خطرات زگیل تناسلی، این بیماری مزمن

زگیل تناسلی بیماری ناشی از آلودگی به ویروس آمیزشی پاپیلومای انسانی (HPV) است که امروزه به‌عنوان یکی از مهم‌ترین بیماری‌های شناخته می‌شود. گرچه ضایعات این بیماری با شکل و اندازه‌های مختلف در پی ابتلا به بیماری ایجاد می‌شود، گاهی فرد هیچ علامت بالینی خاصی ندارد. احتمال سرایت ویروس بسیار زیاد است و روند درمان طولانی و عودکننده‌ای دارد. با این مقدمه به پرسش یکی از خوانندگان «سلامت» پرداخته‌ایم: «خانم ۳۰ ساله‌ای هستم که یک سال پیش دچار ضایعاتی در ناحیه تناسلی شدم. پزشک تشخیص زگیل تناسلی نوع ۱۶ را داد. در این مدت درمان را کاملا رعایت کردم. آیا امکان بارداری برای من وجود دارد؟ در ضمن همسرم هیچ نشانه‌ای از ضایعات زگیلی ندارد، آیا انجام آزمایش برای وی ضروری است؟ لطفا مرا راهنمایی بفرمایید.»

نگاه متخصص پوست
زخمی شدن ضایعات زگیل موجب سرایت ویروس می‌شود
آقای دکتر، لطفا در مورد زگیل تناسلی یا HPV توضیح بدهید.
ویروس زگیل تناسلی یا HPV) Huma- Papillomavirus) شامل خانواده بزرگی از ویروس‌هاست که تاکنون ۱۵۰ گونه آن شناسایی شده و به‌نظر می‌رسد که به ۲۰۰ گونه‌ نیز برسد. هر دسته از ویروس‌ها عامل بروز ضایعات زگیل در قسمت‌های مختلف مانند پوست، مخاط دهان و ژنیتال هستند. این ویروس‌ها حاوی DNA هستند و گستردگی وسیعی بین انسان‌ها و حیوانات دارند. عمدتا باعث ضایعات زگیلی خوش‌خیم می‌شوند اما گروهی از آنها عامل ضایعات بدخیم هستند. یکی از علل مهم مراجعه بیماران به پزشک، ضایعات پوستی یا تناسلی است که بدشکلی و تبعات روانی به‌دنبال دارد. امروزه شیوع این ویروس در بالغان جوان که روابط جنسی متعدد و خارج از عرف دارند موجب نگرانی اجتماعی و بهداشتی کشورهای مختلف است. همچنین افراد دارای نقص سیستم ایمنی مانند مبتلایان به ایدز، پیوند عضو و... مستعد ابتلا به عفونت پایدار هستند و بروز سرطان‌های پوست و سیستم تناسلی ناشی از این ویروس‌ها بسیار بالاست. گونه‌های پرخطر این ویروس به‌ویژه انواع ۱۶ و ۱۸ به عنوان یکی از عوامل مهم بیماری‌های جدی مانند سرطان سرویکس زنان یا مقعد، ضایعات بدخیم پوستی یا مجاری تنفسی شناخته می‌شود. طیف وسیعی از این ویروس‌ها مانند ۱،۲،۴ و... نیز صرفا باعث بروز ضایعات جلدی می‌شوند که خوش‌خیم هستند. مدت متوسط باقی‌ماندن عفونت زگیل ناشی از گونه با خطر بالا در زنان ۸ ماه است اما در ۳۰درصد زنان تا ۱ ‌سال و در ۹درصد تا ۲ سال ویروس باقی می‌ماند. هرچه عفونت زگیل تناسلی ناشی از گونه‌های پرخطر مدت بیشتری روی ناحیه تناسلی زنان بماند زمینه‌ساز بدخیمی‌های ناحیه تناسلی زنان خواهد بود.

ویروس زگیل تناسلی چطور انتقال پیدا می‌کند؟
مهم‌ترین روش انتقال زگیل تناسلی رابطه جنسی است و استفاده از وسایل اپیلاسیون آلوده و... نیز در موارد نادر می‌تواند عامل انتقال شود. مرطوب ماندن و لیچ‌افتادگی پوست نیز خطر ابتلا به ویروس زگیل را افزایش می‌دهد. همچنین انتشار ویروس ناشی از زخمی‌شدن ضایعه روی پوست دیگر قسمت‌های بدن نیز مطرح است. علاوه بر ضایعه زگیل، وجود ویروس روی پوست نیز می‌تواند عامل انتقال باشد که در این مورد فرد حتی علائم نیز ندارد. این مساله عامل عود بیماری نیز محسوب می‌شود.

