هزینه بیمارستان برای زایمان، چرا زیاد است؟

شفا آنلاین: انتخاب بیمارستان برای یک خانم باردار که در آستانه وضع حمل قرار دارد، یکی از دغدغه‌های مهم تلقی می‌شود. بسیاری بر این باورند که وضعیت اقتصادی خانواده‌هاست که انتخاب بیمارستان و حتی پزشک دوران بارداری را رقم می‌زند.

به گزارش شفا آنلاین-انتخاب بیمارستان برای یک خانم باردار که در آستانه وضع حمل قرار دارد، یکی از دغدغه‌های مهم تلقی می‌شود. بسیاری بر این باورند که وضعیت اقتصادی خانواده‌هاست که انتخاب بیمارستان و حتی پزشک دوران بارداری را رقم می‌زند.

به عنوان مثال بسیاری از پزشکان خود را ملزم نمی‌کنند که طرف قرارداد بیمه باشند و گروه عمده‌ای از آنها فقط در بیمارستان‌های خصوصی عمل زایمان را انجام می‌دهند و از آنجا که زایمان سزارین در این بین پولسازتر است، ترجیح می‌دهند که حتی‌الامکان به سراغ زایمان طبیعی نروند.

البته طیف وسیعی از متخصصان زنان و زایمان در چندین بیمارستان کار می‌کنند و این شما هستید که برحسب بودجه مالی‌تان یکی از بیمارستان‌ها را انتخاب می‌کنید اما گاهی نیز پیش می‌آید پزشکی که شما او را انتخاب کرده‌اید، فقط با یک بیمارستان خصوصی یا گران‌قیمت قرارداد دارد و راه انتخابی برایتان باقی نمی‌ماند و حتی اگر بیمه هم باشید، در بسیاری از این بیمارستان‌ها نمی‌توانید از امکانات بیمه استفاده کنید.

خصوصی بهتر است یا دولتی؟

رضایت از زایمان دارای مفهومی نسبی است و هر شخص متناسب با شرح حال خودش، رضایت را تعریف می‌کند اما اجرای تسهیلاتی مشترک در زمان زایمان موجب افزایش میزان رضایت زن باردار می‌شود.

اقداماتی مانند حضور همسر هنگام زایمان، هم‌اتاقی مادر و نوزاد، شیردهی بلافاصله پس از زایمان، ترخیص زودتر، مکان زایمان و... که تامین هر چه بهتر این نیازها و شناخت آیتم‌های آن می‌تواند افزایش رضایت مادران از زایمان را به همراه داشته باشد.

این پیامد منافع زیادی از جمله گرایش بیشتر زنان به زایمان طبیعی و به تبع آن افزایش سلامت مادران و نوزادان را به همراه دارد. در همین رابطه چندی پیش مطالعه‌ای در دانشگاه علوم پزشکی ایران صورت گرفت تا نقایص موجود و عواملی که باعث نارضایتی زنان می‌شود، مشخص شود و با در میان گذاشتن آنها با مسوولان و رؤسای مراکز و بیمارستان‌ها در جهت رفع آنها اقدامات لازم صورت گیرد.

در واقع هدف اصلی در انجام این تحقیق مقایسه میزان رضایت زنان از زایمانشان در بیمارستان دولتی و خصوصی بود. این مطالعه به صورت توصیفی- تحلیلی و به طور مقطعی روی 40 نفر (20 نفر از زنان فارغ شده در بیمارستان خصوصی و 20 نفر در بیمارستان دولتی) که به طور تصادفی انتخاب شدند از طریق پرسشنامه‌ای انجام گرفت که شامل بعضی از آیتم‌های رضایت در زنان از زایمانشان بود، مثل زمان اولین شیردهی (حتی‌الامکان در نیم ساعت اول زایمان)، در آغوش داشتن نوزاد بلافاصله پس از زایمان، کیفیت فضای زایمان، روش‌های کمکی کاهش درد هنگام زایمان، حضور یکی از افراد خانواده به خصوص همسر در کنار مادر هنگام زایمان و... . و به این ترتیب میزان رضایت مادران از زایمان خود در بیمارستان خصوصی و دولتی مورد بررسی قرار گرفت.

