هپاتیت در دوران بارداری، قابل پیشگیری است؟

تعداد کثیری از ناقلین هپاتیت را خانم ها تکیل میدهند. وجود ویروس در بدن انها قبل از ازدواج و بعد از ازداوج و یا در دوران بارداری با انجام ازمایش HBs Ag مشخص میشد. سوالی که همیشه برای این افراد مطرح است این است که: آیا میتوانند باردار شوند؟ این ویروس چه خطری برای فرزندان آنان دارند؟ آیا میتوانند به فرزندان خود شیر بدهند؟

در پاسخ به این سوالات میتوان گف که بطور کلی منعی برای ازدواج و بارداری خانمهای ناقل هپاتیت وجود ندارد ولی از آنجایی که یکی از راههای انتقال هپاتیت، از مادر آلوده به نوزاد است لذا لازم است با انجام اقدامات درمانی و پیشگیری پس از تولد مانع از انتقال ویروس از مادر به نوزاد شد.

پیشگیری از انتقال ویروس از مادر به نوزاد

از آنجایی که مهمترین راه انتقال ویروس هپاتیت بی در کشور ما، انتقال از مادر به نوزاد است، لازم است کلیه مادران در دوران بارداری تحت آزمایش قرار گرفته و در صورت مثبت بودن از نظر وجود ویروس در بدن آنها، نسبت به انجام اقدامات درمانی پس از تولد نوزاد آگاهی یابند.

با تزریق واکسن ضد ویروس هپاتیت بی به میزان نیم میلی لیتر ( cc0.5( در سه نوبت (در ۱۲ ساعت اول تولد، ماه اول و شش ماه پس از تولد) در عضله ران پا و همچنین تزریق ایمونوگلوبولین اختصاصی ضد هپاتیت بی (HBIG) به میزان یک میلی لیتر (cc1( در عضله پای مقابل میتوان تا حدود ۹۵ درصد مانع از ابتلای نوزاد شد. لازم است نوبت های واکسن هپاتیت بی (نوبت دوم و سوم) در زمان مناسب حتما تزریق شود. با انجام آزمایش HBs Ag در سن شش ماهگی و یکسالگی بعد از تولد، میتوان از سالم بودن نوزاد اطمینان حاصل نمود.

چند نکته

آمپول HBIG را قبل از زایمان تهیه نمایید و سپس در جای خنک (یخچال ) نگهداری کنید.

در هنگام شروع دردهای زایمانی و مراجعه به بیمارستان، آمپول HBIG را همراه داشته باشید.

از انجام واکسیناسیون ضد هپاتیت بی در بیمارستان برای نوزاد اطمینان حاصل نمایید. چنانچه واکسن هپاتیت بی در بیمارستان به نوزاد تزریق نشده میتوانید بلافاصله پس از مرخص شدن (و حداکثر تا ۷ روز پس از تولد) با مراجعه به مراکز بهداشتی-درمانی نسبت به واکسیناسیون نوزاد اقدام نمایید.

جهت بررسی وضعیت نوزاد به صورت دوره ای در زمانهای تعیین شده به پزشک معالج مراجعه و نسبت به انجام آزمایشات لازم اقدام نمایید.

توجه نمایید که اغلب نوزادان پس از تولد دچار زردی میشوند که این نوع زردی با زردی ناشی از بیماری هپاتیت ارتباطی ندارد و با انجام اقدامات درمانی ساده توسط پزشک متخصص اطفال در بیمارستان به خوبی درمان میشود.

تغذیه نوزاد

بهترین غذا برای کودک از بدو تولد تا سن دو سالگی، شیر مادر است. شیر مادر کلیه ی مواد غذایی لازم را از زمان تولد تا سن ۶ ماهگی به تنهایی و سپس تا سن دو سالگی به همراه سایر مواد غذایی کمکی تامین مینماید. تغذیه نوزادان متولد شده از مادران ناقل هپاتیت بی با شیر مادر بلامانع است و نیازی به جدا نمودن نوزاد و وممانعت از تغذیه با شیر مادر پس از تولد وجود ندارد.

هپاتیت A و حاملگی

در کشورهای توسعه یافته، هپاتیت A، اثر چشمگیری بر حاملگی ندارد. با وجود این، در جمعیتهایی که سطح اقتصادی- اجتماعی پایین دارند، هم مرگ و میر پری ناتال و هم مرگ و میر مادری به طور قابل توجهی افزایش می یابد. درمان زنان باردارمبتلا به هپاتیت A شامل تجویز رژیم غذایی متعادل و کاهش فعالیت بیماران است. در زنان مبتلا به بیماری خفیف، درمان را می توان به صورت سرپایی انجام داد.

در مورد تراتوژن بودن ویروس هپاتیت A شواهدی وجود ندارد،هم چنین خطر انتقال به جنین بسیار ناچیز است. با وجود این ممکن است شیوع زایمان پره ترم افزایش پیدا کند و مواردی از کلستاز نوزادی نیز گزارش شده اند.انتقال از مادر به نوزاد، ممکن است در واحدهای مراقبت ویژه نوزادان رخ بدهد.

