افسردگی پس از زایمان چیست؟

افسردگی پس از ولادت یکی از اختلالات شایع روانی است که متأسفانه در کشور ما به آن زیاد توجه نمی‌شود.

افسردگی در دوره‌ی پس از زایمان یا ولادت شایع است. این وضعیت می‌تواند شدید باشد و پیامدهایی جدّی برای مادر و نوزادش به همراه داشته باشد. شناسایی و تداوم افسردگی پس از زایمان یک امر مهم به شمار می‌رود. در این‌جا، ما به بحث درباره تظاهرات بالینی، عوامل، و تداوی افسردگی پس از زایمان می‌پردازیم.

افسردگی پس از زایمان چیست؟

افسردگی پس از زایمان ممکن است بخشی از یک اختلال دو قطبی یا به طور شایع‌تر، یک بیماری تک‌قطبی را تشکیل دهد. با وجود اینکه نظام‌های طبقه‌بندی، شروع بیماری را ظرف 4 تا 6 هفته پس از ولادت در نظر می‌گیرند، مواردی با شروع ظرف 6 ماه از زایمان یا حتی بیشتر نیز به‌‌طور‌معمول در طبابت بالینی، افسردگی پس از زایمان در نظر گرفته می‌شوند. از آنجایی که بسیاری از تظاهرات تشخیصی (جدول 1) مانند خستگی، اختلال خواب و کاهش میل جنسی اغلب در حوالی زایمان شایع هستند، علایم دیگر به‌ویژه احساس بی‌ارزشی ، ناامیدی و بیدار شدن در صبح زود پیش از نوزاد باید مورد جستجو قرار گیرند. باید به طور ویژه درباره افکار خودکشی و آسیب‌زدن به نوزاد از شخص پرسیده شود.

جدول یک، خلاصه معیارهای تشخیصی 10-ICD برای افسردگی

حداقل 4، 6 و یا 8 علامت برای حداقل 2 هفته لازم است تا بتوان به ترتیب افسردگی خفیف‌، متوسط یا شدید را تشخیص داد. برای افسردگی خفیف و متوسط حداقل 2 علامت از گروه الف باید وجود داشته باشد و برای افسردگی شدید تمام 3 علامت گروه الف لازم است.

علایم گروه الف

خلق افسرده تا حدی که برای فرد غیرطبیعی باشد، در بیشتر طول روز وجود داشته باشد و عمدتا تحت تاثیر شرایط نباشد

فقدان انگیزه یا لذت در فعالیت‌هایی که به طور طبیعی لذت‌بخش است

کاهش قدرت جسمی یا افزایش خستگی و احساس کسالت

علایم گروه ب

فقدان اعتماد به نفس یا عزت نفس

احساسات غیرمنطقی به صورت سرزنش خود یا احساس گناه زیاد و غیرمنطقی

افکار مکرر مرگ یا خودکشی یا هرگونه رفتار خودکشی

شکایت یا شواهد مبنی بر کاهش توانایی تفکر یا تمرکز مانند عدم توانایی تصمیم‌گیری

تغییر فعالیت حرکتی به صورت بی‌قراری یا کندی حرکات

هرگونه اختلال خواب

تغییر اشتها (کاهش یا افزایش) به همراه تغییر وزن ناشی از آن

آیا تولد نوزاد عامل برانگیزاننده دوره‌های افسردگی است؟

تغییر روانی-اجتماعی ناگهانی ناشی از تولد نوزاد و مادر شدن یک عامل خطر بالقوه برای بروز افسردگی و در واقع یک محرک غیراختصاصی از میان مجموع علل احتمالی است. با این همه، یک پژوهش جدید روی خواهرانی که به افسردگی تک‌قطبی مکرر دچار بودند تجمع خانوادگی آسیب‌پذیری را به ویژه برای دوره‌های افسردگی ظرف دو ماه اول تولد نشان داد. این پژوهش چنین مطرح می‌کند که تولد نوزاد می‌تواند یک محرک زایمانی اختصاصی برای بخشی از زنان باشد.

