بیماری صرع در بارداری، مراقبتهای لازم کدامند؟

دکتر ندا مقتدری اصفهانی، متخصص زنان و زایمان؛ صرع با شیوعی حدود ۰.۵ تا دو درصد کل جمعیت، حدوداً در یک مورد از هر ۲۰۰ مورد بارداری دیده میشود. اختلالات تشنجی دومین اختلال شایع و جدی در بیماریهای عصبی بارداران را تشکیل میدهد. صرع هم سیر زایمان و بارداری را تحت تأثیر قرار میدهد و همچنین نوزاد را.

تهدیدهای اصلی بارداری در زنان مبتلا به صرع عبارتند از افزایش خطر حملات تشنج و خطر افزایش شانس بروز اختلالات مادرزادی. طبق نتایج اکثر بررسیها در ۵۰ درصد بارداریها تعداد حملات تشنجی بدون تغییر، در ۳۵ درصد موارد افزایش حملات و در ۱۵ درصد موارد کاهش حملات دیده میشود.

در زنانی که بیشتر از یک بار در ماه حملهی تشنج دارند، احتمال افزایش تعداد حملات در بارداری وجود دارد ولی در زنانی که کمتر از یک حمله در ۹ ماه اخیر داشتهاند، شانس تشدید حملات کمتر است. در موارد صرع ایزولهی کوتاه مدت احتمال بروز عوارض جنینی کمتر است ولی در صرعهای تکراری تونیک، کلونیک و کمپلکس پارشیال و استاتوس احتمال بروز عوارض جنینی مثل سقط و آسیب فیزیکی مادر و جنین، هیپوکسی جنین و برادیکاردی و مرگ جنین نیز بالاست.

علل افزایش حملات تشنجی در بارداری :
۱) افزایش تراز استروژن در بارداری و کاهش آستانهی تشنج
۲) فاکتورهای هیجانی و روحی
۳) پذیرش کمتر داروهای ضد صرع
۴) اختلال در خواب
۵) تهوع و استفراغ و تغییر در مصرف یا جذب دارو
۶) احتباس مایع و سدیم و افزایش حجم داخل رگی و کاهش تراز سرمی دارو به دنبال آن
۷) تغییر در پروتئینهای باند شونده و تشدید فعالیت آنزیمهای کبدی - سرمی و افزایش فیلتراسیون گلومرولی (تغییر فارماکوکینتیک داروها در بارداری)
۸) هیپرونتیلاسیون
۹) قطع خودسرانهی دارو توسط مادر با تصور تراتوژنیک بودن آن

در رابطه با شانس بروز ناهنجاریهای مادرزادی، اختلالات ماژور در مادران صرعی بدون مصرف دارو ۹/۱ درصد، با مصرف دو دارو ۵/۵ درصد، با مصرف سه دارو ۱۱ درصد و با مصرف چهار دارو ۲۳ درصد گزارش شده است. به رغم اینکه در برخی گزارشها ذکر شده حتی در مادران صرعی بدون مصرف دارو، شانس بروز شکاف کام و لب در نوزاد ده برابر جمعیت عادی است، ولی گزارشهای جدیدتر نشان میدهند صرع درمان نشده همراه با افزایش خطر بیماریهای مادرزادی نمیباشد.

اقدامات قبل از بارداری :
در کل اعتقاد بر این است که شانس بارداری در زنان مبتلا به صرع ۱۵ درصد کمتر از زنان نرمال است و حدود ۶۰ تا ۸۰ درصد نرمال بیان میشود. شاید اثرات اجتماعی ناشی از بیماریصرع، نامنظمی قاعدگی، اثرات دارویی روی تخمدانها و یا اثرات خود صرع روی ترشح هورمونی از جمله علل آن باشند.در زنانی که برای دو سال متوالی حملهی صرع نداشتهاند، میتوان درمان دارویی را قطع کرد ولی قبل از اقدام به بارداری بیمار باید شش ماه دیگر هم تحت نظر باشد.

به علت تداخل داروهای ضد صرع با جذب اسید فولیک و کاهش تا حد ۹۰ درصدی در تراز سرمی فولات (بخصوص در موارد درمان با فنی توئین، کاربامازپین، باربیتوراتها و والپروات) توصیه به شروع درمان تکمیلی با اسید فولیک از سه ماه قبل از بارداری میشود.در رابطه با دوزاژ، برخی معتقدند در صورت نبود سابقهی قبلی از اختلالات نورولوژیکی (NTD) یا سایر اختلالات مرتبط در بارداریهای قبلی و یا فامیل درجه اول همان دوزاژ معمول یک میلیگرم در روز کفایت میکند، اما با توجه به بالا بودن احتمال بروز خطر در این بیماران اکثراً به دوزاژ بالاتر مثل ۴ تا ۵ میلیگرم در روز اصرار دارند که به نظر بیشتر مورد قبول است.

