انتقال ایدز از مادر به جنین، نحوه پیشگیری

اگر یک زن آلوده به HIV باردار شود، ۳۵درصد احتمال انتقال ویروس به نوزاد و آلوده شدن کودک وجود دارد. هر ساله بیش از ۷۰۰,۰۰۰ کودک از طریق والدین خود آلودگی به HIV را دریافت می کنند. حدود ۱۵ تا ۲۰ درصد در طی مدت بارداری،۵۰ درصد در زمان زایمان و ۳۳ درصد درطی دوران شیرخوارگی آلودگی را دریافت می کنند.ایدز و باردری

داروهای ضد رترو ویروسی (Anti-Retro-Viral drugs) یکی از عواملی هستند که از انتقال HIV از مادر به جنین جلوگیری می‌کنند. انتقاال مادر به کودک بعنوان انتقال عمودی هم یاد می‌شود (Vertical transmission).

راه های کلی انتقال ایدز به جنین
۱ - قبل از تولد

۲ - طی زایمان

۳ - بعد از تولد از طریق شیر مادر

روش های کاهش انتقال بیماری ایدز از مادر به جنین
۱ - مصرف داروهای ضد رترو ویروس در زمان حاملگی (بجز ۴ -۳ ماه اول حاملگی)

۲ - مصرف داروهای ضد رترو ویروسی هنگام وضع حمل

۳ - انتخاب زایمان سزارین

۴ - درمان کوتاه مدت نوزاد متولد شده با داروهای ضد رترو ویروسی

۵ - عدم تغذیه با شیر مادر مبتلا به HIV

در کشورهای ثروتمند، زنان با استفاده از مزایای راه حلهای در دسترس، شانس انتقال HIV از مادر به جنین را به میزان زیادی می کاهند.بدون مداخله، میزان انتقال در محدوده ۴۵ تا ۲۵% خواهد بود. و با مداخلات این میزان۲% خواهد بود. در کشورهایی که امکانات کمی در دسترس است با استفاده میزان کمی از داروها در طی وضع محل از میزان انتقال تا حدودی کاسته می‌شود.

بطور کلی داروهای ضد رترو ویروسی برای مادران باردار قبل از هفته ۱۴-۱۲ حاملگی توصیه نمی‌شود مگر اینکه دلیل اورژانس پزشکی در بین باشد٬ چرا که این داروها منجر به عوارض جانبی بر روی جنین در مراحل اولیه تکامل می شوند. اولین دارویی که برای پیشگیری از انتقال HIV از مادر به جنین بکار برده شد AZT در سال ۱۹۹۴بود.

AZT یا Zidovudin ٬ برای اطلاع بیشتر در مورد این دارو و دیگر داروهایی که در این قسمت نام برده شده است٬ AZT هنوز تنها دارویی است که برای مطالعات در حاملگی استفاده می‌شود. در کشورهایی که AZT بطور گسترده در طی حاملگی استفاده می‌شود اثرات قابل توجهی در کاهش انتقال HIV از مادر به جنین داشته است داروهای جایگزین دیگری همچون ۳TC , nevirapin و ترکیب AZT+۳TC هم وجود دارند مسئولان بهداشتی سلامت٬ بایستی اطلاعات کافی در مورد داروها و در دسترس بودن آنها داشته باشند. یک راه حل مورد استفاده در زنان HIV مثبت، استفاده از داروهای ضدترو ویروسی طی وضع حمل است.

در کشورهای با تسهیلات کم٬ استفاده از داروهای ضد رترو ویروس طی وضع حمل٬ تنها راه موجود برای جلوگیری از انتقال HIV از مادر به کودک است و در بسیاری از کشورهایی که فقر پزشکی دارند توسط برخی کارخانه‌ها مقدار کمی از nevirapine بطور رایگان برای استفاده طی وضع حمل٬ در اختیار این مادران قرار می‌گیرد. هیچ توصیه قطعی جهت روش مطمئن وضع محل٬ در زنان مبتلا به HIV وجود ندارد. بطور کلی دو روش برای وضع حمل وجود دارد: روش زایمان طبیعی (واژینال) و روش سزارین که هر کدام مزایا و خطراتی دارد.