نتایج این تحقیق نشان داد ۶۰ درصد مراجعه‌کنندگان به بیمارستان دولتی و صددرصد مراجعه‌کنندگان به بیمارستان خصوصی از زایمان خود رضایت داشته‌اند. به اعتقاد دست‌اندرکاران این تحقیق، تفاوت رضایت‌مندی از زایمان با چگونگی زایمان و کارایی کارمندان و پزشکان محیط اطراف مادران ارتباط دارد.

با ایجاد همکاری‌های بیشتر بین بخشی و برون بخشی بین بیمارستان‌های دولتی و خصوصی مانند داشتن امکان استفاده از دستگاه‌های موجود در بیمارستان خصوصی که در بیمارستان‌های دولتی موجود نیست و همچنین پذیرش تعدادی از بیماران بیمارستان دولتی توسط بیمارستان خصوصی در مواقعی که بیمارستان دولتی به علت پذیرش زیاد بیمار قادر به ویزیت به موقع همه بیماران نیست، البته با همان میزان هزینه بیمارستان دولتی و... می‌توان گامی در جهت رضایت مادران و بیماران از دوران بستری در بیمارستان و درمان برداشت.

اما نمی‌توان این نکته را فراموش کرد که سزارین همچنان پیشتاز است. این در حالی است که اگر شرایط به گونه‌ای فراهم شود تا مادر در بیمارستان احساس آرامش کند، کمتر دلیلی پیدا می‌کند تا خود را به عمل سزارین بسپارد و در شرایط بهتری زایمان طبیعی را انجام می‌دهد. حالا این سوال مطرح می‌شود که آیا مسوولان مربوطه برای مادران چنین شرایطی را ایجاد کرده‌اند؟

هزینه ها سر به فلک می کشد

چگونگی رفتار پرستاران و کادر درمان از زمان پذیرش تا ترخیص، امکانات رفاهی و درمانی بیمارستانی برای مادر و نوزاد، تمیزی بیمارستان و توجه به نیاز‌های کودک و مادر در بیمارستان از جمله عواملی است که بیمارستان‌ها را در درجات مختلف قرار می‌دهد؛ هرچند که این درجه‌بندی حرفه‌ای نیست و فقط براساس کیفیت و امکانات بیمارستان انجام می‌شود.

از طرفی نوع بیمارستان، مدت اقامت بیمار در بیمارستان، خدمات بهداشتى و پزشکى ارائه شده به بیمار، شهرت پزشک و توافق بیمار و پزشک نیز در تعیین هزینه انواع زایمان مؤثر است.

هزینه زایمان طبیعى در بیمارستان‌هاى دولتى از 50 هزار تومان تا 120 هزار تومان و هزینه زایمان به شیوه سزارین 300 تا 400 هزار تومان است اما در بیمارستان‌هاى خصوصى و نیمه‌خصوصی تفاوت هزینه‌ها چشمگیرتر است؛ به گونه‌اى که هزینه زایمان سزارین در تعدادى از بیمارستان‌هاى نیمه‌خصوصى تهران به بیش از یک میلیون تومان و در تعدادی از بیمارستان‌های لوکس و درجه یک به بیش از 3 میلیون تومان نیز مى‌رسد که شامل هزینه بیمارستان (اتاق عمل، دارو و بیهوشى) و دستمزد جراح و کمک جراح و مبلغى است که بیمارستان براى حق جراح دریافت مى‌کند.

در واقع کسانى که مى‌خواهند پزشک خاصى زایمان آنها را انجام دهد، باید هر مبلغى که پزشک تعیین مى‌کند، به او بپردازند ؛ هیچ قانون مشخصی در این زمینه وجود ندارد. حتی استانداردهایی مثل استاندارد نیروی انسانی، استاندارد وضعیت فیزیکی ساختمان بیمارستان، استاندارد تجهیزات پزشکی، استاندارد خدمات اجتماعی و بیمه و استاندارد آموزش‌های دوران بارداری می‌توانند مورد بررسی قرار بگیرند و به هزینه‌ها بیفزایند.

اگر بخواهیم این مساله را با توجه به استانداردهای نیروی انسانی مطرح کنیم، متأسفانه باید بگوییم ایران از استانداردهای جهانی بسیار عقب است.

عدم پوشش بیمه ها در زایمان طبیعی

طبق استاندارد جهانی، زن باردار وقتی وارد بخش زایمان می‌شود، باید برای او ۴/۱ ماما، یعنی سه ماما برای دو زائو وجود داشته باشد. به بیان دیگر به ازای هر هزار تولد زنده در سال، بین ۳۰ الی ۵۰ ماما باید حضور داشته باشد.

