سلامت جسمی کودکان، بیماری کوتولگی چیست؟

بیش از دویست عامل می تواند موجب بیماری کوتولگی شود، ولی رایج ترین دلایل آن عبارتند از کم بودن ترشح هورمون رشد، آکندروپلازی (نوعی اختلال ژنتیکی).

سایر علل بیماری کوتولگی مانند کم‌کاری تیروئید، استئوژنز ایمپرفکتا، سندرم Noonan، سندرم ترنر، موکوپلی‌ساکاریوزها و سایر بیماریهای ذخیره ای، هیپوکندروپلازیا و دیاستروفیک دیسپلازیا.

آکندروپلازی چیست؟

آکندروپلازی گونه‌ای اختلال ژنتیکی است و به عنوان یکی از علل اصلی بیماری کوتولگی به‌شمار می‌آید. آکندروپلازی نوعی کوتاه قدی مادرزادی است که مشخصه آن کوتاه بودن طول اندام ها است. مشکل اصلی در این بیماران تبدیل غضروف به استخوان در صفحات رشد بخصوص در استخوان های بلند اندام ها است. در این اختلال، پروتئین FGFR-3 یا گیرنده اف‌جی‌اف (FGF)، که در غضروف استخوان‌ها نقش دارد، جهش یافته است.

قد متوسط مرد مبتلا به آکندروپلازی حدود ۱۳۰ سانتیمتر و زن مبتلا حدود ۱۲۴ سانتیمتر است. تنه این بیماران معمولا مشکل خاصی نداشته و کوتاهی بیشتر در اندام های آنها است. سن بالای پدر از عوامل مهم آن است. در حالت هموزیگوت کشنده و در حالت هتروزیگوت نفوذ کامل دارد.

گرچه اکثر این بیماران دارای تکامل حرکتی تأخیری هستند ولی دارای هوش طبیعی‌اند.

شکل ظاهری

در بیمار دچار آکندروپلازی، از بدو تولد کوتاه شدگی اندامها و انگشتان، تنة نسبتاً باریک، شکل سه‌شاخة دستها، ماکروسفالی (جمجمه بزرگ) و پیشانی برجسته تظاهر می‌کنند.

قد این افراد در بدو تولد، معمولاً اندکی کمتر از حد طبیعی است.

رشد غیرطبیعی جمجمه و استخوان‌های صورت موجب شکل خاصی در صورت می‌شود.

درهم رفتن دندانها، تنگی مجرای تنفسی و التهاب گوش میانی معمولا به وجود می‌آید.

افزایش فشار ورید داخل جمجمه‌ای و در نهایت هیدروسفالی ایجاد می‌شود.

در ۱۰درصد بیماران، تنگ شدن سوراخ جمجمه‌ای موجب بروز فشار بر ساقة مغز در محل اتصال مخچه و گردن شده و بدین ترتیب موجب بروز فلج چهار اندام، نبود توانایی رشد، آپنه و مرگ ناگهانی می‌شود.

سایر عوارض طبی شامل چاقی، تنگی نخاع کمری، قوزی و پای کمانی هستند.

علایم بالینی

تاخیر رشد در دوران جنینی و کودکی و اختلالات خواب در اثر مشکلات عصبی و تنفسی در این بیماران مشاهده می شود. مشکلات تنفسی در ۷۵% این بیماران در زمان خواب دیده می شود که در اکثر موارد ناشی از کاهش اندازه قفسه سینه، انسداد فوقانی مجرای هوایی و در موارد نادر به علت مشکلات ستون فقرات می باشند. ناراحتی های ستون فقرات در این بیماران ناشی از کوچکی مجرای مهره های ستون فقرات می باشد که درد های ناحیه پشت، کمتر بودن حس در انگشتان دست و پا، عدم تعادل، فلج در قسمت پایین تنه که به صورت حملاتی در هر ۲۰ یا ۳۰ ثانیه رخ می دهند. بر اساس بروز این مشکلات عصبی، بیماران را به چهار گروه تقسیم می کنند:

-تیپ یک با درد های ناحیه پشت

-تیپ دو با شل شدن متناوبی گردشی عضلات

-تیپ سه با فشردگی ریشه های عصبی

-تیپ چهار با حملات ناگهانی فلج کننده

دیگر علائم این بیماری شامل: تنفس و غذا خوردن سخت، کبودی، عدم کنترل به خوبی سر که در اثر تنگی مجرای مگنوم می باشد. طول تنه در این بیماران طبیعی می باشد. قوز معمولا در آن ها مشاهده می شود. انحنای بیش از حد ستون فقرات در ناحیه کمر مخصوصا در کودکان نو پا دیده می شود. کفل های برجسته و شکم متورم موجب کج شدن لگن در کودکان و بزرگسالان می گردد. ویژگی های جمجمه در این بیماران عبارتند از: سر بزرگ نامتناسب، پیشانی برجسته، کاسته شدن برآمدگی بینی، هیپوپلازی وسط صورت، مجاری باریک بینی، پروگناتیسم (جلوآمدگی یک یا دو فک)، بدریختی های دهان و دندان. قسمت های فوقانی دست ها و پاها کوتاهتر از قسمت های میانی و تحتانی می باشند. انگشتان کوتاه، فرم سه شاخه ای انگشتان دست ها، پا های کوتاه و پرانتزی که به علت سستی رباط های زانو ایجاد شده اند، پوست های اضافی در ران ها در این بیماران دیده می شوند.

در کودکان مبتلا درد مکرر گوش میانی با امکان از دست دادن شنوایی، تاخیر در یادگیری زبان و همچنین هیپوتونی مشاهده می گردد. چاقی در این افراد موجب افزایش شدت بیماری مخصوصا در تنگی مهره های کمر و همچنین باعث افزایش مرگ با بیماری های قلبی می گردد. باروری در این بیماران طبیعی می باشد اما ریسک خطر برای زنان مبتلا در زمان حاملگی بالاتر است. مشکلات تنفسی در سه ماه سوم حاملگی افزایش می یابد. زایمان به علت کوچکی لگن، بزرگ بودن سر نوزاد مبتلا، افزایش ریسک خونریزی مغزی در زمان وضع حمل و تنگ بودن مجرای ستون فقرات برای روش بی حسی از کمر، زایمان به صورت سزارین برای این افراد توصیه می شود. این بیماران دارای هوش طبیعی می باشند اما در موقع نادری به علت هیدروسفالی و مشکلات CNS ممکن است روی هوش شان تاثیر گذارد.

طول قد در مردان مبتلا ۵/۶ ± ۱۳۱ cm و در زنان مبتلا به ۵٫۴ ± ۱۲۴ می رسد. میانگین عمر در افراد هتروزیگوت ده سال کمتر از جمعیت عمومی می باشد. آکندروپلازیا به صورت هموزیگوت دارای اختلالات تنفسی به علت بد شکلی و تخریب نخاع در قسمت بالای گردن که در اثر تنگی مجرای مگنوم، قفسه سینه است، مرگ آور می باشد. اغلب آن ها در زمان کوتاهی بعد از تولد می میرند. شدت ناهنجاری ها در عکس های رادیوگرافی افراد هموزیگوت نسبت به هتروزیگوت بیشتر و کشنده می باشند.

روش تشخیص

تشخیص این بیماری توسط نشانه های بالینی، در افراد مبتلا بوسیله عکس های رادیوگرافی و آنالیز موتاسیون های ژن FGFR۳ انجام می پذیرد. در عکس های رادیولوژی ناهنجاری های اسکلتی همچون پیشانی برجسته، پل بینی پهن، کوچک بودن اسکلت، مگنوم فورامن کوچک، ناهنجاری های ستون فقرات مانند مهره های کوچک، فضای پهن دیسک، ناهنجاری های لگن و ناهنجاری های دست و پا قابل مشاهده است.

راه های تشخیص قبل از تولد اولترا سونوگرافی و تست ژنتیک مولکولی می باشند. در اولتراسونوگرافی کاهش رشد دست ها و پا ها با طول تنه طبیعی و سر بزرگ در سه ماهه سوم قابل تشخیص می باشد که حدود یک سوم جنین های مبتلا با این نشانه قابل شناسایی هستند. در تست مولکولی قبل از تولد با نمونه CVS که از جنین گرفته می شود بطور دقیق می توان ژنوتیپ جنین مشکوک را مشخص کرد. پس از استخراج DNA از نمونه می توان با انجام PCR و استفاده از روش های RFLP و Sequencing درباره این بیماری تشخیص قطعی را داد.

اقدامات درمانی

در شیرخوارگی و اوایل کودکی بیماران باید از نظر عفونت گوش‌میانی مزمن، هیدروسفالی، فشردگی ساقة مغز و آپنة انسدادی، کنترل و درمان شوند. درمان تنگی مجرای نخاعی نیاز به رفع فشار و پایدار کردن ستون فقرات به روش جراحی دارد. درمان با هورمون رشد و دراز کردن اندام تحتانی از راه جراحی به عنوان درمان‌هایی برای کوتاهی قد مطرح شده‌اند.

علاوه بر درمان مشکلات طبی، در بیماری کوتولگی به علت جنبه‌های روانی ظاهر و قد کوتاه و معلولیت خود، اغلب نیاز به کمک برای تطابق اجتماعی دارند.