آیا امکان ابتلای کودکان هم به زگیل تناسلی وجود دارد؟
احتمال ابتلا به زگیل‌های پوستی در کودکان سنین مدرسه حدود ۳۰درصد است و معمولا در مکان‌هایی مانند مهدکودک طی تماس پوستی انتقال می‌یابد. این زگیل‌های بی‌خطر طی ۱ تا ۲ سال خودبه‌خود برطرف می‌شوند. درواقع ابتلا به هرگونه ویروس زگیل، ایمنی نسبی به این گونه ایجاد می‌کند اما ممکن است فرد بعدها به هرگونه دیگر ویروس مبتلا شود.
به‌طورکلی این مشکل در کودکان شایع نیست و اگر کودکی دچار زگیل تناسلی شود باید سوءاستفاده جنسی توسط پزشک و خانواده مورد توجه قرار بگیرد. البته گاهی زگیل دست مادر از طریق شستشوی کودک به ناحیه تناسلی او منتقل می‌شود. در موارد نادر نیز آلودگی نوزاد به ویروس زگیل تناسلی مادر طی زایمان پس از مدتی بروز می‌کند.

تظاهر بالینی زگیل تناسلی چگونه است؟
زگیل تناسلی به شکل‌های مختلفی تظاهر پیدا می‌کند که شایع‌ترین حالت آن ضایعات برجسته، مجزا، همرنگ پوست تا قهوه‌ای‌رنگ با سطح صاف یا گاهی سطح سفید است که اغلب روی ناحیه تناسلی خارجی، پرینه یا اطراف مقعد به‌وجود می‌آیند اما گاهی به پوست کشاله ران یا پوست ناحیه مثانه نیز می‌رسند. از طرف دیگر زگیل‌های تناسلی ممکن است به ابتدای مجاری ادراری، ابتدای کانال مقعد یا داخل مخاط واژن نیز گسترش پیدا کنند. اندازه ضایعات معمولا یک تا چند میلی‌متر است که گاهی به‌دلیل رشد زیاد حالت برجسته و پایه‌دار نیز پیدا می‌کنند. نکته مهم اینکه زگیل‌های مسطح ناحیه سرویکس اصلا با چشم عادی دیده نمی‌شود و تشخیص دقیق نیاز به معاینه توسط متخصص زنان دارد. از آنجا که هر نوع ویروس تبخال ممکن است با ویروس‌های پرخطر همراه باشد، هر نوع زگیل که پررنگ، زخمی و با خونریزی همراه باشد یا از طریق درمان‌های معمول بهبود نیابد حتما نیاز به نمونه‌برداری و بررسی دقیق دارد. در یکی دیگر از تظاهرات بالینی زگیل تناسلی که «تومور بشکه» گفته می‌شود، ضایعه رشد زیاد دارد و شبیه یک توده گل‌کلمی بزرگ است. این ضایعه باعث تخریب موضعی می‌شود که در خیلی از مواقع نیاز به جراحی وسیع خواهد بود و علیرغم جراحی امکان عود و تبعات سنگین برای بیمار وجود دارد.

روند درمان زگیل تناسلی چگونه است؟
هیچ درمان ضدویروسی اختصاصی برای علاج قطعی زگیل تناسلی وجود ندارد و اصول درمانی مبتنی بر تخریب ضایعه بالینی، توقف تکثیر ویروس و تحریک سیستم ایمنی بدن است. زگیل‌ها عمدتا خوش‌خیم هستند و باید روشی انتخاب شود که جوشگاه و تخریب بافتی برای بیمار به دنبال نداشته باشد. گزینه‌های درمان شامل جراحی، کرایو، لیزر، پمادهای موضعی و... براساس معاینه بالینی، شکل ضایعات، گستردگی و ویژگی‌های فردی درمان توصیه می‌شود. امروزه روش‌هایی مانند لیزر که با ایجاد دود همراه است کاربرد ندارد زیرا قدرت انتقال ویروس به دیگران حتی از طریق دود نیز وجود دارد. البته بیمار باید بداند که درمان روند طولانی دارد. توصیه بسیار مهم اینکه ضایعات نباید دستکاری شوند زیرا باعث انتشار ویروس به دیگر نواحی پوست می‌شوند. به همین دلیل از تیغ یا دیگر وسایل تیز برای تمیزکردن موهای‌ زائد این قسمت‌ها باید پرهیز کرد. همچنین بیمار باید همیشه نسبت به وضعیت ضایعات دقت کند و هرگونه تغییر در اندازه، تعداد و شکل را با پزشک معالج درمیان بگذارد.