اگر یک بیمارستان 100 زایمان در سال داشته باشد، به ازای این 100 زایمان باید حداقل 30 ماما وجود داشته باشد که با یک نگاه سطحی به بیمارستان‌های خودمان می‌بینم که این استانداردها با واقعیات بسیار فاصله دارد؛ به طوری که در یک بیمارستان دولتی با 3 هزار زایمان در سال، 11 الی 14 ماما به کار مشغولند و در بخشی که مادر در حال درد کشیدن است، به ازای هر پنج الی هشت مادر، یک ماما آماده خدمت است.

شاید هم همه مشکلات به ضعف بیمه‌ها برمی‌گردد. فراموش نکنیم هزینه عمل سزارین چهار تا شش برابر عمل زایمان طبیعی است که همه‌اش به دوش بودجه سلامت کشور می‌افتد. متاسفانه بر بخش خصوصی هم نظارت کمتر است و مشخص نیست استانداردها در آن دقیقا به چه صورت است.

کسانی هم که به این بخش مراجعه می‌کنند، خود به خود به سمت زایمان سزارین هدایت می‌شوند؛ به طوری که بیش از 80 تا 90 درصد آنها سزارین می‌کنند. از طرفی حضور ماما در بخش زایمان و بر بالین مادر، به معنای احترام به مادر و همدردی با اوست.

طبق استانداردهای جهانی، از بدو ورود مادر به بیمارستان تا دو ساعت بعد از زایمان، مادر به هیچ وجه نباید تنها بماند. حداقل فضای مورد نیاز مادر با نوزاد نیز ۳۰ متر به اضافه اتاقی است که همراه مادر در آن استراحت کند و به آرامش روحی و روانی برسد که این مساله در بیمارستان‌های ما نادیده گرفته می‌شود و بعضا می‌بینیم که سه زائو در یک اتاق بستری می‌شوند و خبری از آرامش و سکوت نیست.

حتی در بیمارستان‌های استاندارد و مطلوب دنیا اتاقی به نام اتاق مشاوره وجود دارد که در طول مدتی که خانواده منتظر مرخص شدن مادر از بیمارستان هستند، به آنها مشاوره داده می‌شود.

این در حالی است که متاسفانه با وجود سازمان‌های بزرگ بیمه‌ای که در کشورمان داریم، پوشش بیمه همچنان به صورت سنتی و غیراستاندارد ارائه می‌شود. در همه جای دنیا، مراقبت‌ها، مشاوره‌ها و آموزش‌های پیش از زایمان، کلیه مراقبت‌های زمان زایمان و مراقبت‌ها و مشاوره‌های بعد از زایمان، همگی تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند در حالی که بیمه‌های ما، مراحل ساده زایمان طبیعی را به ‌طور کامل تحت پوشش خود قرار نمی‌دهد.

اگر کسی بخواهد فرزندش تحت نظارت ماما یا پزشک متخصص، در بیمارستان خصوصی و با زایمان طبیعی به دنیا بیاید، تحت پوشش بیمه قرار نمی‌گیرد. این مساله شامل ماماهایی هم هست که مطب خصوصی دارند و می‌توانند خیلی خوب از عهده مراقبت از مادر و طفل برآیند.

بنابراین سازمان‌های بیمه ما به بازنگری نیاز دارند. نکته مهم دیگر آموزش است. آموزش‌های پیش از زایمان مدت‌هاست در تمامی دنیا جا افتاده و جزو استانداردهای جهانی زایمان به شمار می‌آید اما این آموزش‌ها در ایران به صورت بسیار محدود در چند بیمارستان خاص ارائه می‌شود و هنوز عمومی نشده است.

قبل از بارداری به فکر مکان زایمان باشید

فراموش نکنید بسیاری از پزشکان - به ویژه پزشکان اسم و رسم‌دار - فقط در بیمارستان‌های خصوصی و نیمه‌خصوصی حضور دارند که اکثر این بیمارستان‌ها طرف قرارداد بیمه نیستند و در عین حال زایمان سزارین را توصیه می‌کنند که پرخرج‌تر است و بسیاری از خانواده‌ها از عهده تامین مخارج آن برنمی‌آیند.