همچنین، برخی معتقدند مشاورهی ژنتیکی هر دو والد باید قبل از بارداری از نظر اپیلپسی انجام شود چون دیده شده تا ده درصد کودکان این مادران به صرع مبتلا خواهند شد. در صورت امکان باید نوع داروی مصرفی را به نوعی تغییر داد که تراتوژنیسیتهی کمتری دارد و در صورت امکان تعداد داروهای مصرفی و دوز آنها را به حداقل رساند.

البته چون در کل بیشتر از ۵۰ درصد بارداریها بدون برنامهی قبلی پیش میآیند، در صورت وقوع بارداری اگر حملهیی پیش نیامده، نباید نوع دارو را عوض کرد، چون اکثر عوارض تراتوژنیسیتهی مطرح شده تا هفته ده بارداری به وجود میآیند و بعد از گذشتن این زمان، باید روشهای غربالگری در بارداری مد نظر داشت.

چاره سازی در بارداری :
از آنجا که فولیک اسید برای تولید متیونین لازم است و متیونین برای متیلاسیون و تولید پروتئین و لیپیدومیلین استفاده میشود و همچنین برای رخداد نرمال پروسهی میتوز و میوز حضور فولیک اسید لازم است. داروهایی مثل هیدانتوئین، کاربامازپین، فنوباربیتال و والپروئیک اسید روی جذب آن اثر گذاشته و به عنوان یک آنتاگونیست با آن رفتار میکنند.

در بررسیها دیده شده، جنینهایی که در دورهی آمبریوژنز تحت تأثیر داروهای ضد صرع قرارگرفتهاند با شانس دوتا سه برابر بروز شکاف لب و کام، نقائص قلبی و ادراری مواجههاند، لذا علاوه بر تجویز فولیک اسید قبل از بارداری، ادامهی آن تا انتهای سه ماههی اول با دوز درمانی الزامی خواهد بود.

همچنین هیدانتوئین، کاربامازپین و فنوباربیتال توسط میکروزومها به آرن اکسیدازها و یا اپوکسیدازها تبدیل شده که این متابولیتها به طور نرمال توسط آنزیم سیتوپلاسمیک اپوکسید هیدروکسیلاز دتوکسیفیه میشوند، اما چون فعالیت این آنزیم در جنین ضعیف است، فعالیت این واسطههای اکسیداتیو بالا رفته اثرات کاردیوژنیک خود را نشان میدهند.البته این اثرات وابسته به دوز میباشند و تا حدی قابل کنترل.

انجمن صرع آمریکا در گزارش سال ۲۰۰۶ خود میزان بروز عوارض چهار داروی پر مصرف ضد صرع را به صورت زیر بیان کرده است: کاربامازپین ۸ درصد، لاموتریژین یک درصد، فنیتوئین ده درصد و والپروات ۲۵ درصد.اما در کل چون تجارب در مورد داروهای جدیدتر کمتر است، اکثر معتقدند که مونوتراپی با کاربامازپین مطمئنترین رژیم درمانی ضد صرع در بارداریاست. توجه شود ترکیب سه دارویی کاربامازپین، والپروئیک اسید و فنوباربیتال بیشتر ازسایر ترکیبات تراتوژن گزارش شده است.

کنترل دارویی در بارداری باید هر یک تا دو ماه انجام شود و در صورت تکرار حملهی تشنج با فاصلهی کمتر. با توجه به تغییرات حجم پلاسما و پروتئینهای باند شونده و کلیرانس داروها ممکن است دوزاژ مورد نیاز مکرراً مورد تغییر قرار بگیرد، بخصوص دراواخر بارداری ممکن است نیاز به کنترل سرمی داروها هم موجود باشد به منظور جلوگیری ازشانس بروز یک تا دو درصدی بروز تشنج تونیک کلونیک در حین یا بلافاصله بعد از زایمان است.

البته چون باید تراز آزاد سرمی داروها ارزیابی شود که همه جا در دسترس نیست، برخی معقتدند فقط در صورت بروز تشنج به رغم درمان دارویی مناسب این ارزیابی انجام شود.مسألهی مهم دیگر در بارداری توجه به رژیمغذایی و فعالیت مادر و کنترل تهوع و استفراغ وی بخصوص در سه ماه اول بارداری است. کنترل تهوع و استفراغ با تجویز پیریدوکسین یا ویتامین B۶با یا بدون doxylamine یا آنتیهیستامینها و یا سایر داروهای همگروه لازم است.