وضع حمل به روش سزارین
جنین از طریق عمل جراحی از دیواره شکمی مادر خارج می‌شود. در سزارین برای جلوگیری از تماس جنین با ترشحات و خون مادر باید تمهیدات خاصی انجام شود که برای به حداقل رساندن تماس نوزاد با خون مادر، روش سزارین غیر خونی (Bloodless caesarean section) انجام می‌شود. این روش شامل کنترل عروق خون مادری برای جلوگیری از خونریزی است. (توسط حرارت، سرما یا وسایل خاص (staples) )

برای زنانی که به مراقبتهای مناسب قبل از زایمان (Prenatal) و HAART دسترسی داشته‌ اند٬ اینکه انجام سزارین برای آنها مزیت بیشتری از استفاده موثر HAART داشته باشد یا نه٬ هنوز شناخته شده نیست. اگرچه مزایای سزارین بنظر واضح است ولی برخی پزشکان آنرا توصیه نمی‌کنند چرا که در معرض خطر قرار دادن سلامت مادر در کشورهای فقیر، همراه با عفونت می‌باشد. در کشورهایی که داروهای ضد رترو ویروسی در دسترس است بطور معمول به نوزادانی که از مادران +HIV متولد شده‌اند برای مدت خاصی داروهای ضد HIV می‌دهند.

حامله شدن در زن آلوده به بیماری ایدز یا HIV

اگر شما یک زن مبتلا به HIV + هستید و در فکر بچه‌دار شدن می‌باشید بهتر است به مسایل حین حاملگی خوب فکر کنید. مسئولین بهداشتی باید قادر باشند تا بهترین انتخاب را برای سلامت شما و فرزندتان در نظر بگیرند. ممکن است تصور کنید که سلامت فرزندتان مهمترین مساله است اما سلامت شما هم به همان میزان مهم است. شما باید همان مراقبتهای استاندارد موجود که برای هر زنی که تصمیم به حاملگی دارد یا هم اکنون حامله است را دریافت کنید.

سلامت زن HIVمثبتی که حامله است همانند زن HIV مثبتی که حامله نیست. زن HIV مثبتی که حامله است٬ پس از ماههای اول حاملگی می‌تواند داروهای ضد HIV را دریافت کند تا هم به سلامت وی کمک کند و هم از انتقال HIV به جنین جلوگیری شود.

HIV فرآیند حاملگی را تغییر نمی‌دهد و بر روی رشد و تکامل جنین تأثیر گذار نیست. (بعنوان مثال منجر به تولد نوزاد عقب افتاده ذهنی یا دارای نقص عضو نخواهد شد.) در برخی کشورها٬ زنان طی وضع حمل دارو می‌گیرند و روش زایمان انتخاب می‌شود و از تغذیه کردن نوزاد منع می‌شوند و به نوزاد نیز برخی داروهای ضد HIV می‌دهند. گاهی اوقات زن مبتلا به HIV که در حال درمان است متوجه حامله بودن خود می‌شود که بایستی فوراً با پزشک در میان گذاشته شود تا راهنماییهای لازم در اختیار او قرار گیرد و جهت تغییر داروهای مصرفی به داروهای مناسب دوران حاملگی اقدام گردد. بدون مشورت با پزشک نباید داروها تغییر داده شوند. اگر فردی درمان را خودسرانه قطع کند میزان ویروس موجود در خون وی ممکن است افزایش یابد که ریسک انتقال HIV به دیگران را بالا می‌برد. برای هر گونه تغییر یا قطع درمان بایستی با پزشک مشورت شود.

آگاهی از HIV مثبت بودن زن در حین حاملگی
گاهی اوقات هنگامی که فرد حامله است متوجه می‌شود که به ویروس HIV آلوده است. مشخصاً، مساله اصلی سلامت جنین است اما همانگونه که در بالا شرح داده شده اقداماتی برای جلوگیری از انتقال HIV از مادر به جنین می‌توان انجام داد. مشورت با پزشک جهت انجام کارهای لازم برای مادر وجنین ضروری است.

آزمایشها
تست HIV- antibody برای کودک قابل انجام است ولی ضرورتاً نشان نمی‌دهد که کودک آلوده است یا خیر. چرا که، تمام کودکانی که از مادر HIV مثبت متولد می‌شوند HIV- antibody دارند. نوزادنی که آلوده نشده‌اند به مروز زمان تا 18 ماهگی antibody را از دست می‌دهند؛ بنابراین وقتی که نوزاد به 18 ماهگی برسد تست HIV- antibody پاسخ دقیق خواهد داشت در برخی موارد انجام تستهای تشخیصی دیگر از قبیل Polymerase chain Reaction سریعتر وضعیت بچه را تعیین می‌کند اگرچه PCR بطورگسترده در بسیاری از کشورها در دسترس نیست.