به همین دلیل توصیه می‌شود که خانم‌های باردار قبل از انتخاب بیمارستان، پزشک خود را انتخاب کنند و بدانند که این پزشک در کدام بیمارستان کار می‌کند، امکانات بیمارستان چگونه است و تعرفه‌ها چقدر و بر چه مبنایی است.

اگر هم مایلید که در یک بیمارستان خاص فرزندتان را به دنیا بیاورید، باید پزشکی را انتخاب کنید که در آن بیمارستان مشغول به کار است زیرا در غیر این صورت یا باید قید بیمارستان را بزنید یا پزشک معالجتان را حین دوران بارداری عوض کنید یا اینکه در مواقع بسیار ضروری هزینه زیادی را متقبل شوید تا پزشکتان هنگام زایمان شما در آن بیمارستان خاص حضور داشته باشد.

... و اما بیمارستان دوستدار مادر و کودک

بیمارستان‌های دوستدار مادر و کودک که سازمان جهانی بهداشت اجرای آن را به همه کشورهای عضو توصیه کرده از اوایل دهه ۷۰ در کشور ما راه‌اندازی شده‌اند. براساس این طرح، همه نوزادان باید در بیمارستان‌های کشور در کنار مادران خود قرار گیرند زیرا تماس ممتد پوست نوزاد با پوست مادر در یک ساعت اول تولد، نقش مهمی در تقویت روابط عاطفی مادر و نوزاد، فعالیت رحم و کاهش خونریزی مادر و نیز دمای بالاتر بدن و گریه کمتر نوزاد دارد.

در عین حال، معیارهای درمانی و بهداشتی سالی دوبار در بیمارستان‌ها پایش و ارزشیابی می‌شوند و در صورتی که رعایت نشوند، بیمه‌ها حق ندارند پول کامل را به آن بیمارستان پرداخت کنند.

در واقع بیمارستان دوستدار مادر و کودک مکانی است که وقتی هر مادری در هر زمانی از بارداری، زایمان و تا شش هفته پس از زایمان با هر وضعیتی از سلامتی به آن مراجعه کرد، خدمت اثربخش و کارآمد دریافت کند؛ به صورتی که سلامت جنین و نوزاد او در این مکان تامین شود و این حضور برای او خاطره‌ای خوشایند از فرایند بارداری و زایمان باقی بگذارد.

در عین حال، کاهش مرگ و میر مادران و نوزادان براثر عوارض بارداری و زایمان و پس از زایمان، کاهش میزان سزارین‌های غیرضروری، ترویج روش‌های مختلف زایمان طبیعی کم‌درد یا بی‌درد به گونه‌ای که مادران حق انتخاب داشته باشند، بهبود کیفیت خدمات بیمارستانی در فوریت‌های مامایی و زایمان، کاهش تاخیر در شروع درمان مادران در معرض خطر، طبیعی بودن روند زایمان، آزادی عمل و استقلال مادر و مسوولیت‌پذیری ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمت از جمله اهداف کلی این بیمارستان‌ها محسوب می‌شود.

از طرفی ارائه مراقبت‌های معمول دوران بارداری و زایمان و پس از زایمان براساس پروتکل‌های وزارت بهداشت، فراهم بودن کلاس‌های آمادگی زایمان برای مادران و همراهان آنها، انجام زایمان فیزیولوژیک به روش‌های کاهش درد، رعایت خلوت مادران (Privacy) و کمک به مادر برای شیردهی نوزاد از همان دقایق اولیه زایمان جزو خدمات مهم بیمارستان‌های دوستدار مادر و کودک است.

به عنوان مثال بیمارستان‌های نجمیه، مادران، مفرح، مدائن، آرش، امیرالمومنین(ع)، اقبال، میرزا کوچک خان، ولی‌عصر(ع) و... نمونه‌ای از این بیمارستان‌ها هستند.

تاریخ سزارین در ایران و جهان

اولین فردی که در تاریخ پزشکی سزارین را به ثبت رسانده، فرانسوا روست فرانسوی است و این موضوع به سال ۱۵۸۱ میلادی برمی‌گردد اما در نوشته‌های علمی - پزشکی در اواسط دهه ۱۷ به بعد این عمل جراحی باب شده است.

البته به علت مرگ و میر زیاد این عمل، تا اواخر قرن 19 استفاده از آن محدود بود و با بهبود تکنیک‌های جراحی و بیهوشی، مراقبت‌های بهتر قبل و پس از عمل جراحی به ویژه در مورد عفونت‌ها و خونریزی‌ها در قرن بیستم، به عنوان راه دیگری برای تولد نوزادان شناخته شد.