مصون سازی پاسیو زنان حامله ای که اخیراً در تماس باشخص مبتلا به هپاتیت A بوده اند، از طریق تجویز گلوبولین ایمیون (۲/۰ میلی لیتر بر کیلوگرم) انجام می گیرد.

هپاتیت B و حاملگی

شیوع HBV در زنان باردار تقریبا ۵% است که این میزان از ۶/۰درصد در مناطق کم شیوع تا بیش از ۲۰ درصد در مناطق با شیوع بالا در خاور دور وآفریقا متفاوت می باشد.(محبی،۲۰۱۱) انتقال عفونت HBVاز مادر به نوزاد شایع ترین روش انتقال در سرتاسر جهان است که ممکن است این عفونت یا در داخل رحم یا حول وحوش زایمان رخ دهد.(Han, 2011)در مناطق با شیوع بالا،اغلب مبتلایان به HBV مزمن را زنان سنین باروری تشکیل می دهند.(Giles,2012)

انتقال از مادر به جنین در دوره پره ناتال و یا انتقال افقی در دوران کودکی مهم ترین راه انتقال HBV در مناطق با شیوع بالا و متوسط می باشد،همچنین در مناطق با شیوع کم، روابط جنسی غیر ایمن شایعترین راه انتقال است. (arfaoui,۲۰۱۰) بنابراین زنان واقع درسنین باروری یک منبع مهم انتشار عفونت به شمار می آیند. (Natalie, ۲۰۱۰)

سیر بالینی عفونت HBVدر اثر حاملگی تغییری نمی کند و معمولا در زنان باردار با زنان غیر باردار تفاوتی ندارد. مشخص شده است که شعله ور شدن بیماری هپاتیت به ندرت در طی حاملگی رخ می دهد در حالیکه شیوع آن بعد از زایمان افزایش می یابد. درمان شامل اقدامات حمایتی است و در این موارد احتمال زایمان پره ترم افزایش می یابد.

اکثر عفونتها مزمن و بدون علامت هستند و در غربالگری پره ناتال تشخیص داده می شوند. در مورد عوارض بیماری در خانم های حامله و جنین اختلاف نظر وجود دارد،بعضی عقیده دارند ناقلین مزمن HBV در حاملگی همراه با افزایش میزان سقط جنین، دیابت بارداری و زایمان زودرس میباشند.(Nardiello,۲۰۱۱) همچنین ارزیابی دیسترس جنینی در زنان باردار مبتلا به HBV،نشان داده است که عفونت HBV می تواند باعث ایجاد آنژیوپاتی کوریون جفتی وکاهش عملکرد جفت شود و در نتیجه منجر به پیدایش دیسترس جنینی گردد.(Yang,۲۰۰۲)

اطلاعات موجود نشانگر این مطلب هستند که انتقال ویروسHBV از طریق جفت آنگونه که قبلاً تصور می شد شایع نیست. در واقع DNA ی ویروس بندرت در مایع آمنیون یا خون بند ناف یافت می شود .(cuningham,2010)اکثر عفونت های نوزادان در رحم مادر در نتیجه ترانسفیوژن احتمالی خون مادر به جنین در نتیجه انقباضات رحمی و یا پارگی غشاهای جنینی(Petrova,2010) و یا به صورت انتقال عمودی در اثر تماس با خون وترشحات آلوده کانال زایمانی مادر در دوره حول و حوش زایمان رخ می دهد.(Lee, 2006) تخمین زده شده است که ۵۰ درصد موارد هپاتیت مزمن B، در اثر انتقال عمودی و یا به صورت اکتسابی در اوایل دوران کودکی ناشی می شود. (Petrova,2010)

مکانیسم هایی که عفونت HBV از طریق آنها در رحم انتقال پیدا میکند،مورد اختلاف نظر و در حال بررسی هستند.یک یا چند مورد از این فرضیات شامل انتقال عفونت از طریق جفت ،انتقال از طریق لیکیج جفتی ،بروز شکاف در سد جفت،سلولهای مونونوکلئار خون محیطی و انتقال از طریق پدر می باشند. .(chen,۲۰۱۱

در گروههای اقتصادی- اجتماعی ضعیف (حاشیه نشین)، میزان شیوع حالت سرم مثبت درحدود ۱ درصد است. این میزان در جمعیت های نظامی و بیماران بخش خصوصی تا حدی کمتر است.مادران HBs Ag مثبتی کهHBe Ag مثبت نیز هستند با احتمال بیشتری بیماری را به نوزاد خود منتقل می کنند.

