عوارض اعتیاد در دوران حاملگی
زنان باردار سوء مصرف کننده های مواد احتمال بالای بروز عوارض بارداری را دارند...
خانم هایی که باردارند و اعتیاد دارند باید مراقبت جلوگیری می کنند، اینان آسیب پذیرتر از سایر زنان نسبت به عوارض زایمان و بارداری بوده و بدون توجه به مصرف مواد، زنان باردار سوء مصرف کنندههای مواد احتمال بالای بروز عوارض بارداری را دارند. در کل ترس از مجازات قانونی مهمترین علت عدم تمایل زنان معتاد به دریافت درمان و مراقبت پره ناتال است.عوارض سوء مصرف مواد در بارداری دو دسته مادری و جنینی یا نوزادی را در بر میگیرند.
● عوارض مادری عبارتند از:
آنمی دوران بارداری، مختل شدن تست تحمل گلوکز، پره اکلامپسی، هموراژی قبل از زایمان، دکولمان، پاره شدن زودرس پردهها، مکونیومی شدن مایع آمنیون، زایمان زودرس، سقط، افزایش شیوع یبماریهای STD، افزایش بارز بروز سرویکال دیس پلازی و کارسینوم سرویکس در بارداری، احتمال بیشتر درگیری و انتقال HIVو HBV علاوه بر عوارض عمومی فوق مصرف الکل با افزایش شیوع آندوکاردیت، هپاتیت و پنومونی هم همراه است. مصرف کوکائین ممکن است ادم ریه، تشنج و آریتمیهای قلبی مختلف بدهد.
● عوارض جنینی و نوزادی شامل :
زردی، آنمی، دیسترس تنفسی، سپتیسمی، هیپوکلسمی، هیپوگلیسمی، پنومونی مادرزادی، عفونت ادراری، اسیدوز متابولیک، عفونت چشمی با نایسریاگونوره یا کلامید یا تراکوماتیس، تومورهای شکمی. در رابطه با محدودیت رشد، سیگار در کل دنیا مهمترین علت کاهش وزن نوزاد محسوب میشود. همچنین، اختلالات رفتاری و شناختی در سنین بعدی عمر، علائم محرومیت نوزاد به صور مختلف از بیقراری و تشنج گرفته تا مرگ ناگهانی نوزاد سایر عوارضند.
● ورود به درمان:
اقدامات درمانی در دو بخش اقدامات کلینیکی وپاراکلینیکی و روان درمانی واجتماعی تقسیم میشوند. تستهای روتین خون وادرار و EKG اولین قدم در اقدامات پاراکلینیکی هستند. سوء مصرف مواد ممکن است مسمومیت قلبی هم بدهد. جستجو برای تشخیص و درمان بیماریهای عفونی دومین قدم است. درمان و کنترل HIV، ارزیابی تستهای کبدی، تستهای کشت ادراری متعدد،PPDskin تست، کنترل پوست و رگها از نظر عفونت و سلولیت باید انجام شود. سونوگرافی برای بررسی شرایط جنین و به خصوص از نظر محدودیت رشد هم باید انجام شود.مشاورهی روانی، اجتماعی و نگهداری در وضعیت اقامتی در برخی شرایط در زنان بارداری که توان و انگیزهی لازم برای جلوگیری از مصرف مواد را ندارند ممکن است مفید باشد. ارزیابی روان پزشکی برای تشخیص افسردگی و اختلالات شخصیتی که در این افراد بالاست نیز باید انجام شده و درمان لازم هم همزمان شروع شود.
● اصول درمان:
در سال ۱۹۷۳، FDA اعلام کرد همهی زنان باردار معتاد باید طی ۲۱ روز با متادون سمزدایی شوند. با توجه به نتایج مادری و جنینی ایجاد شده، این درمان به تدریج تغییراتی نمود. بعد از پژوهشهای انجام شده، در حال حاضر متادون به عنوان تنها داروی انتخابی برای معتادان حامله شناخته میشود. متادون یک آگونیست خالص صناعی طولانی اثر گیرندهی مخدری مو(m) است. دارو به خوبی از راه خوراکی قابل جذب بوده و عمر نیمهی طولانی دارد.اولین مصرف داروی متادون به عنوان ضد درد بوده ولی از سال ۱۹۶۰ به عنوان درمان اعتیاد به مواد مخدر شناخته شد. متادون علاوه بر روش خوراکی از راه تزریقی و رکتال هم قابل استفاده است. دوز خوراکی متادون معادل ۵۰ درصد دوز تزریقی اثر ضد دردی ایجاد میکند. حداکثر تراز خونی متادون حدود دو ساعت (برخی منابع تا ۳ تا ۴ ساعت هم ذکر کردهاند) ایجاد میشود وسپس در عرض ۷۲ ساعت به آهستگی کاهش مییابد. عمر نیمهی آن در کل ۱۵ تا ۳۰ ساعت میباشد.
