خونریزی بعد از زایمان، عوامل زمینه‌ساز
خونریزی‌های زایمانی (قبل و بعد از زایمان) به علل مختلفی ممکن است رخ دهند. مرگ‌های ناشی از خونریزی، همچنان یکی از علل مهم مرگ و میر مادران است.
خونریزی‌های زایمانی (قبل و بعد از زایمان) به علل مختلفی ممکن است رخ دهند. هر چند با بستری شدن مادران در بیمارستان برای زایمان و دسترسی به خون جهت تزریق خون، میزان مرگ و میر مادران به طور چشمگیری کاهش یافته است، ولی مرگ‌های ناشی از خونریزی، همچنان یکی از علل مهم مرگ و میر مادران است. به طوری که خونریزی علت ۲۰ درصد از موارد مرگ و میر مادران بوده است.
- میزان بروز و حالات مستعدکننده‌ی خونریزی‌های زایمانی:
خونریزی زایمانی به صورت افت هماتوکریت به اندازه‌ی ۱۰ درصد حجمی در دوره‌ی بعد از زایمان و یا به صورت نیاز به انتقال خون، تعریف می‌شود که با استفاده از این معیارها، میزان بروز خونریزی بعد از زایمان در زنانی که تحت زایمان واژینال (زایمان طبیعی) قرار گرفته ۹/۳ درصد و در زنانی که تحت زایمان سزارین قرار گرفته‌اند ۸-۶ درصد برآورد می‌گردد.
خونریزی‌های قبل از زایمان ممکن است به دلیل دکولمان جفت (جدائی جفت در هر نقطه‌ای از حفره‌ی رحمی) و جفت سرراهی (جفتی که در مجاورت دهانه‌ی رحم یا سرویکس لانه‌گزینی نموده است) رخ دهد. در زنانی که دارای حاملگی ترم (موعد زایمان) هستند و به خونریزی غیرقابل توجیه واژینال دچار می‌شوند، بایستی ختم حاملگی مد نظر قرار گیرد.
- دکولمان یا کنده شدن جفت:
به جدا شدن ناگهانی جفت که یک رخداد ناگهانی است گفته می‌شود. مقداری از خونریزی ناشی از دکولمان جفت، معمولا در بین پرده‌های جنینی و رحم قرار می‌گیرد و سپس از طریق دهانه‌ی رحم خارج می‌شود و خونریزی خارجی را ایجاد می‌کند. با شیوع کمتر خون خارج نمی‌شود بلکه در بین قسمت جدا شده‌ی جفت و رحم باقی می‌ماند و منجر به خونریزی مخفی می‌شود. دکولمان جفت (کنده شدن جفت) به همراه خونریزی مخفی، با خطرهای جنینی و مادری بیشتری همراه است چون هم احتمال وقوع اختلالات انعقادی مصرفی وجود دارد و هم اینکه وسعت خونریزی قابل تشخیص نیست و در نتیجه این عارضه دیرتر تشخیص داده می‌شود. به طوری که میزان مرگ و میر جنینی در موارد دکولمان جفت، 25 برابر افزایش می‌یابد.
علل کنده شدن جفت (دکولمان جفت):
علت اصلی دکولمان جفت شناخته نشده است ولی عوامل خطری وجود دارند که با دکولمان جفت در ارتباط هستند شامل:
۱- افزایش سن مادر و افزایش تعداد زایمان‌ها ۲- فشارخون حاملگی (پره‌اکلامپسی یا مسمومیت حاملگی و فشارخون مزمن حاملگی) که شایع‌ترین اختلالات مرتبط با دکولمان جفت انواع افزایش فشارخون حاملگی می‌باشند به طوری که میزان بروز دکولمان جفت در زنان مبتلا به فشارخون مزمن حاملگی سه برابر و در زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی شدید ۴ برابر افزایش می‌یابد. ۳- پارگی پیش از موعد و پره‌ترم پرده‌های جنینی که باعث افزایش ۳ برابر خطر دکولمان جفت می‌شود. ۴- حاملگی چندقلوئی و افزایش مایع آمنیوتیک (پلی‌هیدرآمینوس). ۵- استعمال دخانیات (مصرف سیگار و سوءمصرف کوکائین). ۶- ضربه‌های (تروما) خارجی. ۷- فیبروم‌های رحمی، (به‌خصوص اگر در پشت محل لانه‌گزینی جفت قرار گرفته باشند، جفت را مستعد دکولمان می‌نمایند). ۸- ترومبوفیلی‌های اکتسابی یا وراثتی (این اختلالات انعقادی با دکولمان جفت و انفارکتوس جفت همراه بوده‌اند). ۹- سابقه‌ی دکولمان جفت قبلی.