ماهیت تحریک زایمانی هنوز ناشناخته است ولی چند عامل روان‌شناختی، اجتماعی و زیست‌شناختی (بیولوژیک) به احتمال زیاد در آن نقش دارند. عوامل ارثی نیز مطرح شده‌اند. با وجود اینکه بسیاری از مادران جدید بی‌خوابی را تجربه می‌کنند، کسانی که بیشتر به این وضعیت دچارند، می‌توانند در معرض خطر بیشتری قرار داشته باشند.

بسیاری از پژوهش‌ها به نقش هورمون‌ها پرداخته‌اند، ولی هیچ تفاوت عمده‌ای در فیزیولوژی هورمونی زنانی که به افسردگی پس از زایمان دچار شده بودند، یافت نشد. با این همه، یک پژوهش تجربی تغییرات هورمونی حاملگی و زایمان را در زنان بارداری که با و بدون سابقه افسردگی بودند مورد مقایسه قرار داد و علایم افسردگی تنها در زنان دارای سابقه افسردگی پس از زایمان مشاهده شد. این مساله نشان می‌دهد که زنانی که بلافاصله پس از زایمان افسرده شده بودند ممکن است حساسیتی غیرطبیعی به تغییرات فیزیولوژیک طبیعی زایمان داشته باشند.

چه کسانی در معرض خطر افسردگی پس از زایمان قرار دارند؟

یک فرابررسی کلیدی که در دهه گذشته به چاپ رسیده است چنین نتیجه‌گیری می‌کند که عوامل خطرزای اصلی برای افسردگی پس از زایمان عبارتند از: افسردگی یا اضطراب طی دوران بارداری، سابقه‌ی افسردگی، سابقه‌ی دیگر وضعیت‌های روان‌پزشکی، وقایع تنش‌زای جدید در زندگی و حمایت اجتماعی ضعیف به ویژه فقدان یک همسر حمایت‌کننده. موارد اول نشان‌دهنده‌ی اهمیت ارزیابی و تداوی افسردگی پیش از ولادت و احتمال این مطلب است که تمرکز روی بیماری پس از زایمان ممکن است توجه را از بیماری دوران بارداری منحرف سازد.

باوجود اینکه راهکارها هیچ روش تشخیصی رایجی را برای شناسایی زنان در معرض خطر افسردگی پس از زایمان توصیه نمی‌کنند، زنانی که در معرض خطر دوره‌های شدیدتری از اختلالات خلقی پس از زایمان، از جمله سایکوز پس از زایمان هستند (post-partum psychosis)، باید مورد شناسایی قرار گیرند. هنگام پذیرش یا در طول بارداری باید اطلاعات اختصاصی جمع‌آوری شوند، مانند اینکه آیا این زن قبلا تحت تداوی به وسیله روان‌پزشک قرار گرفته است یا نه. آیا وی سابقه‌ای از اختلال روانی قدیم و جدید نظیر اسکیزوفرنی (جنون مزمن)، اختلال دو قطبی، سایکوز در دوره پس از زایمان و افسردگی شدید دارد و آیا وی سابقه خانوادگی مبنی بر بیماری روانی در حوالی زایمان دارد یا نه.

آیا افسردگی پس از زایمان قابل پیشگیری است؟

مطالعه روی دواهای پیشگیرانه یا مداخلات روان‌شناختی از مداخله‌های بی‌هدف و معمول برای کاهش افسردگی پس از زایمان حمایت نمی‌کنند. با این حال، حمایت تخصصی شاید پس از زایمان که به طور فردی مادران در معرض خطر را هدف قرار داده است ممکن است مفید باشد. در برخی موارد بالینی استفاده از دواهای ضدافسردگی پیشگیرانه را در زنان دارای سابقه افسردگی پس از زایمان مورد بررسی قرار داده‌اند. دوای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای موثر نبود، اما یک مهار کننده انتخابی بازجذب سروتونین SSRI به مانند سرترالین که پس از زایمان برای بیمار آغاز شده بود از خطر عود افسردگی کاست.