اختلاف عمر نیمهی متادون درافراد مختلف به علت جنس وpH ادرار، مدت زمان مصرف آن و اینکه اولین بار مصرف است یا خیر متفاوت میباشد. به علت اتصال متادون به پروتئینهای بافتی بدن، متادون به تدریج در بدن بیماری که به طور منظم از آن استفاده میکند، بالا میرود و به همین علت وقتی بیماری مصرف متادونش را قطع میکند، غلظت متادون در خون وی به تدریج کاهش مییابد و معمولاً علائم محرومیت به صورت شدید و ناگهانی بروز نخواهد کرد. تجویز روزانهی متادون، بعد ازسه تا ده روز باعث بروز steady state در خون میشود.
● اثرات بالینی متادون عبارتند از:
اثرات ضد درد (یک میلیگرم متادون معادل ۳ تا ۴ میلیگرم مورفین است). کاهش تنفس (طی مدت درمان به خصوص درابتدا بیمار باید از این جنبه زیر نظر باشد و در صورت لزوم نالوکسان تجویز شود)] ۵۰ تا ۱۰۰ میلیگرم متادون در بزرگسالان غیر معتاد و یک میلیگرم آن در یک بچه کوچک ممکن است کشنده باشد[ بلوک اثر سایر مخدرها و یا تحمل متقابل نسبت به آنها به خصوص با کاهش اثر سرخوشی ناشی از آنها، ازبین بردن علائم محرومیت، اثرات فیزیولوژیکی مثل میوزیس، نوسانات مختصر در فشارخون سیستولیک ویا دیاستولیک، تهوع و استفراغ، خارش و برافروختگی و تعریق و افزایش دمای پوست (به علت آزاد شدن هیستامین).طبق نظر FDA دو نوع سمزدایی با متادون وجود دارد. سمزدایی کوتاه مدت که بیشتر از سی روز به طول نمیانجامد و روش دوم سمزدایی دراز مدت که بیشتر از۱۸۰ روز و کمتر از یک ماه نیست. سمزدایی کوتاه مدت شایعترین روش سمزدایی است. اما سمزدایی درازمدت برای افرادی استفاده میشود که قبلاً متادون نگهدارنده را به مدت طولانی گرفتهاند و حال میخواهند آن را کنار بگذارند و یا در طی سمزدایی کوتاه مدت علائم محرومیت را به صورت شدید داشتهاند و یا چند بار روش کوتاه مدت شکست خورده است. طبق نظر FDA در درمان نگهدارنده بیمار باید حداقل ۹۰ روز یا بیشتر متادون مصرف کند و البته در اغلب موارد بالای یکسال. (توجه شود قرصهای ۵ میلیگرمی متادون در ایران در دسترس است).
● درمان در بارداری:
در زنانی که قبل از بارداری درمان نگهدارنده را شروع کرده بودند، درمان در بارداری ادامه مییابد. اما با توجه به اینکه در بارداری متابولیسم کبدی متادون افزایش مییابد، به خصوص در سه ماههی سوم بارداری افزایش دوزاژ دارو توصیه میشود و یا افزایش مصرف دارو به صورت استفادهی دوبار در روز دارو.در بارداری هدف حداقل دوز متادون است تا با آن علائم محرومیت و وسوسه ایجاد نشود. حداکثر دوزاژ استفاده شده در زنان غیر باردار ۸۰ میلیگرم در روز است، ولی چون در بارداری متابولیسم آن افزایش مییابد و عمر نیمهاش کوتاهتر میشود، در اواخر بارداری دوبار در روز مصرف میشود. با این کار میتوان بدون نیاز به افزایش دوزاژ کلی، رضایت بیمار را تأمین کرد، وقتی که بیمار به حالت پایدار رسید، کاهش دوزاژ به صورت تدریجی شروع میشود.به علت خطر سقط بهتر است کاهش دوزاژ را در بین هفتههای ۱۲ تا ۳۰ بارداری انجام دهیم و سپس در سه ماههی سوم بارداری دوز را به حالت تثبیت میرسانیم تا زن برای زایمان آماده شود. برای کاهش دوز، حداقل باید هر دو هفته ۵ میلیگرم راکم کرده تا مادر بدون توسل به هروئین یا بروز علائم محرومیت بتواند زندگی طبیعی خود را ادامه دهد. هدف اصلی از کاهش دوزاژ متادون کاهش علائم سندرم محرومیت نوزاد است که معمولاً با دوزاژ مصرفی کمتراز ۲۰ میلیگرم در روز دیده نمیشود.
