سنگ صفرا در کودکان، راهکارهای درمان

صفرا بوسیله کبد ساخته و در کیسه صفرا ذخیره می شود. نقش آن جذب چربی و ویتامینهای محلول در چربی و ترشح فلزات سنگین مخصوصا مس از بدن است. صفرا محلول آبکی است و از املاح صفراوی، کلسترول، فسفولیپید، آب، الکترولیتها و فلزات سنگین تشکیل شده و دارای پروتیین، IgA، ویتامینها و توکسین نیز هست. اعمال صفرا متعدد است و به فونکسیون هر یک از اجزا آن بستگی دارد و شامل جذب چربی غذا، دفع کلسترول، بیلیروبین کنژوگه، داروها و فلزات سنگین و پیشگیری از عفونتهاست. برای اینکه سنگ صفرا تشکیل شود مراحل زیر باید انجام گیرد:

تغییر درنسبت اجزاء Nucleation، تغییرات موتیلیتی کیسه صفرا یا عفونـت. عفونت فقط در تشکیل سنگ صفرای پیگمانی دخالت دارد. محل سنگ صفرا با نوع آن بستگی دارد. سنگهای کلسترولی و پیگمانی سیاه تقریبا همیشه در کیسه صفرا وجود دارد ولی سنگ پیگمانی قهوه ای بیشتر در مجاری خارج کبدی و حتی در مجاری داخل کبدی دیده میشود. پیدایش سنگ کلسترولی مستلزم افزایش ترشح کلسترول در صفراست. سنگ پیگمانی سیاه با تعداد زیادی از بیماریها همراهست. همه این بیماریها با افزایش مقدار بیلیروبین صفرا همراه هستند. سنگ پیگمانی قهوه ای در بچه ها نادر است و در موارد انسداد مجاری صفراوی و عفونت آنها ایجاد میشود.

تظاهرات بالینی سنگ صفراوی

تظاهرات سنگ صفراوی با بیماری اصلی ارتباط دارد. اکثر مبتلایان به سنگ صفرا مدتهای مدید بدون علامت هستند در صورتی که سایرین حملات مکرر کولیک صفراوی نشان می دهند. گاهی علایم خارج کیسه صفرا مثل پانکراتیت یا کلانژیت تظاهرات بیماری را تشکیل می دهد. کولیک صفراوی بصورت درد شدید و مداوم در RUQ یا اپیگاسترظاهر میشود و گاهی به شانه منتشر میشود. بیماران غالبا استفراغ میکنند و بیقرار هستند زیرا سعی میکنند پوزیشن راحتی بخود بگیرند. اکثر بیماران، حملات کولیک صفراوی را که ساعتها ادامه دارد و عود میکند تجربه میکنند.

تشخیص سنگ صفراوی

سنگهای حاجب به اشعه که 10-15% همه سنگها را تشکیل می دهد در رادیوگرافی ساده شکم مشخص میشود و ممکنست وقتی مورد توجه قرار گیرد که به دلیل دیگری رادیوگرافی انجام شده باشد. اولتراسونوگرافی روش انتخابی برای تشخیص سنگ صفراوی است و بهتر است بعد از چهار ساعت گرسنگی انجام شود. اندازه کیسه صفرای طبیعی با گرسنگی و سن بیمار تغییر می کند. در شیرخواران زیر یکسال طول کیسه صفرا بین 5/1 و 3 سانتی مترو در بچه های بزرگتر 3-7 سانتی متر است. سنگهای صفرا معمولا در داخل لومن کیسه صفرا حرکت می کنند مگر اینکه در مجرای سیستیک یا CBD گیر کند، اکوژنیک است و سایه خلفی آن آکوستیک است. سنگهای کوچک یک میلی متری را میتوان تشخیص داد. حساسیت و و یژگی اولتراسونوگرافی در تشخیص سنگ صفراوی بالای 95% است.

درمان سنگ صفراوی

درمان جراحی، دربچه هایی که نیاز به کولسیستکتومی دارند لاپاراسکوپی کولسیستکتمومی عمل انتخابی است. دراین روش مدت بستری شدن کوتاهتر است و احتیاج به داروهای ضد درد کمتر از روش کولسیستکتومی باز است. آسیب مجاری صفراوی بعد از عمل لاپاراسکپیک کولسیستکتومی 3-4 بار شایعتر از عمل کولسیستکتومی باز است. نکته مهم برای پیشگیری از بروز این عارضه دقت زیاد برای یافتن مجاری سیستیک و شریان سیستیک است.

درمان طبی

پیدایش لاپاراسکپیک کولسیستکتومی درمان طبی کیسه صفرا را حذف کرده است. بعلاوه چون درمان طبی فقط سنگ کلسترولی را هدف قرار میدهد بچه ها معمولا داوطلبین مناسبی نیستند. درمان غیر جراحی شامل تجویز املاح صفراوی یا سنگ شکنی است. ارسوداکسی کولیک اسید و کنوداکسی کولیک اسید دو ملح صفراوی است که بکار می رود هردوی این املاح، ترشح کلسترول را بداخل صفرا کاهش میدهند بطوری که صفرا از کلسترول تخلیه می شود کنوداکسی کولیک اسید با دوز درمانی در 50% بیماران سبب اسهال می شود و فقط در 14% بالغین که مدت 2 سال درمان شدند سنگ صفرا حل شد. درمان با ارسوداکسی کولیک اسید با اسهال کمتری همراه است و بهتر سنگ را حل می کند (تا 2 سال 40%) ولی امروزه برای اینکار ندرتا تجویز می شود. لیتوتریپسی همراه با اسیدهای صفراوی برای شکستن سنگ بکار می رود. با این روش در 91% بیماران سنگهای مجزا و متعدد آب می شود ولی کیسه صفرا باقی می ماند و سنگ مجددا تشکیل می شود.