پس از درمان زگیل می‌توان از عدم ابتلای مجدد اطمینان داشت؟
ابتلا به ویروس می‌تواند باعث ایمنی نسبی به این گونه شود. براساس مطالعات، تقریبا ۶۰درصد بیماران مبتلا مقدار پایین آنتی‌بادی را پس بهبود داشته‌اند اما غالبا با گذر زمان مقدار آنتی‌بادی کاهش می‌یابد. در واقع ابتلا به ویروس نمی‌تواند ایمنی مادام‌العمر ایجاد کند.

دکتر محمدرضا قاسمی عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران
نگاه متخصص زنان و زایمان
زگیل تناسلی منعی برای زایمان طبیعی نیست!
HPV شایع‌ترین عفونت ناشی از تماس جنسی در دنیاست و آمار مربوط به آمریکا نشان می‌دهد حدود ۷۵درصد بزرگسالانی که از نظر رابطه جنسی فعال هستند حداقل به یک نوع از این ویروس مبتلا می‌شوند، بنابراین اولین و مهم‌ترین عامل انتقال ویروس، رابطه جنسی است. البته نقص سیستم ایمنی در تشدید بیماری، مقاومت به درمان، احتمال عود بیماری و زمینه بدخیمی نقش دارد. سیگار نیز تاحدی زمینه خطر را افزایش می‌دهد و در مورد آقایان نیز ختنه در کاهش خطر موثر است. احتمال انتقال ویروس از طریق اپیلاسیون، استخر، سونا، سرویس بهداشتی عمومی و... بسیار نادر و زیر سوال است.
ویروس از طریق تماس با پوست یا مخاط آلوده طی رابطه جنسی منتقل می‌شود که حدود 3 هفته تا 8 ماه دوره نهفته دارد و سپس به شکل زگیل تظاهر می‌یابد. استفاده از کاندوم در پیشگیری از انتقال ویروس توصیه می‌شود.

فعالیت ویروس در نواحی مختلف سیستم تناسلی
ویروس عامل زگیل می‌تواند سیستم تناسلی داخلی (داخل واژن و گردن رحم) یا خارجی خانم‌ها، آلت تناسلی مردان کشاله ران، اطراف مقعد و زیرشکم را درگیر کند. زگیل می‌تواند به صورت تک یا چندتایی و شکل‌های مختلف برجسته یا صاف و در رنگ‌های سفید تا قهوه‌ای حتی قرمز و بنفش ظاهر ‌شود. اندازه زگیل نیز از یک میلی‌متر تا چند سانتی‌متر متغیر است. زگیل تناسلی معمولا بدون علامت است، ولی گاهی ممکن است فرد احساس خارش داشته باشد. در موارد نادر زگیل‌های بزرگ در اطراف مقعد ممکن است مانع از اجابت‌مزاج شوند، یا در صورت قرار داشتن در مسیر مجاری ادراری، موجب خونریزی به‌خصوص حین رابطه زناشویی می‌شوند. در موارد نادر احتمال انسداد مجاری ادرار نیز وجود دارد.
بیوپسی یا نمونه‌برداری برای تشخیص قطعی در مواردی که شک به تشخیص وجود دارد کمک‌کننده است. تقریبا در یک‌سوم موارد، زگیل‌ها خودبه‌خود حدود طی 4 ماه از بین می‌روند اما ممکن است در اندازه و تعداد افزایش یابند. به‌رغم برطرف‌شدن زگیل، ویروس در بدن باقی می‌ماند و می‌تواند عامل عود باشد. از همین‌رو، فرد بدون علامت می‌تواند ناقل ویروس باشد.

هر نوع ویروس HPV عامل سرطان گردن رحم نیست!
زگیل تناسلی غالبا ناشی از ویروس‌های ۶ و ۱۱ این گروه است که کم‌خطر هستند اما امکان همراهی دیگر ویروس‌های این گروه به‌خصوص ویروس‌های ۱۶ و ۱۸ وجود دارد. این ویروس‌ها عامل سرطان گردن رحم و دیگر قسمت‌های سیستم تناسلی هستند. هنگام مشاهده زگیل تناسلی، بررسی انواع دیگر ویروس‌ها از این نظر اهمیت دارد. انجام پاپ‌اسمیر و غربالگری سرطان دهانه رحم نیز در مبتلایان به زگیل تناسلی مانند دیگر خانم‌ها باید توصیه ‌شود.

