عوارض زایمان سزارین، بررسی فقهی

یکی از جراحی‌های رایج در جامعه ما، عمل سزارین است. بنابر آمار اعلام‌شده میانگین زایمان‌های انجام‌گرفته در کشورمان به روش سزارین بالاتر از نرخ جهانی قرار دارد (۱). این درصد بالا، باتوجه به مضرات و آسیب‌های بیان‌شده برای این نوع زایمان، ما را بر آن داشت تا نگاهی داشته باشیم به رویکرد و نگاه اسلامی در این زمینه. این‌که آیا از میان منابع موجود و باتوجه به ادله مورد استناد، می‌توان حکمی برای این موضوع استخراج کرد یا خیر؛ مسأله‌ای است که در این یادداشت به دنبال پاسخی برای آن هستیم.

طبق مطالعات انجام‌شده، میزان مرگ و میر عمل جراحی سزارین پنج برابر بیشتر از زایمان طبیعی است(۲)؛ و در حین عمل نیز خونریزی و تزریق خون، به شدت فراگیر است (۳). در فرآیند سزارین، عوارض بعد از عمل و خطراتی هم وجود دارد که می‌تواند مادران را تهدید کند، عوارضی مانند عفونت شدید، خونریزی و بیهوشی، حملات ترمبو آمبولی و پنومونی استنشاقی (۴). نمره بازیابی سلامت روانی نیز در فاصله چهارماه بعد از زایمان در زایمان طبیعی به مراتب بیشتر از سزارین است (۵). ضمن آن‌که مادرانی که سزارین کرده‌اند، علاوه بر درد شدید بعد از عمل که ناشی از شکاف عمیق ایجادشده در لایه‌های شکم تا رحم است، تا مدت‌های مدید با درد مزمن ناشی از زایمان مواجه خواهند بود.

علاوه بر موارد فوق در مورد نوزاد متولدشده از طریق سزارین گفته می‌شود که مقدار هموگلوبین و هماتوکریت خون بندناف او کمتر از نوزادان حاصل از زایمان طبیعی است و در نتیجه این نوزادان بیشتر در معرض خطر کم‌خونی فقرآهن قرار می‌گیرند (۶).

در مجموع مضرات حاصل از سزارین برای مادران را علاوه بر هزینه بالای آن نسبت به زایمان طبیعی این‌گونه می‌توان جمع‌بندی کرد: عفونت و چسبندگی‌های رحم، لوله‌ها و حتی روده‌ها، خونریزی، عوارض بیهوشی، آسیب به اعضای مجاور، درد، احتمال نیاز به تزریق خون، ترومبوآمبولی و عوارض روانی از جمله افسردگی، دردهای بخیه و جراحی، مشکلات ادراری و درد مثانه.

حال باید به بررسی نگاهی فقهی موضوع پرداخت.

ادله جواز سزارین

آن‌چه در عبارات فقهای معاصر آمده است، جواز سزارین است؛ حتی در صورتی‌که امکان زایمان طبیعی وجود داشته باشد، مراجعی مانند آیت‌الله فاضل‌لنکرانی، مکارم‌شیرازی، نوری‌همدانی بر این مسأله اذعان دارند و تنها آیت‌الله بهجت حکم اولیه آن را حرمت و عدم جواز دانستند که تنها در موارد ضرورت جایز است (7).

اما ادله‌ای که برای جواز سزارین به آن می‌توان استناد کرد عبارتند از:

الف- اصل اختیار مطلق: یکی از مصادیق اختیار، تسلط فرد بر تن و بدن خود است.

اما نکته‌ای که در این موضوع مطرح است آن است که در تصمیم برای سزارین، مادر تنها برای خود تصمیم نمی‌گیرد و تصمیم او بر سلامت جنین نیز اثرگذار خواهد بود. دوم آن‌که تسلط بر نفس تاحدی مجاز است که مصلحت آن درنظر گرفته شده باشد؛ در غیر این صورت مشمول قاعده حرمت اضرار به نفس خواهد بود.

ب- قاعده لاحرج: از آن‌جا که زایمان طبیعی درد فراوانی دارد، می‌تواند برای مادر ایجاد حرج کند، اما سزارین به جهت بیهوشی این درد را قابل‌تحمل می‌کند؛ لذا سزارین به جهت رفع حرج بلااشکال و حتی شاید سفارش شده است.