- تشخیص دکولمان جفت:
مطالعات همواره نشان داده‌اند که سونوگرافی به‌ندرت تشخیص دکولمان جفت را تایید می‌کند (فقط در ۲۵ درصد زنان، تشخیص بالینی دکولمان با سونوگرافی تایید می‌شود) و نکته‌ی مهم این است که به دست آمدن نتیجه‌ی منفی در بررسی سونوگرافی، احتمال دکولمان جفت را رد نمی‌کند. پس تشخیص دکولمان جفت بالینی است. البته علائم و نشانه‌های دکولمان جفت ممکن است به طور قابل ملاحظه‌ای متغیر باشند. مثلا خونریزی خارجی ممکن است بسیار شدید باشد در حالی که ممکن است جدائی جفت به حدی وسیع نباشد که مستقیما جنین را به مخاطره بیندازد و در مقابل به ندرت ممکن است که هیچ‌گونه خونریزی خارجی وجود نداشته باشد ولی جفت کاملا جدا شده و حتی جنین مرده باشد (در موارد دکولمان مخفی جفت).
خونریزی و درد شکمی، از بین علائم و نشانه‌های دکولمان جفت بسیار شایعه هستند. سایر یافته‌ها شامل کمردرد، حساسیت رحمی، انقباضات مکرر رحم و هیپرتونی مداوم رحم می‌باشند. دیستری جنینی (زجر جنینی) و زایمان پره‌ترم (زودتر از موعد) ممکن است از پیامدهای دکولمان جفت باشند.
- تدابیر درمانی:
درمان دکولمان جفت، بر اساس سن حاملگی و وضعیت مادر و جنین، متفاوت است. در صورت وجود یک جنین زنده و رسیده و در صورتی که زایمان طبیعی قریب‌الوقوع نباشد، در اکثر موارد سزارین اورژانس انتخاب می‌شود. در صورت وجود خونریزی شدید خارجی، می‌توان از طریق احیای شدید و فوری با خون و سرم‌های مناسب و زایمان فوری (به منظور کنترل خونریزی) جان مادر را نجات داد و امید داشت که جنین هم نجات یابد. اگر جنین زنده باشد و فاقد شواهد مخاطره‌آمیز باشد، می‌توان اقدام به نظارت بسیار دقیق همراه با تدارک تسهیلات لازم برای مداخله‌ی فوری کرد.
در مواردی که جدائی جفت به حدی شدید بوده که جنین مرده باشد انجام زایمان طبیعی ترجیح داده می‌شود، مگر اینکه خونریزی به حدی سریع باشد که نتوان حتی با جایگزینی شدید خون آن را به طور موفقیت‌آمیزی اداره کرد و یا اینکه سایر مشکلات مامائی مانع انجام زایمان واژینال (طبیعی) شوند که در این موارد سزارین اورژانس، اقدام ارجح است.
- جفت سرراهی:
در جفت سرراهی، جفت در محلی بسیار نزدیک به سوراخ داخلی سرویکس (دهانه‌ی رحم) و یا بر روی سوراخ داخلی سرویکس قرار می‌گیرد. مرگ و میر نوزادی در حاملگی‌های همراه با جفت سرراهی میزان مرگ و میر نوزادی ۳ برابر بیشتر است و این افزایش عمدتا از افزایش زایمان‌های پره‌ترم (زودرس) ناشی می‌شود. در بررسی‌های انجام شده، میزان ناهنجاری‌های جنینی به دلایل نامشخص، ۵/۲ برابر در جفت سرراهی افزایش می‌یابد.
- اتیولوژی جفت سرراهی:
۱- افزایش سن مادر ۲- مولتی پاریتی (افزایش تعداد زایمان‌ها) با جفت سرراهی در ارتباط است. ۳- در حاملگی‌های چندقلوئی، در مقایسه با حاملگی‌های تک قلوئی، میزان جفت سرراهی ۴۰ درصد بیشتر بوده است. ۴- زایمان سزارین قبلی، احتمال بروز جفت سرراهی را افزایش می‌دهد. ۵- خطر نسبی جفت سرراهی در ارتباط با سیگار کشیدن، دو برابر افزایش می‌یابد.
- یافته‌های بالینی و تشخیص و تدابیر درمانی در جفت سرراهی:
شاخص‌ترین یافته در جفت سرراهی، خونریزی بدون درد است که معمولا تا اواخر سه ماهه‌ی دوم یا بعد از آن آشکار نمی‌شود.
احتمال وجود جفت سرراهی، نباید تا ارزیابی مناسب با سونوگرافی و رد کردن قطعی جفت سرراهی، در موارد خونریزی‌های نیمه‌ی دوم حاملگی، نادیده گرفته شود. در موارد وجود جفت سرراهی، معاینه‌ی دهانه‌ی رحم هرگز مجاز نیست، مگر اینکه بیمار در اطاق عمل باشد و همه‌ی تجهیزات لازم برای انجام فوری سزارین آماده باشد، چون حتی ظریف‌ترین معاینه از این نوع، می‌تواند منجر به خونریزی سیل‌آسا شود.
- تدابیر درمانی در جفت سرراهی
اداره‌ی زنانی که دارای جنین پره‌ترم (نارس هستند) ولی در آنان خونریزی فعال وجود ندارد، شامل نظارت دقیق است. در بعضی از موارد، ممکن است بستری نمودن طولانی‌مدت بیمار در بیمارستان ایده‌آل باشد. با وجود این، بیمار معمولا بعد از توقف خونریزی و اطمینان از سلامت جنین مرخص می‌شود.