وخامت زگیل در دوران بارداری
زگیل تناسلی به‌تنهایی معمولا مشکل‌ خاصی ایجاد نمی‌کند و در بیشتر موارد استرس ناشی از ایجاد ضایعه یا مشکلاتی مثل خارش درمان را ایجاب می‌کند. بسیاری از زگیل‌ها طی یک دوره درمان بهبود می‌یابند و اگر درمان طبی موثر نباشد، روش‌های دیگری مانند لیزر یا کرایو نیز کاربرد دارد. البته هدف از درمان‌های مختلف صرفا حذف ضایعه زگیلی است اما ویروس همچنان می‌تواند پا برجا به‌صورت نهفته باقی بماند. هیچ روش درمانی را نمی‌توان بهتر دانست و اگر ضایعه حداکثر طی ۶ تا ۱۲ هفته از بین نرفت، باید روش درمانی دیگری را انتخاب کرد.
در دوران بارداری ممکن است رشد زگیل تسریع شود و اندازه تغییر کند که برای درمان از داروهای کم‌خطر استفاده می‌شود. البته در مورد زگیل‌های بزرگ گاهی جراحی نیز پیشنهاد می‌شود.

واکسن HPV عامل ناباروری نیست
واکسن HPV امروزه برای تمام دختران و پسران توصیه می‌شود. بهترین سن برای تزریق واکسن از حدود ۱۱-۱۲ سال و تا ۲۶ سالگی است، اما از ۹ سالگی نیز می‌توان تجویز را شروع کرد. چند نوع واکسن در دنیا وجود دارد که مصونیت در برابر تعداد ویروس متفاوتی ایجاد می‌کنند. واکسن ۴ ظرفیتی گارداسیل در برابر ۴ گونه ویروس شامل انواع ۶، ۱۱، ۱۶ و ۱۸ مصونیت ایجاد می‌کند. واکسن نه ظرفیتی علاوه بر این چهار ویروس، ۵ نوع پر خطر دیگر را نیز پوشش می‌دهد. واکسن دو ظرفیتی نیز تنها مصونیت در برابر ویروس ۱۶ و ۱۸ ایجاد می‌کند. معمولا واکسن در ۳ دوز تزریق می‌شود اما برای سنین کمتر از ۱۵ سال، دو نوبت نیز کافی است. در افرادی که سیستم ایمنی ضعیف دارند، سه دوز تجویز می‌شود و ایمنی خوبی به‌خصوص در برابر سرطان گردن رحم ایجاد می‌کند. واکسیناسیون در برابر زگیل تناسلی زمینه‌ساز عوارضی مانند ناباروری نخواهد بود و عارضه‌ای ندارد و ایمن است. تزریق واکسن طی بارداری توصیه نمی‌شود زیرا شواهد علمی ایمن بودن واکسن در بارداری هنوز کافی نیست.

خانم مبتلا به زگیل تناسلی می‌تواند زایمان طبیعی داشته‌ باشد
ابتلای مادر به زگیل تناسلی مشکلی برای جنین ایجاد نخواهد کرد. عبور نوزاد از کانال زایمان ممکن است موجب آلودگی او به ویروس ‌شود، اما این احتمال کاملا نادر است و مادر می‌تواند زایمان طبیعی داشته‌ باشد. البته اگر زگیل‌ها خیلی بزرگ باشند و در مسیر کانال زایمان مانع ایجاد کنند، ممکن است پزشک عمل سزارین را لازم بداند.

دکتر مریم کاشانیان استاد دانشگاه علوم پزشکی ایران
نگاه متخصص بیماری‌های عفونی
پیشگیری بسیار بهتر و موثرتر از درمان زگیل تناسلی است
طی سال‌های اخیر علاوه بر زگیل‌های پوستی بی‌خطر، با نوع دیگری موسوم به زگیل تناسلی در اثر ابتلا به ویروس HPV مواجه شده‌ایم. قدرت سرایت بیماری بسیار زیاد است و غالبا از طریق تماس مستقیم جنسی منتقل می‌شود چنانچه امروزه یکی از مهم‌ترین بیماری‌های مقاربتی در دنیاست. زگیل با درد، سوزش و ناراحتی همراه نیست و می‌تواند باعث بی‌اهمیت انگاشتن بیماری شود اما ارتباط بین گونه‌های پرخطر ویروس با بروز سرطان‌ دهانه رحم ضرورت توجه بیشتر نسبت به بیماری و تبعات آن را می‌طلبد.