در مورد تجویز مولتی ویتامینها برخی معتقدند، تجویز آنها همراه ویتامین K و اسید فولیک در هفتههای آخر بارداری توصیه میشود. در بیماران مصرف کنندهی داروهای enzyme indurer ضد صرع مثل فنیتوئین دیده شده، تراز ویتامین K در خون بند ناف نوزادان تا حد ۵۰ درصد کمتر از حد نرمال است و به علت در معرض خطر قرار گرفتن سنتز فاکتورهای انعقادی ۲ و ۷ و ۹ و ۱۰ چون شانس خونروی به خصوص در۲۴ ساعت اول تولد نوزاد بالاست، توصیه به تجویز فیتونادیون یا ویتامین K۱ با دوز ۱۰ تا ۲۰ میلیگرم در روز در دو تا چهار هفتهی آخر بارداری میشود و البته دوز یک تا دو میلیگرم داخل عضلانی نیز باید به نوزاد تزریق گردد. در صورت بروز خونروی در نوزاد باید FFP تجویز شود.

البته در مورد انجام سونوگرافی هدفدار بخصوص از نظر رد آنومالی ماژور شایع و کنترل AFP در سرم مادر و یا مایع آمنیون بخصوص در بیماران با ریسک بالا با بارداری بدون برنامهی قبلی و یا کنترل ضعیف حملات در بارداری، در اواسط بارداری توصیه میشود. در صورت رد آنومالیها، کنترل پیگیر رشد جنین الزامی میگردد، البته انجام تستهای روتین ارزیابی سلامت جنین مثل BPS و NST، در صورت عدم رشد کافی جنین، کنترل نامناسب حملات تشنجی و یا بروز شرایط نامطلوب دیگر در مادر توصیه میشود.

در مورد احتمال بروز عوارض بد مامایی در مادران مبتلا به تشنج اتفاق نظر وجود ندارد، برخی گزارشها به جز افزایش دو برابر سزارین شانس بروز سایر عوارض بد مامایی را معادل جمعیت عادی میدانند.در مورد بروز اکلامپسی، پره اکلامپسی، از دست دادن خون حین زایمان، دکولمان و پره ترم لیبر گزارشهای ضد و نقیض هستند.در کل طبق گزارشها تا ۹۰ درصد زنان مبتلا به تشنج، زایمان نرمال با بچهیی نرمال خواهند داشت. توجه شود در صورت تماس مادر بافنوباربیتال یا پریمیدون در بارداری، نوزاد باید از نظر علائم محرومیت تا ۷ ماه تحت نظر باشد.

بروز صرع برای اولین بار در بارداری :
علل بروز صرع برای اولین بار در بارداری دو دستهاند :

۱) علل غیر مرتبط به بارداری :
صرع ایدیوپاتیک، تروما، اختلالات مادرزادی، نئوپلاسم، مننژیت، خونروی اینتراسربرال، توکسیسیتهی دارویی یا الکلی

۲) علل مرتبط به بارداری :
اکلامپسی، مسمومیت با آب، ITP، ترومبوز سینوس یا وریدهای کورتیکال، آمبولی AF و هیپوناتریمی به دنبال انفوزیون داخل رگی مایع در دورهی زایمان و یا انجام آنستزی اپیدورال. استراتژی تشخیص در زنان فوق مثل سایر موارد بروز صرع برای اولین بار است. معاینه و شرح حال نورولوژی ممکن است علل اختصاصیتر مثل عفونتCNS و یا خونروی اینتراکرانیال را معین کند. بررسی از نظرHT، پروتئینوری و ادم برای رد اکلامپسی باید انجام شود. ارزیابی سرولوژی از نظر سیفیلیس و HIV و انجام EEG و MRI هم توصیه میشود.

کنتراسپشن(روش جلوگیری) :
چون اکثر داروهای ضد صرع enzyme inducer میباشند، با تحریک آنزیمهای P۴۵۰ کبدی باعث بروزBTB، همراه مصرف OCP و لذا کاهش اثر آن میشوند. بنابراین تجویز OCP از نوع HD ارجح خواهد بود. باید توجه کرد، مصرف OCP باعث افزایش حملات صرعی نمیشود.

بخصوص در مواردی که درمان بیماری با کنترل خفیفتر حملات همراه است، تجویز کنتراسپشن مطمئنتر ضروری میگردد، مثل روشهای تزریقی DMPA، که با یک برنامهی منظم هر سه ماه یک بار و بدون ارتباط با فعالیت روزمره و یا حتی فراموشی قابل اجرا است و همچنین با توجه به عملکرد پروژسترون که باعث بالا بردن آستانهی تشنج میگردد و به نوعی انتخاب در این بیماران تبدیل شده است.