اما در پاسخ به این استدلال باید به مشقات و دردهای گوناگون ناشی از جراحی بعد عمل سزارین اشاره کرد که برخلاف درد مقطعی زایمان طبیعی می‌توان ادامه‌دار و مشکل‌آفرین هم باشد. دوم آن‌که در این‌جا قاعده لاحرج با ادله حرمت نفس تخصیص خواهد خورد (8)؛ لذا مادامی که خطری حتی نوزاد را تهدید کند، نمی‌توان به این قاعده استناد کرد. مگر آن‌که زایمان طبیعی خطراتی به مراتب بیشتر داشته باشد که در جریان قاعده الاهم و المهم، عمل سزارین بر طبیعی اولویت خواهد یافت.

ج- اصل اباحه: از آن‌جا که در منابع روایی ما به حرمت سزارین اشاره‌ای نشده است و تحت عنوان حرامی نیز قرار نمی‌گیرد، به واسطه وجود شبهه حکمیه، اصل اباحه که مقتضی عدم حرمت است، جریان خواهد یافت.

در پاسخ باید گفت که اصل اباحه در مواردی است که فحص از دلیل صورت‌گرفته باشد و به‌واسطه نیافتن آن به سراغ اصل برویم؛ اما در این‌جا با وجود مضرات بیان‌شده و دلایلی که در ادامه خواهد آمد، جایی برای اصل اباحه باقی نخواهد ماند.

د- قاعده اضطرار: وضع حمل را یکی از بدترین دردها دانسته‌اند. از این‌رو و با توجه به این‌که ضرورت عرفی آن است که نوعاً قابل‌تحمل نباشد (9)؛ لذا بر اساس قاعده «الضروریات تبیح المحظورات»(10) می‌توان به اباحه سزارین برای رفع مشقت حکم کرد.

در پاسخ باید گفت که همیشه زایمان با مشقتی که نوعاً غیرقابل تحمل باشد، همراه نیست؛ خصوصاً در روزگار کنونی که شیوه‌های مختلفی برای کاهش درد در زایمان طبیعی وجود دارد. نکته دوم آن‌که بر اساس قاعده «الضرورات تقدر بقدرها» آن‌چه به موجب ضرورت اجرا می‌شود تنها محدود به موضوع ضرورت است و لاغیر؛ در این موضوع اگر زایمان طبیعی نوعاً غیرقابل تحمل شود، سزارین بلااشکال خواهد بود و این مسأله عمومیت ندارد. نکته سوم آن‌که چنان‌چه گذشت، سختی و دشواری زایمان سزارین به مراتب بیشتر از زایمان طبیعی است و اگر بنا باشد بر اصلی ارجاع شود، در سزارین این اتفاق باید بیفتند و نه در زایمان طبیعی.

هـ- روایات: روایات، دلالتی صریحی بر زایمان سزارین ندارند، و تنها در مواردی که مادر فوت کرده باشد و جنین زنده باشد، به این مسأله اشاره شده است. در روایتی از امام رضا علیه‌السلام آمده است: اگر زن بارداری فوت کند و بچه در شکم او زنده باشد و حرکت کند، باید شکم او را از سمت چپ بشکافند و بچه را بیرون بیاورند (۱۱).

باید دقت داشت که این روایات از محل بحث خارج است، زیرا در این شرایط چاره‌ای جز سزارین نخواهیم داشت.

ادله عدم جواز سزارین

علاوه بر ادله اثبات سزارین، ادله‌ای نیز برای عدم جواز آن بیان شده است که عبارتند از:

الف- اولویت دفع مفسده از جلب منفعت: عمل سزارین در اغلب موارد مستلزم کشف عورت زن و حتی نگاه نامحرم است؛ از آن‌جا که سزارین اختیاری درمان واجب و اضطراری نیست، لذا نگاه و لمس در آن جایز نخواهد بود. از این‌رو هم از باب سد ذرایع (۱۲) و هم از باب «درء المفاسد اولی من جلب المنافع» (۱۳) حرمت این نوع زایمان قطعی خواهد بود.

