مشکل ناباروری درمردان، بررسی های لازم

حدود ۸ درصد مردانیکه در سن باروری هستند، بدنبال درمان مشکل ناباروری (Infertility) خود می باشند. چون در ۸۰ درصد زوجها ظرف ۱۲ ماه از زندگی مشترک بدون پیشگیری خانم حامله خواهد شد، بنابراین طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی موقعی زوجی نیاز به بررسی از نظر ناباروری دارند که حداقال ۱۲ ماه از رابطه زناشوئی بدون پیشگیری آنها گذشته باشد، اگر سن خانم بیش از ۳۵ سال و سن مرد بیش از ۴۰ سال باشد این عدد به ۶ ماه تقلیل پیدا می کند.

در زوجهای جوان امکان حاملگی حدود ۲۰ درصد در هر ماه است. احتمال حاملگی ظرف ۶ ماه ۶۰ درصد، ظرف یکسال ۸۴ درصد و ظرف ۲ سال ۹۲ درصد می باشد. بیضه ها مسئول تولید اسپرم هستند و تولید یک اسپرم بالغ در بدن مرد طبیعی ۷۲ روز طول می کشد. بنابراین برای هر نوع درمان ناباروری در مرد حداقل باید ۲ وعده ۷۲ روز منتظر شد تا نتیجه درمان مشخص شود. ناباروری (Infertility) سبب استرس فراوان به خانواده ها شده و علاوه از آن خانواده ها متحمل هزینه سنگین می شوند. بنابراین باید یک مرد (Men) نابارور طوری تحت بررسی (Investigation) قرار گیرد که هم به تشخیص دقیق برسیم و هم اینکه بیمار متحمل هزینه سنگین نشود. باید تکلیف تمامی زوجهای نابارور مشخص شود و بیمار نباید ار یک مطب به مطب دیگر و از یک مرکز به مرکز دیگری مراجعه نماید.

در یک مردیکه برای بررسی ناباروری (Infertility) مراجعه کرده است، اقدامات زیر به ترتیب انجام می شوند تا هرچه زودتر به تشخیص دقیق و صحیح برسیم. اگر بیمار قابل درمان نیست باید صراحتاً به وی گفته شود تا از صرف هزینه زیاد و اقدامات تشخیصی پر عارضه اجتناب شود.

معاینه فیزیکی و اخذ شرح حال

معاینه بیمار اطلاعات بسیار مفیدی را در اختیار پزشک قرار می دهد، مثلاً اگر هر دو بیضه بیمار کوچک شده و از بین رفته باشند، تقریبا هیچ کاری برای بیمار نمی توان کرد. باید دید که آیا بیمار سابقه عمل جراحی روی بیضه ها، عفونت بیضه، شیمی درمانی، پرتودرمانی، شغلی که با مواد سمّی و شیمیائی سر وکار دارد داشته است یا نه؟ هر نوع داروئی که بیمار مصرف می کند مهم است. تعدادی از داروها سبب آسیب و تحلیل رفتن بیضه ها می شوند، مثل داروهای آنابولیزان که توسط ورزشکاران استفاده می شود.

اطلاعات زیر باید جمع آوری شوند:

· مدت زمانیکه زوجها قصد بچه دار شدن دارند.

· روشهای جلوگیری از حاملگی که در گذشته از آن استفاده می شده است.

· حاملگیهای قبلی

· درمانهای قبلی

· وضعیت باروری همسر بیمار

· تاریخچه روابط زناشوئی: توانائی جنسی مرد، وضعیت انزال مرد، تعداد روابط زناشوئی در هفته و نوع و کیفیت آن

· تاریخچه دوران کودکی: وجود بیضه نزول نکرده، فتق، ضربه به بیضه ها، عفونت، اریون، پیچش بیضه، چگونگی تکامل بلوغ و موعد شروع آن

· تاریخچه شخصی: وجود بیماری خاص مثل دیابت، سیروز کبدی و فشارخون، سابقه عفونتهای آمیزشی، سل و عفونتهای ویروسی

· تاریخچه اعمال جراحی قبلی: فتق، بیضه نزول نکرده، سرطان بیضه، پیچش بیضه، هر نوع جراحی بر روی کشاله ران، کیسه بیضه، ناحیه میاندوراه، مثانه و پروستات

