معاینات بالینی نوزادان، یک بررسی جانانه!

ابتدا نگاهی به او انداخته و اورا از نظر علائم ریوی مثل سیانوز (کبودی) ، حرکت پره های بینی ، فرورفتگی نواحی بین دنده ای و ناله، آغشته بودن بند ناف و ناخنها و پوست به مکونیوم (مدفوع جنینی) بررسی می کنیم . ازروی حرکات خودبخودی نوزاد و تون (قوام یا سفتی) عضلات درحال استراحت ، گریه و آپنه (قطع تنفس) نیز می توان به وضعیت عصبی پی برد .

بررسی علائم حیاتی

ضربان قلب (120 تا 160) و تعداد تنفس (30 تا 60) و درجه حرارت و فشار خون BP (در نوزادان بیمار) اندازه گیری می شود . به علاوه قد ، وزن ، دورسر نیز اندازه گرفته می شود و روی منحنی برده می شود .

تخمین سن جنین با توجه به علائم فیزیکی و خصوصیات عصبی

با ماچور (رسیدن سر موقع) جنین علائمی چون سفت شدن لاله گوش و داشتن حالت ارتجاعی ، افزایش اندازه پستانها و قابل ملاحظه و برجسته بودن آرئول (هاله دور پستان) ، کاهش موهای کرکی در پشت ، وجود چینهای مشخص و عمقی در یک سوم قدامی کف پا و کاهش کدورت پوست ظاهر می شود . از نظر عصبی فلکسیون (میزان خم شدن و انعطاف پذیری) اندامها افزایش می یابد و شلی نسبی مفاصل از بین می رود . با این روش تخمین سنی ، حدود ۲ تا ۷ هفته امکان اشتباه وجود دارد ، وقتی سن تعیین شد براساس وزن متناسب با سن ، SGA (زیر صدک ۱۰) یا LGA (بالای صدک ۹۰) بودن نوزاد را مشخص می کنیم

معاینات پوستی

باید از لحاظ رنگ پریدگی ، سیانوز ، پتشی (خونریزی های نقطه ای مانند زیر پوستی) ، مکونیوم وضایعات پوستی بررسی شود . درروی پوست نوزاد نارس ممکن است ماده پنیری شکل به نام ورنیکس موجود باشد ، همچنین موهای کرکی درنوزادان نارس زیاد است . پوست نوزاد دیرزاد متفلس (فلس فلس) و خشک می شود . در نوزادان نارس ناپایداری وازوموتور (سیستم تنگ و گشاد کننده عروق) همراه با لکه های گذرا در سطح پوست ، تلانژکتازی (نوعی قرمز شدگی شبکه ای عروقی در پوست) و آکروسیانوز (مقداری کبودی در دست و پا) طبیعی است. تغییر رنگ Harlequin یکی از ناپایداری های عروقی وازوموتور است که در آن نیمی از بدن رنگ پریده و نیمی صورتی می شود . وجود دسته های مو در ناحیه لومبوساکرال (کمری خاجی) می تواند به دلیل مننگوسل (نوعی تومور نخاعی) باشد .

لکه مغولی لکه ای به رنگ آبی تیره تا سیاه در بخش تحتانی کمر یا سرین است که در نوزادان شرقی شایع است . خال ساده یک ماکول (ضایعه با قطر کم هم سطح با پوست) صورتی ناشی از همانژیوم (نوعی تومور خوش خیم عروقی) است که شایع ولی موقتی بوده و در پشت گردن ، پلک ها و پیشانی دیده می شود . اگر خال شرابی رنگ که در صورت نوزادان شایع است مشاهده شود باید به سندروم استورج وبر فکر کرد (مجموعه اختلالات عروقی ، تشنج و کلسیفکاسیون یا رسوب آهکی در جمجمه). اریتم توکسیکوم به صورت بثورات اریتماتوی پاپولر (ضایعه برجسته تر از سطح پوست) - وزیکولر (ضایعه پوستی برجسته و آبدار مثل آبله مرغان) است که در نوزدان شایع است و ضایعه ای خوش خیم است . نوزادان پره ترم (نارس) ممکن است دچار ادم (ورم) شوند که نیاز به بررسی عفونی و عصبی و لنفاوی دارند .