مادران، شیر دهی و ایدز
برای مادرانی که HIV مثبت هستند، تصمیم گیری درباره شیردهی به نوزاد و یا چشم پوشی از آن٬ یک دو راهی بسیار سخت و ترس آوری می تواند باشد. پیش از انتخاب، بایستی میزان خطر شیردهی طبیعی و یا عدم شیردهی نوزاد بررسی و مقایسه شود. میزان خطر دریافت آلودگی نوزادن از مادران آلوده به HIV بین 10 تا 20 درصد می باشد. این در حالی است که نوزادانی که با شیر مادر تغذیه نمی شوند، شش برابر نوزادانی که در دوران شیرخوارگی از سینه مادر تغذیه می کنند، در معرض خطر مرگ بر اثر ابتلا به اسهال و یا آلودگی های تنفسی هستند. علاوه بر آن، شیر مادر تامین کننده کامل نیاز کودک به مواد غذایی می باشد و همچنین سیستم دفاعی بدن نوزاد را تقویت می کند.

HIV در شیر مادر هم یافت شده است و در زنان آلوده به HIV اگر دسترسی به شیر مطمئن جایگزین داشته باشند توصیه می‌شود که به نوزادشان شیر خودشان را ندهند. بدون هیچ مداخله درمانی، میزان انتقال HIV از مادر به نوزاد در زنان HIV مثبتی که فرزندشان را شیر نمی دهد25-15% است و در زنان HIV مثبتی که فرزندشان را شیر می‌دهند45-25% می باشد. برخی مطالعات نشان داده است که تغذیه با شیر مادر آلوده به HIV می‌تواند مزایای استفاده از درمان ضد رترو ویروس طی حاملگی و زایمان را بی‌اثر کند.

درکشورهایی که آب آشامیدنی سالم در دسترس نیست. ریسک دیگر موارد تهدید کننده زندگی در تغذیه با شیر خشک ممکن است خطرناکتر از ریسک HIV در تغذیه با شیر مادر آلوده باشد. هر چند که قیمت بالای شیر خشک استفاده آنرا در چنین کشورهایی محدود می‌کند. تغذیه کودک با شیر مادر و بقیه مایعات شامل شیر خشک، آب قند، آب گریت فروت و داروهای متداول را "تغذیه ترکیبی" می‌گویند (mixed feeding). در برخی مطالعات مشخص شده که تغذیه ترکیبی نسبت به تغذیه انحصاری با شیر خشک یا شیر مادر٬ ریسک بیشتری دارد. تغذیه ترکیبی باعث آسیب آستر معده و روده کودک می‌شود و HIV موجود در شیر مادر آلوده راحتر می‌تواند کودک را آلوده کند. گاهی اوقات بخاطر بیماری یا شغل خاصی که مادر دارد٬ نمی‌توانند منحصراً تغذیه با شیرمادر انجام دهند در این موارد٬ وقتی که موارد جایگزین در دسترس است به مادران آلوده به HIV توصیه به تغذیه با شیر مادر نمی‌شود ولی تحقیقات بیشتری برای مقایسه‌ ریسک تغذیه انحصاری شیر مادر و تغذیه ترکیبی لازم است.

اقدامات مادر بیمار به ایدز در شیر دادن به نوزاد
قدم اول این است که یک آزمایش HIV بر روی مادر انجام شود. در صورتی که جواب آزمایش منفی بود جای هیچ تردیدی وجود ندارد و با خیال آسوده می تواند کودک خود را شیر دهد. در صورتی که جواب آزمایش مادری مثبت بود در قدم اول بایستی به جایگزین ها فکر کند. تنها فرمول انتخاب غذای جایگزین برای کودک شیرخوار این است که مادر به آب آشامیدنی تمیز و سالم برای حداقل مدت شش ماه بدون مشکل دسترسی داشته باشد. جایگزین های دیگر شامل دسترسی به شیر تعدیل شده و پاستوریزه حیوانی و یا شیردهی توسط زن شیرده دیگری که سالم است می باشد.

اگر هیچکدام از این راه ها و جایگزین ها در دسترس، مطمئن و یا دوام دار نبود توصیه شده است که مادران نوزادان شیرخوار خود را فقط برای مدت شش ماه شیر بدهند. اگر یک مادر آلوده به HIV زمان طولانی تری به نوزاد خود شیر بدهد خطر بیشتری کودک را تهدید خواهد کرد. نوزادانی که به مدت شش ماه از مادر آلوده تغذیه می شوند تنها به میزان یک سوم اطفالی که به مدت دو سال تغذیه می شوند، درمعرض خطر آلوده شدن به HIV قرار دارند (در طی این شش ماه نیز توصیه شده است که مادران تنها به سه ماه اول اعتماد کنند).