در حالیکه مادرانی که آنتی بادی HBe دارند، عفونت را کمترانتقال می دهند.نوزادانی که به ویروس هپاتیت B آلوده می شوند، عموماً بدون علامت هستند، اما ۸۵ درصد آنان به عفونت مزمن مبتلا می شوند. در آن دسته از مادران پرخطر که سرونگاتیو هستند، می توان در دوران حاملگی از واکسن استفاده کرد. میزان "حفاظت سرمی" در زنان حامله فقط ۴۵ درصد است. این رقم از رقم ذکر شده برای افراد غیر حامله (۷۰-۶۰ درصد) و هم چنین از میزان گزارش شده در مورد زنانی که در دوره بعد از زایمان هر سه دوز واکسن را به طور کامل دریافت کرده بودند (۹۶ درصد) کمتر است. در زنانی که در دوران حاملگی ایمونیزه می شوند، میزان سرم مثبت بودن در حاملگی بعدی ۸۵ درصد است.

مطالعات روزافزون نشان دادند که برنامه غربالگری پره ناتال مادران وایمن سازی فعال و غیر فعال نوزادان بعد از زایمان به طور چشمگیری انتقال عفونت HBV را به میزان ۹۵ درصد کاهش داده است(zhu,۲۰۰۳)

هپاتیت C و حاملگی

در مورد تغییر شدت عفونت هپاتیت C در دوران حاملگی شواهدی وجود ندارد. به عنوان مثال درزنان باردارمبتلا به هپاتیت C میزان ترانس آمینازهای سرم تفاوتی با زنان مبتلا غیر حامله ندارد. در مورد هپاتیت C نیز در دوران حاملگی درمان ضد ویروسی انجام نمی گیرد. نگرانی مهم این است که عفونت هپاتیت C به طور عمودی به جنین- نوزاد انتقال می یابد. میزان انتقال عمودی از ۳ تا ۶ درصد متغیر است.

چنین به نظر میرسد که در صورت آلودگی همزمان با HIV میزان این خطر بیشتر است. در حال حاضر هیچ روشی برای پیشگیری از انتقال این بیماری به نوزاد در هنگام تولد وجود ندارد. به همین علت، مراکز کنترل و پیشگیری از بیماریها غربالگری زنان حامله را توصیه نمی کند. با وجود این، نوزادانی که از مادران شناخته شده دارای آنتی HCV به دنیا می آیند، باید تحت آزمایش و پیگیری قرار بگیرند.

در مادران مبتلا به هپاتیت C، شیردهی هنوز به عنوان یک موضوع قابل بحث باقی مانده است، ویروس هپاتیت Cدر نمونه های شیر مادران یافت شده است اما سطح ویروس به اندازه کافی قابل توجه نبوده است که خطر انتقال بیماری را نشان دهد، بنابراین در حال حاضر شیردهی نوزاد توسط مادر مبتلا منعی ندارد. مادران شیرده مبتلا به هپاتیت C، قبل از هر بار شیردهی لازم است نوک سینه را بررسی کنند تا در صورت هر گونه ترک، خونریزی و یا هر نوع خونی در نوک سینه ها، شیر دهی به طور موقت قطع گردد و همه شیر دوشیده شده و دور ریخته شود.

در زمانی که نوک سینه ها سالم و بدون زخم هستند باید شیر دوشیده و در شرایط مناسب نگه داشته شود و در زمان قطع شیردهی، از آن به بچه داده شود.آموزش روش صحیح شیر دادن و در آغوش گرفتن نوزاد باعث می شود وضعیت نامناسب شیردهی موجب باعث ایجاد ترک نوک سینه نگردد.در زمان دندان در آوردن نوزاد، احتیاط شود نوزاد، نوک سینه مادر را زخمی نکند و حتی الامکان در این زمان از بطری برای شیر دادن استفاده گردد.

هپاتیت E و حاملگی

هپاتیت E دردوران بارداری از اهمیت فوق العاده ای برخوردار می باشد بطوریکه ممکن است میزان مرگ و میر در زنان باردار مبتلا به هپاتیت E حتی تا ۲۰ درصد نیز برسد. برخی از شواهد نشان میدهند که در دوران حاملگی میزان بروز انتقال عمودی (شامل انتقال از طریق جفت) زیاد است. علاوه بر این، هپاتیت E در دوران حاملگی شدیدتر است و ممکن است به هپاتیت برق آسا (فولمینانت) تبدیل شود. عفونت حاد در طی حاملگی با درصد بالای مرگ ومیر همراه است که دلیل آن مشخص نیست . انتقال از مادر به جنین در طی حاملگی با طیفی از بیماری هپاتیت بدون زردی تا هپاتیت فولمینانت و نکروز در نوزاد اثبات شده است .

خستگی در ۲۵درصد بیماران با HEV که در تریمستر سوم حاملگی هستند اتفاق می افتد. افراد حامله بیشتر در معرض Outbreak های HEV هستند بطوریکه میزان حمله در زنان حامله ۸تا۱۹درصد و در زنان غیر حامله ۸/۲ درصد است . یک شکل کسالت کلستاتیک مشابه با HAV نیز در عفونت با HEV گزارش شده است که در طی ۶-۲ ماه بهبود می یابد .