهداری بی‌اختیاری ادرار نقش دارند.

از دیدگاه رفتارگرایی، بی‌اختیاری ادرار براثر عدم یادگیری کنترل ادرار ایجاد می‌شود. از این دیدگاه وجود نقص در آموزش توالت رفتن و سایر عوامل محیطی نظیر محیط‌های پراسترس در ایجاد بی‌اختیاری ادرار نقش دارند.

درمان

اگرچه علت درمان اختلال‌های دفع غیرارادی هنوز روشن نیست، اما روش‌های مؤثری برای نظارت بر مثانه و کنترل آن وجود دارد. بیشتر برنامه‌ها، روش‌های مرحله‌ای رفتاری را مؤثر شناخته‌اند. استفاده از داروهایی چون ایمی پرامین (که معمولاً برای درمان افسردگی در بزرگسالان به کار می‌رود)، توانسته است ۸۵ درصد مبتلایان را بهبود بخشد (شافر، ۱۹۷۷). با این حال، جلوگیری کامل فقط در ۳۰ درصد مبتلایان موفق بوده است، و متأسفانه حدود ۹۵ درصد این کودکان پس از قطع دارو، دوباره به حالت اول بازگشته‌اند (دولیز (۳)، ۱۹۸۳). براساس بررسی فراتحلیلی چندمطالعه، درمان معمول روان شناختی، بالاترین و بهترین درمان برای این اختلال شناخته شده است (هاوتز، برمن و آبرامسون (۴)، ۱۹۹۴).

درمان‌های رفتاری شب ادراری به سه دسته تقسیم می‌شوند: روش اعلام ادرار، آموزش کنترل و نگهداری ادرار، تغییر محرک یا پیامدهای عمل. شاید درمانی که از همه بیشتر مورد استفاده واقع شده، به کار بردن دستگاه خبردهنده برای نیاز به دفع ادرار باشد که گاهی "زنگ و رختخواب" نامیده می‌شود.

این دستگاه میان کودک و تشک او در ساعات خواب نصب می‌شود. وقتی چند قطره از ادرار وارد دستگاه می‌شود، زنگ به صدا در می‌آید و کودک را بیدار می‌کند، کودک بر می‌خیزد و به توالت می‌رود و دوباره می‌تواند برگردد و بخوابد. دولیز (۱۹۷۷) نتایج به کارگیری این دستگاه را طی ۱۵ سال آزمایش کرد و نتیجه گرفت ۷۵ درصد از جمعیت ۶۰۰ نفری کودکان با استفاده از این دستگاه خبردهنده بهبود یافتند. طول درمان با دستگاه خبردهنده‌ی ادرار، پنج تا ۱۲ هفته است. اما بازگشت به حالت نخستین، مسئله‌ای است که هنوز حل نشده باقی مانده است. ۴۱ درصد کودکان درمان شده قادر نبودند حالت خشکی را پس از قطع درمان حفظ کنند.

آموزش برای خشک نگه داشتن تشک و رختخواب، روش‌های دیگری نیز دارد. این آموزش شامل دادن فرصت‌هایی برای تمرین مثبت، بیدار کردن کودک هنگام شب، تمرین دادن برای کنترل و نگهداری ادرار، و آموزش برای تمیز نگه داشتن کامل خود است (آزین، شید و فاکس (۵)، ۱۹۷۴). در این روش، از اصول شرطی‌سازی کلاسیک استفاده می‌شود. تنش مثانه‌ی پر (محرک شرطی شده) با زنگ خطر (محرک شرطی نشده) همراه می‌شود تا کودک را بیدار کند (پاسخ شرطی شده) و ادرار متوقف می‌شود. سرانجام کودک در پاسخ به مثانه‌ی پر قبل از خیس کردن جا و خاموش کردن زنگ بیدار می‌شود. کودک برای پرهیز از صدای زنگ می‌آموزد که جلوی ادرار خود را بگیرد.

روش رفتاری آموزش کنترل ادرار بر این پایه استوار است که ظرفیت مثانه‌ی کودک مبتلا به بی‌اختیاری ادرار کوچک‌تر از کودکان دیگر است. به همین دلیل، از کودک درخواست می‌شود که در خلال روز فاصله‌های تخلیه‌ی ادرار را طولانی کند، موفقیت کودک در انجام این کار به صورتی مثبت تقویت می‌شود (نلسون و ایزرائیل، ۲۰۰۰).

بی‌اختیاری مدفوع

مهم‌ترین ویژگی بی‌اختیاری مدفوع، دفع مکرر مدفوع در محل‌های نامناسب (مانند درون لباس، اتاق و غیره) است. این کار اغلب به صورت غیرارادی رخ می‌دهد، ولی گاه چه بسا عمدی باشد. این عمل حداقل باید به مدت سه ماه و حداقل ماهی یک بار مشاهده شود. برای تشخیص این مسئله در مورد کودکان، سن تقویمی کودکان بهنجار باید حداقل چهار سال باشد. ناتوانی در کنترل دفع نباید از عوارض فیزیولوژیکی داروها یا مواد و یا بیماری جسمانی ناشی شود.