باوجود اینکه شواهد کمی در این زمینه وجود دارد، اما ممکن است تجویز پیشگیرانه‌ دوای ضدافسردگی به برخی از زنان دارای سابقه قوی افسردگی مناسب باشد. واضح است که فایده و نقص ادامه دادن دواها در طول بارداری، حتی هنگامی که دوره افسردگی قبلی به طور موفقیت‌آمیز تداوی شده باشد، باید با دقت با زنان مبتلا در میان گذاشته شود.

آیا افسردگی پس از زایمان از افسردگی غیر زایمانی متفاوت است؟

بسیاری از دکتران عمومی می توانند با گرفتن دوره های آموزشی فشرده، در تشخیص ابتدایی این اختلال کمک کنند

به مدت طولانی این بحث وجود داشته است که آیا افسردگی پس از زایمان یک ماهیت بالینی مجزا است یا خیر. این تردید روی این مساله تاکید داشته است که آیا این وضعیت از نظر بالینی مجزا از افسردگی غیرزایمانی است و آیا افسردگی پس از تولد شایع‌تر از مواقع دیگر است؟ شواهد اندکی وجود دارد که نشان می‌دهد تظاهرات بالینی افسردگی پس از زایمان بسیار متفاوت از بیماری افسردگی در دیگر مراحل زندگی هستند. چند مطالعه شاهددار در 15 سال گذشته افزایش بروز افسردگی پس از تولد نوزاد را مشاهده نکرده‌اند. با این همه، بررسی‌های جدید نشان می‌دهند که زنانی که صاحب فرزند هستند از عوامل خطرزای کمتری برای افسردگی برخوردارند. اگر این مساله را در نظر بگیریم، دوره پس از زایمان ممکن است در واقع زمانی پرخطرتر باشد. بنابراین شواهد از جدا بودن افسردگی پس از زایمان به عنوان یک حالت بالینی مستقل حمایت نمی‌کنند، ولی حداقل از این نظر پشتیبانی می‌کنند که احتمال بروز اختلالات خُلقی به وسیله باردارشدن و ولادت بیشتر می‌شود.

چگونه باید یک زن مشکوک به افسردگی پس از زایمان را ارزیابی کرد؟

افسردگی باید به طور معمول و خوش‌بینانه در تمام زنان در دوره حوالی زایمان در نظر گرفته شود. افسردگی‌های خفیف و متوسط مشکوک را می‌توان در حیطه مراقبت‌های اولیه ارزیابی و تداعی کرد. زنان مبتلا به افسردگی شدید یا کسانی که به تداوی پاسخ نمی‌دهند به ارزیابی به وسیله یک دکتر اعصاب و روان نیاز دارند و اگر خطر خودآزاری یا آسیب به نوزاد وجود داشته باشد، این ارجاع باید به سرعت انجام پذیرد.

ارزیابی خطر در افسردگی پس از ولادت

معاینه دقیق وضعیت روانی کار یک متخصص است، ولی هر دکتری می‌تواند با در نظر گرفتن حساسیت وضع موجود درباره‌ی علایم فعلی خلق پایین، افکار بی‌ارزشی و ناامیدی از آینده و علایم زیست‌شناختی مانند بی‌خوابی شدید، اشتهای کم و کاهش وزن سوال کند. خطرات کوتاه‌مدت عبارتند از: بی‌توجهی به خود و نوزاد، تشدید بیماری افسردگی در آینده و خودکشی یا کشتن نوزاد.

با پرسش در زمینه این 3 مورد اساسی می‌توان ارزیابی اولیه‌ای از خطر خودکشی‌ وکشتن نوزاد به عمل آورد:

- وضعیت ذهنی فعلی شامل افکار خودکشی و آسیب‌زدن به نوزاد

- هرگونه سابقه اقدام به خودکشی یا آسیب به نوزاد

- عوامل موقعیتی و محیطی که ممکن است خطر را افزایش یا کاهش دهند

هنگامی که علایم خُلق پایین بررسی می‌شوند، باید به طور حساس این مورد پرسیده ‌شود که آیا زن احساس می‌کند که زندگی ارزشی ندارد یا آیا وی هرگز به آسیب زدن به نوزادش فکر کرده است و این موارد به دکتر کمک می‌کنند تا جدی‌ترین جنبه‌های خطر را ارزیابی ‌کند. تجربه نشان می‌دهد که اگر زمینه مساعد باشد، مادران جنبه تهاجمی به خود نمی‌گیرند.