در بیماران بستری شده میتوان ۱۰ میلیگرم هر ۴ تا ۶ ساعت به بیمار دارو داد. در صورت بروز علائم محرومیت دوز اضافهی ۵ میلیگرمی در ۲۴ ساعت اول داده میشود، سپس بیمار برای ۲۴ ساعت آینده تحت نظر قرارمیگیرد و در صورت بروز علائم محرومیت یک دوز اضافه هم تجویز میشود. در بیماران سرپایی میتوان دوز اولیهی ۱۵ میلیگرم را اول صبح به بیمار داد و بعد از ظهر، علائم سرخوشی یامحرومیت وی را بررسی کرد. در صورت داشتن علائم محرومیت ۱۰ میلیگرم دیگر داده میشود. ممکن است برای رسیدن به شرایط تثبیت شده لازم باشد هر روز ده میلیگرم دارو را اضافه کرد.اغلب خانمهای باردار ازاین مسأله ناراضیاند که با افزایش سن بارداری علائم محرومیت آنها بیشتر شده وافزایش دوزاژ متادون را طلب میکنند، لذا بهتر است در دو دوز جداگانه دارو را تجویز کرد (به خصوص در سه ماههی آخر).
در هرصورت اگر بیمار معتادی که باردار است، درخواست سمزدایی با متادون را بکند، باید خطرات محرومیت برای وی به طور کامل توضیح داده شود و توصیه شود که در بارداری درمان نگهدارنده با متادون ارجح است. در صورت تصمیم به سمزدایی باید سرعت و میزان کاهش دارو از بیمار پنهان شود و همچنین حجم داروی داده شده به وی ثابت باشد (یعنی با پلاسبو جبران شود.) بیمار و جنین هم باید تحت کنترل دقیق باشند.کاهش دوزاژ قبل از هفتهی ۱۲ تا۱۴ توصیه نمیشود، چون خطر سقط را افزایش میدهد و بعد از هفتهی ۳۰ تا ۳۲ هم توصیه نمیشود، چون خطر محرومیت جنین و بروز دیسترس جنینی افزایش مییابد. درکل باید گفت، اعتیاد مادران باردار یک مشکل مهم در سیستم بهداشتی، درمانی محسوب میشود. تشخیص زودرس و انجام حمایت کامل اجتماعی و درمان با متادون باعث کاهش واضح عوارض جنینی و مامایی و نتایج بهتر نوزادی میشود.
● عوارض مادری عبارتند از:
آنمی دوران بارداری، مختل شدن تست تحمل گلوکز، پره اکلامپسی، هموراژی قبل از زایمان، دکولمان، پاره شدن زودرس پردهها، مکونیومی شدن مایع آمنیون، زایمان زودرس، سقط، افزایش شیوع یبماریهای STD، افزایش بارز بروز سرویکال دیس پلازی و کارسینوم سرویکس در بارداری، احتمال بیشتر درگیری و انتقال HIVو HBV علاوه بر عوارض عمومی فوق مصرف الکل با افزایش شیوع آندوکاردیت، هپاتیت و پنومونی هم همراه است. مصرف کوکائین ممکن است ادم ریه، تشنج و آریتمیهای قلبی مختلف بدهد.
● عوارض جنینی و نوزادی شامل :
زردی، آنمی، دیسترس تنفسی، سپتیسمی، هیپوکلسمی، هیپوگلیسمی، پنومونی مادرزادی، عفونت ادراری، اسیدوز متابولیک، عفونت چشمی با نایسریاگونوره یا کلامید یا تراکوماتیس، تومورهای شکمی. در رابطه با محدودیت رشد، سیگار در کل دنیا مهمترین علت کاهش وزن نوزاد محسوب میشود. همچنین، اختلالات رفتاری و شناختی در سنین بعدی عمر، علائم محرومیت نوزاد به صور مختلف از بیقراری و تشنج گرفته تا مرگ ناگهانی نوزاد سایر عوارضند.