درباره این موضوع که اصل لغت سزارین از کجا آمده است، سه روایت وجود دارد که هر یک دارای اشکالات متعدد است. یکی اینکه ژولیوس سزار به این ترتیب به دنیا آمده است، دوم اینکه نام این عمل از یک قانون رومی در قرن هشتم قبل از میلاد مسیح به دست آمده که زنی که در هفته‌های آخر بارداری در حال مرگ بوده برای نجات نوزادش دستور این عمل داده شده است و بالاخره اینکه این لغت در قرون وسطی از لغت لاتین به معنی بریدن مشتق است که این مورد منطقی‌تر است.

البته وجود داستانی در شاهنامه فردوسی مشخص می‌کند که شیوه زایمان سزارین در ایران قدمتی هزاران ساله دارد. در شاهنامه فردوسی، هنگامی که رودابه، همسر زال و مادر رستم قصد زایمان و به دنیا آوردن رستم را دارد به علت درشتی هیکل رستم با مشکل مواجه شده و درد بسیاری را متحمل می‌شود.

زال برای حل این مشکل و نجات جان همسر و فرزندش، از سیمرغ کمک می‌خواهد و این پرنده افسانه‌ای روشی که امروز به سزارین شهرت دارد را به زال آموزش می‌دهد. به همین دلیل در فرهنگ ایران این عمل نخستین بار برای زایش رستم انجام شده و ریشه نام «رستم‌زایی» یا «رستمانه» از آن داستان است.

از طرفی در اروپا مشابه این روایت برای تولد سزار نقل می‌شود و می‌گویند چون ژولیوس، قیصر روم به علت جثه بزرگ، در هنگام تولد مادرش را با مشکل مواجه کرد، مادر او را بی‌هوش کردند و با شکافتن پهلوی او «سزار» را از شکم مادر بیرون آوردند. از اینجا بود که برای نخستین بار «سزارین» یعنی «مانند سزار» به عنوان عمل جراحی تولد نوزاد باب شد.

آمارها چه می گویند

براساس آمارهای معتبر تعداد سزارین‌ها در کشورهای پیشرفته در نیمه دوم قرن بیستم میلادی افزایش یافت به طوری که در ایالات متحده ۴ درصد کل زایمان‌ها در سال ۱۹۶۵ به ۲/۳۰ در سال ۲۰۰۵ رسیده است.

این افزایش در بعضی از کشورهای اروپایی نیز دیده شده و به عنوان مثال در سوئد از 8/13 در سال 1994 به 2/24 درصد در سال 2010 رسیده است.

البته نمی‌توان این موضوع را نادیده گرفت که در کشورهای پیشرفته به دلیل عوارض و مرگ‌ومیر بالای سزارین کوشش زیادی برای کاهش تعداد اعمال سزارین صورت گرفته است.

به طور مثال انجمن زنان و زایمان آمریکا در سال 2000 توصیه کرد که نسبت سزارین به کل زایمان‌ها تا سال 2010 به 5/15 درصد کاهش یابد و تا حدی نیز این موضوع به وقوع پیوست.

از طرفی نسبت سزارین در کشورهای اروپایی مانند نروژ، سوئد و اسکاتلند به ترتیب ۸/۱۲، ۶/۱۰ و ۱۴/۲ درصد از کل زایمان‌ها گزارش شده است. این در حالی است که تعداد سزارین‌ها در ایران بین ۴۰ تا ۶۰ درصد برآورد می‌شود و این رقم در بسیاری از بیمارستان‌های خصوصی به ۸۰ درصد هم می‌رسد.

در حالی که مسوولان بهداشتی درمانی و انجمن‌های علمی و صنفی در بسیاری از کشورهای پیشرفته سعی در کاهش تعداد سزارین دارند و داشتن نظر متخصص دوم و حتی سوم را در مورد انجام سزارین ضروری می پندارند و حتی تمایل داشتن خود بیمار را برای انجام سزارین دلیل کافی برای انجام این عمل جراحی بزرگ و پرخطر نمی دانند.

تعداد سزارین در ایران به سرعت افزایش یافته و در صوت عدم بررسی و چاره‌اندیشی بیم آن می‌رود که در آینده نزدیک اغلب زایمان‌ها در شهرهای بزرگ توسط سزارین خاتمه یابد.