· سابقه مواجهه با مواد سمی: موارد زیر اثر سوء بر روی بیضه ها داشته و تولید اسپرم را مختل می کنند:

o ضد آفتهای گیاهی، الکل، کوکائین و ماری جوانا

o مصرف بعضی از داروها مثل: داروهای شیمی درمانی، سایمتیدین، سولفاسالازین، نیتروفورانتوئین، آلوپورینول، کلشی سین، تیازیدها، مهارکننده های گیرنده های آلفا و بتا و فیناستراید

o حلالهای عالی و فلزات سنگین مثل سرب

o استروئیدهای آنابولیک و تنباکو

o محیطهائی که دارای درجه حرارت بالا هستند مثل نانوائی، آهنگری، کوره پزخانه ها و سونا

o تشعشعات، مثل افرادیکه در رادیولوژی کار می کنند.

· تاریخجه فامیلی: سابقه ناباروری در فامیل و سابقه بیماری غدد در فامیل

· وضعیت سلامت فعلی بیمار: وجود بیماری تنفسی، ترشح شیر از سینه ها، اختلالات بینائی و چاقی.

اندازه بیضه ها را باید دقیقا مشخص کرد برای اینکار از بیضه سنج (ارکیدومتر) مخصوصی استفاده می شود (شکل ۱). این بیضه سنج مثل دانه تسبیح از ۱۲ دانه تشکیل شده است که حجم این دانه ها از ۲۵-۱ میلی لیتر متغیر است و به ما کمک می کند که اندازه بیضه محاسبه شود. اندازه بیضه ها قبل از بلوغ ۳-۱ میلی لیتر، هنگام بلوغ ۱۲-۴ میلی لیتر و در بالغین ۲۵-۱۵ میلی لیتر است. باید لوله های منی را بتوان در داخل طناب بیضه لمس کرد. اگر مردی فاقد هر دو طناب بیضه باشد، مبتلا به آزواسپرمی (تعداد اسپرم صفر) خواهد بود. ده درصد افرادیکه فاقد هر دو لوله منی بر (واز) هستند، فاقد مادرزادی کلیه یک طرف خواهند بود. باید حین معاینه بیمار دنبال واریکوسل بود. واریکوسل (Varicocele) عبارت از اتساع وریدهای بیضه می باشد (شکل ۲) و چون سبب افزایش درجه حرارت بیضه ها می شود، بنابراین منجر به آسیب به تولید اسپرم خواهد شد. واریکوسل شایعترین علت قابل اصلاح ناباروری در مردان است که نیازمند جراحی می باشد.

آزمایش تجزیه منی

مهمترین قدم بعدی در بررسی یک مرد نابارور، آزمایش تجزیه منی است. بیمار باید سه رزو انزال نداشته باشد و روز چهارم آزمایش تجریه منی را انجام دهد. بیمار نیازمند حداقل دو بار آزمایش به فاصله چهار هفته می باشد و آزمایش ترجیحا بهتر است توسط کامپیوتر انجام شود نه تکنسین. در آزمایش تجزیه منی پارامترهای زیادی گزارش می شوند ولی سه پارامتر مهم عبارتند از تعداد اسپرم، حرکت اسپرم و تعداد اسپرمهای با شکل طبیعی. مثلا اگر مردی دارای ۱۰۰ میلیون اسپرم فاقد حرکت باشد نابارور خواهد بود. برای قضاوت در مورد اینکه یک مرد آزمایش تجزیه منی طبیعی دارد یا نه از تعاریف سازمان بهداشت جهانی استفاده می شود. سازمان بهداشت جهانی در سالهای ۱۹۹۲، ۱۹۹۹ و ۲۰۱۰ تعاریفی را برای یک آزمایش تجزیه منی طبیعی قائل شده است. تعاریف سال ۲۰۱۰ با دو تعریف قبلی تفاوتهای عمده ای دارد.

طبق معیارهای سازمان بهداشت جهانی در سال ۲۰۱۰، یک آزمایش تجزیه منی طبیعی باید دارای خصوصیات زیر باشد:

· حداقل حجم آن ۱/۵ میلی لیتر باشد.

· ظرف ۶۰ دقیقه پس از انزال از حالت انعقادی خارج شود.

· pH آن مساوی یا بیش از ۷/۲ باشد.

· تعداد اسپرمها مساوی یا بیش از ۱۵ میلیون در میلی لیتر باشد.