● ورود به درمان:
اقدامات درمانی در دو بخش اقدامات کلینیکی وپاراکلینیکی و روان درمانی واجتماعی تقسیم میشوند. تستهای روتین خون وادرار و EKG اولین قدم در اقدامات پاراکلینیکی هستند. سوء مصرف مواد ممکن است مسمومیت قلبی هم بدهد. جستجو برای تشخیص و درمان بیماریهای عفونی دومین قدم است. درمان و کنترل HIV، ارزیابی تستهای کبدی، تستهای کشت ادراری متعدد،PPDskin تست، کنترل پوست و رگها از نظر عفونت و سلولیت باید انجام شود. سونوگرافی برای بررسی شرایط جنین و به خصوص از نظر محدودیت رشد هم باید انجام شود.مشاورهی روانی، اجتماعی و نگهداری در وضعیت اقامتی در برخی شرایط در زنان بارداری که توان و انگیزهی لازم برای جلوگیری از مصرف مواد را ندارند ممکن است مفید باشد. ارزیابی روان پزشکی برای تشخیص افسردگی و اختلالات شخصیتی که در این افراد بالاست نیز باید انجام شده و درمان لازم هم همزمان شروع شود.
● اصول درمان:
در سال ۱۹۷۳، FDA اعلام کرد همهی زنان باردار معتاد باید طی ۲۱ روز با متادون سمزدایی شوند. با توجه به نتایج مادری و جنینی ایجاد شده، این درمان به تدریج تغییراتی نمود. بعد از پژوهشهای انجام شده، در حال حاضر متادون به عنوان تنها داروی انتخابی برای معتادان حامله شناخته میشود. متادون یک آگونیست خالص صناعی طولانی اثر گیرندهی مخدری مو(m) است. دارو به خوبی از راه خوراکی قابل جذب بوده و عمر نیمهی طولانی دارد.اولین مصرف داروی متادون به عنوان ضد درد بوده ولی از سال ۱۹۶۰ به عنوان درمان اعتیاد به مواد مخدر شناخته شد. متادون علاوه بر روش خوراکی از راه تزریقی و رکتال هم قابل استفاده است. دوز خوراکی متادون معادل ۵۰ درصد دوز تزریقی اثر ضد دردی ایجاد میکند. حداکثر تراز خونی متادون حدود دو ساعت (برخی منابع تا ۳ تا ۴ ساعت هم ذکر کردهاند) ایجاد میشود وسپس در عرض ۷۲ ساعت به آهستگی کاهش مییابد. عمر نیمهی آن در کل ۱۵ تا ۳۰ ساعت میباشد.
اختلاف عمر نیمهی متادون درافراد مختلف به علت جنس وpH ادرار، مدت زمان مصرف آن و اینکه اولین بار مصرف است یا خیر متفاوت میباشد. به علت اتصال متادون به پروتئینهای بافتی بدن، متادون به تدریج در بدن بیماری که به طور منظم از آن استفاده میکند، بالا میرود و به همین علت وقتی بیماری مصرف متادونش را قطع میکند، غلظت متادون در خون وی به تدریج کاهش مییابد و معمولاً علائم محرومیت به صورت شدید و ناگهانی بروز نخواهد کرد. تجویز روزانهی متادون، بعد ازسه تا ده روز باعث بروز steady state در خون میشود.
● اثرات بالینی متادون عبارتند از:
اثرات ضد درد (یک میلیگرم متادون معادل ۳ تا ۴ میلیگرم مورفین است). کاهش تنفس (طی مدت درمان به خصوص درابتدا بیمار باید از این جنبه زیر نظر باشد و در صورت لزوم نالوکسان تجویز شود)] ۵۰ تا ۱۰۰ میلیگرم متادون در بزرگسالان غیر معتاد و یک میلیگرم آن در یک بچه کوچک ممکن است کشنده باشد[ بلوک اثر سایر مخدرها و یا تحمل متقابل نسبت به آنها به خصوص با کاهش اثر سرخوشی ناشی از آنها، ازبین بردن علائم محرومیت، اثرات فیزیولوژیکی مثل میوزیس، نوسانات مختصر در فشارخون سیستولیک ویا دیاستولیک، تهوع و استفراغ، خارش و برافروختگی و تعریق و افزایش دمای پوست (به علت آزاد شدن هیستامین).طبق نظر FDA دو نوع سمزدایی با متادون وجود دارد. سمزدایی کوتاه مدت که بیشتر از سی روز به طول نمیانجامد و روش دوم سمزدایی دراز مدت که بیشتر از۱۸۰ روز و کمتر از یک ماه نیست. سمزدایی کوتاه مدت شایعترین روش سمزدایی است. اما سمزدایی درازمدت برای افرادی استفاده میشود که قبلاً متادون نگهدارنده را به مدت طولانی گرفتهاند و حال میخواهند آن را کنار بگذارند و یا در طی سمزدایی کوتاه مدت علائم محرومیت را به صورت شدید داشتهاند و یا چند بار روش کوتاه مدت شکست خورده است. طبق نظر FDA در درمان نگهدارنده بیمار باید حداقل ۹۰ روز یا بیشتر متادون مصرف کند و البته در اغلب موارد بالای یکسال. (توجه شود قرصهای ۵ میلیگرمی متادون در ایران در دسترس است).