در موارد جفت سرراهی که حاملگی ترم است و خونریزی‌های فعال واژینال وجود دارد ختم حاملگی صورت می‌گیرد. در عمل، تقریبا در تمام موارد جفت سرراهی، انجام زایمان به روش سزارین ضروری است.
- خونریزی بعد از زایمان:
خونریزی بعد از زایمان، در نتیجه‌ی خونریزی بیش از حد از محل لانه‌گزینی جفت، ترومای دستگاه تناسلی و ساختمان‌های مجاور و یا هر دو رخ می‌دهد. پس خونریزی بعد از زایمان، یک اتفاق است و یک تشخیص خاص محسوب نمی‌شود و هنگامی که با آن برخورد می‌شود، بایستی علت آن نیز مشخص گردد.
حجم خون زنان حامله‌ی با افزایش حجم (هیپرولمی) طبیعی حاملگی، معمولا 60-30 درصد افزایش می‌یابد که در زنان دارای جثه‌ی متوسط معادل 2000-1500 میلی‌لیتر می‌باشد. زنان حامله‌ی طبیعی، در هنگام زایمان درجاتی از خونریزی را که تقریبا معادل حجم خون افزوده شده در دوران حاملگی است، تحمل می‌کنند و در آنان کاهش چشمگیری در هماتوکریت بعد از زایمان رخ نمی‌دهد.
- عوامل زمینه‌ساز و علل خونریزی فوری بعد از زایمان:
1- خونریزی از محل لانه‌گزینی جفت. 2- رحم هیپوتونیک (آتونی رحم یا اینرسی رحم) که می‌تواند به دلیل برخی از داروهای بیهوشی عمومی (داروهای هالوژنه) باشد و یا به دلیل اتساع بیش از حد رحم (مثلا در موارد جنین درشت و دوقلوئی و پلی‌هیدرآمینوس) یا بعد از زایمان طول کشیده و یا زایمان بسیار سریع، بعد از القاء یا تقویت زایمان با داروی اکسی‌توسین، مولتی‌پاریتی (تعداد زایمان‌های زیاد)، سابقه‌ی آتونی رحم در حاملگی قبلی، کوریو آمینونیت ، باقی ماندن قطعاتی از جفت. 3- تروماهای دستگاه تناسلی (مثل برش اپی زیوتومی بزرگ و پارگی‌های پرینه و واژن و سرویکس و رحم. 4- نقائص انعقادی (که تمام موارد فوق‌الذکر را تشدید می‌نماید).
- اقدامات لازم در بیماران دچار خونریزی بعد از زایمان:
در موارد خونریزی شدید و حاد ممکن است شوک ناشی از کاهش حجم خون (هیپوولیک) رخ دهد که احیاء و درمان بیمار در مرحله‌ی حاد، حائز اهمیت فراوانی است. اگر در هر مقطعی از زمان، نشانه‌ای از اتلاف بیش از حد خون در دوره‌ی بعد از زایمان وجود داشته باشد، نکته‌ی اساسی این است که بلافاصله اقداماتی برای شناسائی آتونی رحم (اینرسی رحم)، باقی ماندن قطعات جفت و یا پارگی‌های مجرای تناسلی به عمل آیند.
حداقل باید یک یا دو سیستم تزریق داخل وریدی با قطر بزرگ بلافاصله برقرار شوند تا تجویز سریع محلول‌های سرمی کریستالوئیدی و خون امکان‌پذیر باشد. اتاق عمل، تیم جراحی و متخصص بیهوشی، بایستی همواره و بلافاصله در دسترس باشند.
در زنانی که در آنان خونریزی حاد جریان دارد، در صورتی که هماتوکریت (کمتر از 25 درصد حجمی) باشد بایستی تزریق سریع خون انجام شود.
بعد از تجویز مایعات کریستالوئیدی کافی و تزریق خون و پایدار شدن وضعیت بیمار، بایستی علت زمینه‌ای خونریزی بعد از زایمان مشخص شده و در جهت رفع آن اقدام کرد. در صورت اینرسی (آتونی رحم) بایستی ماساژ دو دستی رحم، تجویز آمپول سنتو (اکسی‌توسین) و تزریق آمپول متیل ارگونوین انجام گیرد. در صورت باقی ماندن قطعات جفت بایستی خروج قطعات جفتی از رحم صورت گیرد. در صورت جمع بودن و سفت و گلوبال بودن رحم و ادامه‌ی خونریزی فعال و روشن، پارگی‌های دستگاه تناسلی مطرح می‌شوند که بهتر است، در اطاق عمل و زیر بیهوشی معاینه‌ی کامل و دقیق انجام شود و محل دقیق پارگی (واژن، پرینه یا سرویکس) مشخص شده و سپس ترمیم لازم انجام گیرد.
منبع:
زندگی آنلاین
برای ارسال نظر کلیک کنید
▼