ضرورت تزریق واکسن برای همسر فرد آلوده به ویروس
خوشبختانه در حال حاضر واکسن این بیماری در ایران مانند دیگر کشورها وجود دارد. در بعضی کشورها واکسن چهارظرفیتی گارداسیل جزو برنامه واکسیناسیون اجباری برای تمام کودکان ۹ تا ۱۲ ساله است که به‌طور قابل ملاحظه‌ای در کاهش آمار بیماری تاثیر دارد. واکسن در ۳ دوز با فاصله صفر، ۲ و ۶ ماه به عضله بازو تزریق می‌شود.
متاسفانه با توجه به شیوع روابط جنسی خارج از چارچوب خانواده در دنیا، آمار ابتلا به بیماری نیز افزایش پیدا کرده است. توصیه اکید در صورت ابتلا به زگیل تناسلی این است که افراد حتما نسبت به واکسیناسیون همسر اقدام کنند و مساله را جدی بگیرند.

تحریک سیستم ایمنی در روند درمان
ویروس زگیل تناسلی توسط سیستم ایمنی بدن شناسایی نمی‌شود و در نتیجه روند درمان باید طوری باشد که التهاب مصنوعی در موضع ایجاد شده و گلبول‌های سفید وارد عمل شوند. در گذشته ماده سوزاننده‌ای به‌ نام «پودوفیلین» کاربرد داشت که تاول‌های بزرگ ایجاد می‌کرد تا از این طریق گلبول‌های سفید با ویروس مقابله کنند اما امروزه این روش به دلیل مشکلاتی که برای بیمار ایجاد می‌کند کاربرد ندارد. استفاده از کوتر یا لیزر برای سوزاندن نیز مرسوم بود اما قدرت سرایت ویروس از طریق دود موجب شد تا درحال حاضر این روش کاربرد نداشته ‌باشد. یک روش‌ مهم در حال حاضر، کرایوتراپی یا فریز کردن است زیرا جسم سرد نیز مانند داغی باعث ایجاد تاول و عملکرد سریع گلبول‌های سفید می‌شود. نوعی از پماد نیز کاربرد دارد که سیستم ایمنی را تحریک و التهاب مصنوعی ایجاد می‌کند. البته تاول و ناراحتی شدید نیست و فقط کمی قرمزی در موضع را به همراه دارد.
پزشک با توجه به وضعیت بیماری، روش درمان را توصیه می‌کند اما اصل مهم در درمان این است که امکان عود مشکل با هر روشی وجود دارد. درواقع بیمار باید همیشه مراقب باشد و درمان و توصیه‌های پزشک را جدی بگیرد. قطعا پیشگیری از ابتلا به زگیل تناسلی بسیار بهتر و موثرتر از درمان خواهد بود.

دکتر حمید عمادی
عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران
نگاه متخصص گوش و حلق و بینی
تغییر ژنتیکی ناشی از ویروس HPV می‌تواند عامل سرطان حلق و دهان شود
متاسفانه سرطان حفره دهان در کشور ما شیوع بالایی دارد و سیگار، الکل و کمبودهای غذایی مهم‌ترین عوامل بروز بیماری محسوب می‌شوند. علاوه بر این عوامل ژنتیک نیز بسیار اهمیت دارند. عفونت HPV می‌تواند یکی از ریزفاکتورهای ابتلا به سرطان حلق و در موارد معدودتری سرطان حفره دهان باشد که یک عامل قابل پیشگیری است. تغییر الگوی رابطه جنسی با بروز این سرطان‌ها ارتباط دارد. در جوامعی مانند آمریکا که ابتلا به این عفونت‌ها شیوع بالایی دارد ارتباط سرطان حلق حتی تا ۷۰درصد مورد بحث است. حفره دهان شامل لب‌ها، زبان و کف دهان است و قسمت خلفی یعنی قاعده زبان، لوزه‌ها و کام نرم جزء حلق محسوب می‌شود که عفونت می‌تواند مشکل‌ساز شود.
تجویز واکسن برای پیشگیری از سرطان در این قسمت‌ها موثر خواهد بود. طبیعتا پیشگیری از ابتلا به این ویروس مهم‌ترین اقدام موثر است زیرا با ورود ویروس به بدن، ژنتیک سلولی نیز تغییر می‌کند که بروز سرطان نیز دور از انتظار نیست. درمان‌های موضعی نیز صرفا به بهبود ضایعات در دهان و حلق کمک می‌کند و نمی‌تواند در اصلاح تغییر و جهش ژنتیک موثر باشد.