اما باید دقت داشت که سد ذرایع یکی از باب‌های مورد اختلاف فقهی است، ضمن آن‌که عمدتاً پزشکان زنان و زایمان زن هستند و مفسده بیان‌شده را به همراه ندارد؛ علاوه بر آن‌که زایمان چه طبیعی و چه سزارین مستلزم حدی از کشف عورت است که می‌تواند تحت قاعده «الضروریات تبیح المحظورات» قرار گیرد.

ب- روایات: در این باب و برای اثبات نظریه عدم جواز سزارین می‌توان به روایات حرمت دماء و احتیاط در نفوس استناد کرد. مانند روایتی از امام صادق علیه‌السلام که می‌فرمایند: آبرو و مال و خون مؤمن حرمت دارد و باید رعایت شود (14).

ج- قاعده لاضرر: یکی از محکم‌ترین ادله عدم جواز، قاعده لاضرر است؛ چراکه زایمان سزارین به نسبت زایمان طبیعی مخاطرات بیشتری برای مادر و فرزند دارد و مشقات و درد آن نیز بیشتر و طولانی‌تر است، لذا سزارین جز در موارد لزوم جایز نیست.

باید دقت داشت که ضرر بیان‌شده علمی در زایمان سزارین قطعی و در زایمان طبیعی محتمل است، و در جایی که امر بین ضرر حتمی و محتمل دائر باشد، عقلاً باید از ضرر حتمی اجتناب کرد. در مواردی هم که هم زایمان سزارین و هم طبیعی ضرر قطعی دارند، باید سایر شرایط سنجیده شود و بر مبنای الاهم فلاهم یکی از آن‌ها را انتخاب کرد. در غیر موارد اسثنا و با توجه به نتایج کارشناسی پزشکی انجام‌گرفته، باید گفت که عوارض عمل سزارین فی‌نفسه به مراتب بیش از زایمان طبیعی است و در نتیجه مصداق بارز اضرار به نفس به‌شمار خواهد رفت که حکم اولیه اضرار به نفس، حرمت و عدم جواز است. ضمن این‌که در صورت عدم یقین به ضرری بودن سزارین، به استناد به قاعده «وجوب دفع ضرر احتمالی» و به صرف احتمال ضرر در موضوع موردنظر، باید از آن اجتناب کرد.

د- تحدید نسل: آیاتی که در مذمت تحدیدنسل است (15)، همه نوع آن را مدنظر دارد که یکی از موارد آن، زایمان سزارین است؛ چراکه به علت مخاطرات زایمان سزارین، پس از سه چهاربار زایمان سزارین، باردار شدن و وضع حمل برای مادر خطرناک و شانس فرزندآوری کم‌تر می‌شود (16).

تکمله

یکی از نکاتی که تابع بحث فوق خواهد بود مسؤولیت پزشک در این مورد است. بدین معنا که اگر حکم اولیه سزارین از روی اختیار، جواز باشد، در صورت بروز مشکلی که ناشی از قصور و تقصیر پزشک، حین عمل برای مادر یا کودک نباشد، عمل پزشک با اخذ برائت، ضمانی برای او در پی نخواهد داشت (۱۷).

اما اگر بنابر آن‌چه گذشت، سزارین را جایز ندانیم، شرایط متفاوت خواهد شد؛ چراکه پزشک اقدام به عملی غیرجایز و نامشروع کرده است. در این شرایط پزشک ضامن خواهد بود.

از مجموع آن‌چه که گذشت سه حالت قابل تصور است:

یک: زایمان طبیعی بر اساس نظر پزشک برای مادر یا فرزند به‌طور قطع خطر داشته باشد یا مادر را دچار درد حرجی کند. در این فرض مسلماً سزارین جایز است و اصلاً انتخاب و اختیار دیگری مطرح نیست. این مورد محل بحث ما نبود.

دو: زایمان طبیعی بر اساس نظر پزشک برای مادر یا فرزند احتمال خطر داشته باشد. در این فرض بر مبنای دفع ضرر احتمالی، سزارین سلامت را تضمین خواهد کرد و شرعاً و عقلاً باید سلامت فرد حفظ شود. این مورد محل بحث ما نبود.

سه: زایمان طبیعی بر اساس نظر پزشک برای مادر درد غیرقابل تحمل و حرجی نداشته و خطری نیز متوجه او نباشد، این فرض محل مناقشه بود.