در مواردی که عمل دفع غیرارادی است، اغلب یبوست وجود دارد. یبوست ممکن است ناشی از مسائل روان‌شناختی مانند اضطراب از دفع در مکانی خاص باشد. بی‌‌اختیاری مدفوع چه بسا با یبوست یا بدون آن همراه است. کودکان با بی‌اختیاری مدفوع اغلب گوشه‌گیر و خجالتی‌اند و تمایل چندانی به شرکت در موقعیت‌های اجتماعی ندارند. این کودکان به دلیل عدم پذیرش از سوی مربیان و همسالان از عزت نفس پایینی برخوردارند. در مواردی که دفع به صورت عمدی رخ می‌دهد، ویژگی‌های اختلال سلوک نیز در آنان مشاهده می‌شود. بسیاری از این کودکان بی‌اختیاری ادرار نیز دارند.

حدود یک درصد کودکان 5 ساله اختلال مدفوع دارند و این اختلال در پسران شایع‌تر از دختران است. شایان ذکر است که تا قبل از 4 سالگی نمی‌توان تشخیص اختلال مدفوع را مطرح کرد، زیرا ممکن است بی‌اختیاری در دفع از عوامل زمینه‌سازی مانند آموزش ناکافی و ناهماهگی آداب توالت رفتن و استرس‌های روانی - اجتماعی ناشی شود (هرسوف (6)، 1994).

ملاک‌های تشخیصی بی‌اختیاری مدفوع
الف. دفع مکرر مدفوع به صورت ارادی یا غیرارادی در مکان‌های نامناسب.
ب. این عمل باید حداقل به مدت سه ماه و ماهیانه حداقل یک بار رخ دهد.
ج. سن تقویمی فرد باید حداقل چهار سال باشد.

د. این اختلال از تأثیر فیزیولوژیکی مواد یا داروها یا بیماری جسمانی ناشی نشود.

علل
اختلالات دفع از علل متفاوتی ناشی می‌شود. در مورد علت بی‌اختیاری مدفوع، سه نظریه عمده وجود دارد: نظریه‌های پزشکی، روان‌پویشی و رفتاری. از دیدگاه پزشکی، بی‌اختیاری مدفوع، نتیجه‌ی نارسایی رشدی در کارکرد مکانیسم‌های فیزیولوژیکی کنترل روده است.

نظریه‌های روان‌پویشی، بی‌اختیاری مدفوع را نشانه‌ی تعارض‌های عمیق‌تر می‌دانند. اغلب توجیه‌هایی که در چارچوب رون‌پویشی مطرح شده‌اند، براساس توصیف فروید از شخصیت مقعدی پایه‌گذاری شده‌اند که بیانگر مجموعه‌ی متفاوتی مانند لجاجت، خساست و یا انضباطی است.

نظریه‌ی رفتارگرایی، بر نادرست بودن روند آموزش توالت رفتن تأکید می‌ورزد. بی‌اختیاری مدفوع تا حد زیادی با عدم موفقیت در به کارگیری دائمی روش‌های صحیح آموزش استفاده از توالت پیوند دارد (نلسون و ایزرائیل، 2000).

درمان
در درمان‌های طبی، بر استفاده از داروهای ملین، تنقیه و عمل‌های جراحی تأکید شده است. افزون بر این، درمان‌های رفتاری مبتنی بر تقویت نیز مورد استفاده قرار می‌گیرند. اغلب روش‌های درمانی از ترکیبی از درمان‌های پزشکی و مدیریت رفتار استفاده می‌کنند (هوتس، ملون و ویلان (۷)، ۱۹۸۸). پس از اینکه والدین و کودکان به خوبی آموزش دیدند، اولین مرحله استفاده از تنقیه برای تخلیه روده‌هاست. در مرحله‌ی بعد، والدین باید برنامه‌ی زمانی توالت رفتن فرزند خود را مشخص کنند و براساس آن فرد را به توالت هدایت کنند. چنانچه کودک در دفع مدفوع مشکل داشت، می‌توان از شیاف داروهای ملین استفاده کرد، به طوری که در زمان تعیین شده مدفوع دفع شود. تغذیه‌ی مناسب دفع مدفوع را تسهیل می‌کند. هنگامی که برنامه‌ی دفع مدفوع منظم شد، والدین باید با دادن پاداش به کودک رفتار کودک (نظم در دفع مدفوع) را تقویت و بتدریج ملین‌ها و شیاف‌ها را حذف کنند. پژوهش‌ها نشان داده‌اند، این روش بسیار مؤثر واقع می‌شود.