· تعداد کل اسپرمها بیش از ۳۹ میلیون در یک بار انزال باشد.

· ظرف ۶۰ دقیقه پس از انزال ۴۰ درصد اسپرمها حرکت داشته باشند.

· حداقل ۳۲ درصد اسپرمها حرکت سریع رو به جلو داشته باشند.

· ۵۸ درصد اسپرمها زنده باشند.

· بیش از ۴ درصد اسپرمها طبق معیار کروگر (Kruger) شکل طبیعی داشته باشند.

· تعداد گلبولهای سفید در مایع منی کمتر از یک میلیون در یک میلی لیتر باشد.

بررسیهای هورمونی

در مردیکه بعلت ناباروری (Infertility) مراجعه کرده است اگر هر یک از موارد زیر وجود داشته باشند، نیاز به بررسی هورمونی دارد:

· تعداد اسپرمها کمتر از ۱۰ میلیون در میلی لیتر باشد.

· دارای اختلال نعوظ نیز باشد

· حجم منی کمتر از ۱ میلی لیتر باشد

· علائم و نشانه های کم کاری غدد جنسی یا سایر اختلالات هورمونی وجود داشته باشد.

حداقل بررسیهای هورمونی مورد نیاز اندازه گیری LH, FSH و تستوسترون خون است. در بیمارانیکه دارای سینه های بزرگ شده می باشند، باید استرادیول خون نیز اندازه گیری شود. اگر لازم باشد میزان پرولاکتین سرم نیز باید اندازه گیری شود.

بررسیهای ژنتیکی

ناباروری در مردان (Male Factor Infertility) ممکن است ناشی از اختلالات ژنتیکی باشد. شش درصد مردان نابارور دارای اختلالات کروموزومی هستند و شیوع آن با تعداد اسپرمها رابطه معکوس دارد، یعنی هر قدر تعداد اسپرمها کمتر باشد، احتمال وجود اختلال کروموزومی بیشتر است. میزان اختلالات کروموزومی در مردان مبتلا به آزواسپرمی (تعداد اسپرم صفر) تا ۱۶ درصد افزایش می یابد.

در موارد زیر در مرد مبتلا به ناباروری بررسیهای ژنتیکی لازم است:

· وقتی علت ناباروری مشخص نباشد و تعداد اسپرم کمتر از ۱۰ میلیون در میلی لیتر باشد.

· آزواسپرمی غیر انسدادی

· مردانیکه فاقد لوله منی بر (واز) در یک طرف هستند

· مردان مبتلا به آزواسپرمی انسدادی که علت آن مشخص نیست.

· سابقه سقط مکرر در همسر

· وجود سابقه فامیلی اختلال ژنتیکی

تصویر برداری

استفاده صحیح از روشهای تصویر برداری (Imaging) اساس تشخیص و درمان ناباروری در مردان است. یکی از مهمترین آنها سونوگرافی از راه مقعد از پروستات، کیسه های منی، لوله های منی بر و مجاری انزالی است. آن بویژه در مردان مبتلا به آزواسپرمی صدق می کند. با این سونوگرافی عدم وجود مادرزادی کیسه های منی و لوله های منی بر و یا وجود انسداد در سیستم انزالی را می توان تشخیص داد.

بطور خلاصه:

· در یک مرد نابارور (Infertile Men) اگر بررسی دقیق انجام شود در ۸۰-۷۰ درصد موارد می توان علت ناباروری را مشخص کرد.

· در ۳۰-۲۰ درصد موارد علتی برای ناباروری نمی توان مشخص کرد.

· در مردان نابارور باید تکلیف بیمار را روشن ساخت و اگر وی صاحب فرزند نخواهد شد باید به وی گوشزد کرد تا از هزینه های زیادی اجتناب شود.

· توصیه می شود آزمایش تجزیه منی جزو آزمایشات قبل از ازدواج گنجانده شود تا اگر مردی در آینده بچه دار نخواهد شد، مشخص گردد. آن ضمن اینکه از طلاقهای آینده جلوگیری می کند، از تحمیل هزینه های سنگین ازدواج به خانواده ها نیز جلوگیری می کند.

· هر مردی اگر فکر می کند بنا به دلائلی در آینده مشکل بچه دار شدن خواهد داشت بهتر است قبل ازدواج خود را بررسی کند.