بررسی جمجمه نوزاد

در اثر زایمان ممکن است استخوانها روی هم لغزیده باشد که این حالت باید پس از ۲ تا ۳ روز برطرف شود . اگر درزهای بین استخوان ها قابل لمس نباشد ممکن است چسبندگی زودرس استخوان ها رخ داده باشد ، فونتانلها (ملاج ها) قدامی و خلفی باید نرم و بدون برجستگی باشند که قدامی بزرگتر از خلفی است و دیرتر بسته می شود ، فونتانلهای بزرگ در ریکتز (راشیتیسم)، هیپوتیروئیدی یا کم کاری تیروئید و هیدروسفالی یا بزرگی جمجمه می شوند .

بررسی صورت نوزاد

از نظر شکاف لب و کام ، زیادی فاصله چشم ها ، پایین قرار گرفتن گوشها و سینوسهاو ضایعات جلوی گوش باید بررسی شوند . عدم تقارن صورت می تواند به علت فلج عصب هفت یا تورتیکولی (کج گردنی) باشد . فقدان بخشی از عنبیه ، بزرگی غیر طبیعی قرنیه و کوچکی بیش از حد چشم احتمالا به خاطر عفونتهای داخل رحمی است ، قطر قرنیه بیش از 1 سانت گلوکوم (زیادی فشار چشم یا آب سیاه) مادرزادی و بیماریهای ذخیره ای را مطرح می کند، خونریزی در ملتحمه و شبکیه شایع است و معمولا اهمیتی ندارد.

در هفته 28 مردمک به نورپاسخ داده و رفلکس قرمز شبکیه به آسانی قابل رویت است لذا اگر رفلکس سفید وجود داشته باشد غیر طبیعی است (عللی مثل تومور چشم و کاتاراکت یا آب مروارید و ....). دهان باید از لحاظ دندانهای نوزادی ، شکاف درکام و زبان کوچک و کوچکی چانه بررسی شود . کیست های متعدد و گذرای اپیدرمی موسوم به مرواریدهای ابشتاین که سفید براق بوده و روی کام سخت قرار دارند پدیده های طبیعی هستند ، پرده های صماخ در نوزاد کدر و بی حرکت است.

حالت گردن نوزاد

وجود شکاف و توده در خط وسط بدن می تواند به علت کیست یا گواتر باشد ، ادم و پرده دار بودن گردن به علت سندروم ترنر است و هر دو ترقوه هم از لحاظ شکستگی باید لمس شوند .

قفسه سینه

پستانهای هر دو نوع ممکن است بزرگ شده و شیر تولید کنند که نباید کاری جهت خروج شیر انجام شود . عدم تقارن قفسه سینه به علت فقدان عضله پکتورال (سینه ای) در یک طرف باید بررسی شود ، صداهای ریوی باید دردوطرف سمع شوند. در 1 تا 2 ساعت پس از تولد دیگر نباید رال (صدای تنفسی غیر طبیعی) شنیده شود . سمع صداهای روده ای در قفسه سینه و تو رفته بودن شکم نشانه فتق دیافراگم است ، قلب شیرخواران به خط وسط نزدیک است و سوفلها ( صداهای مورمور مانند قلبی ) درروزهای اول عمر شایع بوده و اکثرا گذرا هستند (به علت مجراهای شریانی یا سوراخ های بین دیواره ای که بعد بسته می شوند).