● درمان در بارداری:
در زنانی که قبل از بارداری درمان نگهدارنده را شروع کرده بودند، درمان در بارداری ادامه مییابد. اما با توجه به اینکه در بارداری متابولیسم کبدی متادون افزایش مییابد، به خصوص در سه ماههی سوم بارداری افزایش دوزاژ دارو توصیه میشود و یا افزایش مصرف دارو به صورت استفادهی دوبار در روز دارو.در بارداری هدف حداقل دوز متادون است تا با آن علائم محرومیت و وسوسه ایجاد نشود. حداکثر دوزاژ استفاده شده در زنان غیر باردار ۸۰ میلیگرم در روز است، ولی چون در بارداری متابولیسم آن افزایش مییابد و عمر نیمهاش کوتاهتر میشود، در اواخر بارداری دوبار در روز مصرف میشود. با این کار میتوان بدون نیاز به افزایش دوزاژ کلی، رضایت بیمار را تأمین کرد، وقتی که بیمار به حالت پایدار رسید، کاهش دوزاژ به صورت تدریجی شروع میشود.به علت خطر سقط بهتر است کاهش دوزاژ را در بین هفتههای ۱۲ تا ۳۰ بارداری انجام دهیم و سپس در سه ماههی سوم بارداری دوز را به حالت تثبیت میرسانیم تا زن برای زایمان آماده شود. برای کاهش دوز، حداقل باید هر دو هفته ۵ میلیگرم راکم کرده تا مادر بدون توسل به هروئین یا بروز علائم محرومیت بتواند زندگی طبیعی خود را ادامه دهد. هدف اصلی از کاهش دوزاژ متادون کاهش علائم سندرم محرومیت نوزاد است که معمولاً با دوزاژ مصرفی کمتراز ۲۰ میلیگرم در روز دیده نمیشود.
در بیماران بستری شده میتوان ۱۰ میلیگرم هر ۴ تا ۶ ساعت به بیمار دارو داد. در صورت بروز علائم محرومیت دوز اضافهی ۵ میلیگرمی در ۲۴ ساعت اول داده میشود، سپس بیمار برای ۲۴ ساعت آینده تحت نظر قرارمیگیرد و در صورت بروز علائم محرومیت یک دوز اضافه هم تجویز میشود. در بیماران سرپایی میتوان دوز اولیهی ۱۵ میلیگرم را اول صبح به بیمار داد و بعد از ظهر، علائم سرخوشی یامحرومیت وی را بررسی کرد. در صورت داشتن علائم محرومیت ۱۰ میلیگرم دیگر داده میشود. ممکن است برای رسیدن به شرایط تثبیت شده لازم باشد هر روز ده میلیگرم دارو را اضافه کرد.اغلب خانمهای باردار ازاین مسأله ناراضیاند که با افزایش سن بارداری علائم محرومیت آنها بیشتر شده وافزایش دوزاژ متادون را طلب میکنند، لذا بهتر است در دو دوز جداگانه دارو را تجویز کرد (به خصوص در سه ماههی آخر).
در هرصورت اگر بیمار معتادی که باردار است، درخواست سمزدایی با متادون را بکند، باید خطرات محرومیت برای وی به طور کامل توضیح داده شود و توصیه شود که در بارداری درمان نگهدارنده با متادون ارجح است. در صورت تصمیم به سمزدایی باید سرعت و میزان کاهش دارو از بیمار پنهان شود و همچنین حجم داروی داده شده به وی ثابت باشد (یعنی با پلاسبو جبران شود.) بیمار و جنین هم باید تحت کنترل دقیق باشند.کاهش دوزاژ قبل از هفتهی ۱۲ تا۱۴ توصیه نمیشود، چون خطر سقط را افزایش میدهد و بعد از هفتهی ۳۰ تا ۳۲ هم توصیه نمیشود، چون خطر محرومیت جنین و بروز دیسترس جنینی افزایش مییابد. درکل باید گفت، اعتیاد مادران باردار یک مشکل مهم در سیستم بهداشتی، درمانی محسوب میشود. تشخیص زودرس و انجام حمایت کامل اجتماعی و درمان با متادون باعث کاهش واضح عوارض جنینی و مامایی و نتایج بهتر نوزادی میشود.
پ
منبع:
ایران نی نی
برای ارسال نظر کلیک کنید
▼