هرگونه علایم روانی به ویژه توهمات یا هذیان‌‌هایی که به نوزاد مربوط می‌شوند، در اصل خطر را افزایش می‌دهند. مادر باید در همان روز برای ویزیت عاجل ارجاع شود، از این‌رو ارزیابی دقیق خطر باید در صورتی که امکان خودآزاری یا آسیب به نوزاد وجود دارد به سرعت انجام شود.

چگونه باید افسردگی پس از زایمان را تداوی کرد؟

روش‌های خودیاری، مشاوره‌ی غیرمستقیم، رفتاردرمانی‌شناختی مختصر و روان‌درمانی بین‌فردی همگی برای افسردگی خفیف تا شدید توصیه می‌شوند. دواهای ضدافسردگی تنها در صورتی توصیه می‌شوند که بیمار از تداوی روان‌شناختی سر باز زند، این درمان‌ها موثر نباشند یا مادر دارای سابقه افسردگی شدید باشد. حتی در مورد افسردگی شدید نیز تداوی روان‌شناختی (رفتاردرمانی‌شناختی یا روان‌درمانی بین فردی) به عنوان تداوی خط اول توصیه می‌شوند. دواهای ضدافسردگی تنها هنگامی تجویز می‌شوند که بیمار خواهان آن باشد یا پاسخ به تداوی روان‌شناختی نسبی باشد. با این همه، در دسترس بودن درمان‌های روان‌شناختی یک عامل مهم برای تصمیم‌گیری درباره نوع تداوی است و زمان انتظار ممکن است طولانی باشد. تداوی سریع و قاطعانه زنان مبتلا به بیماری شدید حتی در صورت نیاز به مصرف دوا، حیاتی است.

شواهد تداوی غیردوایی

یک فرابررسی جدیددر بارۀ تاثیر مداخله روان‌شناختی و روانی-‌ اجتماعی چنین نتیجه‌گیری می‌کند که حمایت دقیق و مشاوره ، رفتاردرمانی‌شناختی، روان‌درمانی سایکودینامیک و تداوی بین فردی در افسردگی پس از زایمان موثرند.

شواهد تداوی دوایی

تا حدی به دلیل مشکلات اخلاقی و عملی اجرای کارآزمایی‌های دوایی در دوره حوالی زایمان، شواهد مبتنی بر تداوی دوایی محدود است. یک کارآزمایی ۸۷ زن مبتلا به افسردگی پس از زایمان را به ۴ گروه تقسیم کرد تجویز فلوکستین یا دوانما (placebo) و ۱ یا ۶ جلسه مشاوره رفتاری-شناختی. تمام گروه‌ها به طور معنی‌دار بهبود یافتند و بهبود در گروه تحت تداوی با فلوکستین به طور آشکاری با موفقیت‌ بیشتری نسبت به گروه دوانما همراه بود. بااین همه در این کارآزمایی میزان امتناع بالا بود زیرا بسیاری از زنان حاضر به مصرف دوا نبودند. هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد دواهای موثر در افسردگی‌های غیرزایمانی در تداوی افسردگی پس از زایمان موثر نیستند.

دواهای ضد افسردگی و شیردهی

در زنان شیرده، تعادل سود ـ زیان دواهای ضدافسردگی متغیر است، به ویژه اینکه تمایل نسبی (در کشورهای توسعه یافته) به سوی تداوی روان‌شناختی وجود دارد. تداوی به انتخاب بیمار، پاسخ قبلی به درمان، در دسترس بودن درمان‌های روان‌شناختی و شدت بیماری و خطرات مطرح بستگی خواهد داشت. برخی دواهای ضدافسردگی ایمن‌تر از بقیه دواها در دوران شیردهی در نظر گرفته می‌شوند، ولی در مجموع پیامدهای طولانی‌ مدت برای شیرخواران که در معرض دوا قرار می‌گیرند نامعلوم است. باوجود اینکه ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای به مدت طولانی‌تری تجویز شده‌اند، داده‌های جدیدتر ایمنی تولیدمثل که شامل هزاران مورد تماس با دواست، به نفع "مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین" هستند.

ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای به دلیل نگرانی از نظر مسمومیت، کمتر از مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین برای تداوی افسردگی پس از زایمان تجویز می‌شوند. در یک بررسی تجمعی از 57 کارآزمایی که غلظت دواهای ضدافسردگی را در سرم شیرخواران طی دوران شیردهی اندازه‌گیری می‌کردند، فلوکستین و سیتالوپرام بیشترین غلظت‌ها را داشتند و نورتریپتیلین، سرترالین و پاروکستین غیرقابل ردیابی بودند. به دلیل کمبود داده‌ها، دواهای جدید ضدافسردگی نظیر میرتازاپین و ونلافاکسین برای مادران شیرده توصیه نمی‌شوند. عوارض جانبی ممکن است در نوزادان بسیار کم سن، نارس یا دچار بیماری سیستمیک بیشتر باشند. مانند دیگر دواهای مصرفی در دوره شیردهی، شیرخوار باید به طور مرتب از نظر خواب‌آلودگی، بی قراری، و تغییرات خواب، غذا خوردن و رشد مورد بررسی قرار گیرد.

داده‌های جدید به طور مرتب اضافه می‌شوند و توصیه‌های روزآمد شده از بخش‌های تخصصی ممکن است در موارد خاص کمک کننده‌ باشد.

نکاتی برای غیرمتخصصان

زنان مبتلا به افسردگی پس از زایمان ممکن است فقط با غیرمتخصصان تماس بگیرند، از این‌رو تمام کارکنان پزشکی که زنان باردار یا زنانی که تازه ولادت کرده اند را می‌بینند باید قادر به تشخیص این بیماری باشند. برنامه تداوی را می‌توان به طور موثر به وسیله مراقبت‌های اولیه اجرا کرد. ارجاع به متخصصان سرویس‌های روانپزشکی در مورد بیماری‌های شدید یا پرخطر توصیه می‌شود.

پیامدهای افسردگی پس از زایمان چیست؟

متاسفانه تفاوت در تعریف افسردگی پس از زایمان در مطالعات گوناگون سبب دشواری در تفسیر مقالات می‌شود. عواقب بیماری در زنان مبتلا به دوره‌های شدید یا سایکوتیک افسردگی متفاوت از عوارض در زنان دچار علایم خفیف و تحت بالینی افسردگی است و تعمیم دادن این معلومات کمک‌کننده نیست. با این همه، فارغ از شدت مریضی، بیشتر زنانی که به شکل مناسبی تداوی می‌شوند به طور کامل بهبود می‌یابند، اما در معرض خطر وقوع دوره‌های بعدی افسردگی چه پس از زایمان و چه غیر از آن قرار دارند.

تجارب بالینی نشان می‌دهد که هنگامی که افسردگی پس از زایمان در زمینه ناهنجاری روانی-اجتماعی بروز می‌کند و شدتی خفیف تا متوسط دارد، خطر دوره‌های افسردگی بعدی به پایداری وضعیت ناهنجار بستگی دارد. اگر ناهنجاری (مانند قطع رابطه با همسر) برطرف شده باشد، آنگاه ممکن است خطر افسردگی پس از زایمان در آینده کم باشد، ولی به گستره وسیعی از عوامل اختصاصی برای زن بستگی خواهد داشت. با این همه، افسردگی زودهنگام (ظرف 8-6 هفته اول)، افسردگی شدید و افسردگی با علایم دوقطبی یا سایکوتیک ممکن است بیانگر عامل برانگیزاننده اختصاصی‌تری در هنگام زایمان باشد و خطر دوره‌های بعدی افسردگی پس از زایمان می‌تواند بیشتر باشد. بنابراین توصیه درباره خطر آینده باید در هر زن به شکل جداگانه ارزیابی شود.