معاینه ناحیه شکم نوزاد

کبد معمولا تا ۲ سانت زیر لبه دنده ها لمس می شود ، احتمال لمس طحال کمتر است . کلیه ها را باید از طریق لمس عمقی لمس کرد ، ۹۵ % نوزادان درروز اول تولد ادرار می کنند .توده های شکمی در صورت لمس ، باید بلافاصله سونوگرافی شوند . ۹۹ % نوزدان ترم یا بموقع به دنیا آمده مکونیوم یا اولین مدفوع را طی ۴۸ ساعت اول دفع می کنند . در اتساع شکم باید به تنگی ها یا انسدادروده و یا مقعد سوراخ نشده شک کرد . مقعد همیشه قابل مشاهده نیست و بنابراین همیشه باید اولین درجه حرارت نوزاد از رکتال (مقعد) گرفته شود . فتق نافی درنوزادان سیاه پوست شایع است و خونریزی از طناب نافی مطرح کننده اختلالات انعقادی است ، خروج طولانی مدت ترشحات از ناف به علت تشکیل گرانولوم (نوعی توده کیستی ترشحی) درمحل بریدن ناف است (یا حتی به علت کیست). اریتم (قرمزی) اطراف ناف امفالیت نام دارد و می تواند سبب فلبیت (التهاب سیاهرگ) ورید پورت و بالارفتن فشار آن بشود.

دستگاه تناسلی

در نوزادان رسیده پسر باید بیضه ها وارد اسکروتوم شده باشند و اسکروتوم باید پیگمانته (مایل به تیره) و دارای چین باشد ولی بعضی اوقات بیضه ها در کانال شکمی یا رانی قرار دارد و تا یک سالگی اگر پایین نیامد با جراحی مشکل رفع می شود . تورم اسکروتوم (کیسه بیضه) می تواند به علت چرخش بیضه ها در رحم ، هیدروسل گذرا (جمع شدن مایع در کیسه بیضه) و به ندرت پریتونیت (عفونت حفره شکم) باشد . در نوزاد دختر بموقع رسیده لبهای کوچک مهبل باید توسط لبهای بزرگ پوشیده شوند و دهانه پیشابراه باید در سر آلت قرار داشته باشد. هیپوسپادیاس یا قرار گرفتن سوراخ خروجی ادرار در زیر جایگاه طبیعی اش اگر بافقدان بیضه ها در اسکروتوم همراه باشد مطرح کننده اختلال در تکامل جنسی است ، ختنه نوزاد هیپوسپادیاس باید تا ترمیم این نقص به تاخیر بیافتد چون ممکن است از پوست جلوی آلت برای ترمیم این مشکل استفاده شود. از واژن نوزاد دختر سالم ممکن است ترشحاتی سفید یا حاوی رگه های خون خارج شود که علت آن قطع هورمونهای مادری است و مشکل پاتولوژیک نیست . اگر پرده بکارت سوراخ نباشد ممکن است توده ای در پایین شکم تشکیل شود (رحم بزرگ شده در اثر مایع)، بزرگی کلیتوریس و چین های واژن می تواند به علت سندروم آدرنوژنیتال (نوعی بیماری که در آن هورمونهای جنسی فوق کلیوی افزایش می یابند) یا قرار گیری جنین در معرض هورمونهای مردساز در بدن مادر باشد.

بررسی سلانت ستون فقرات نوزاد

باید از نظر اسکولیوز (انحراف) و مننگومیلوسل (تومور نخاعی) بررسی شود . هیپ ها یا مفاصل ران باید از نظر دررفتگی مادرزادی بررسی شوند که از جمله نشانه های تشخیصی آن عدم تقارن چین های ناحیه گلوتئال در پشت باسن و تغییر در طول دواندام تحتانی است .

معاینه عصبی

تون عضلانی و هوشیاری نوزاد باید بررسی شوند و رفلکس های دوران نوزادی باید امتحان شوند . معاینه حسی با تحریک دردناک انجام می شود که نوزاد در پاسخ به آن اندام را عقب می کشد یا اخم می کند یا گریه می کند . قدرت مکیدن و حرکات صورت و شنیدن و فعالیت زبان هم باید مورد بررسی قرار گیرند .

بررسی رفلکس و عکس العمل های نوزاد

متخصص اطفال همچنین برخی پاسخهای رفلکسی (غیر ارادی) نوزاد را معاینه می کند . سلامت این عکس العمل ها نشان می دهد که نوزاد در وضعیت خوبی است و سیستم عصبی مرکزی وی سالم است .رفلکسها ، پاسخهایی بازتابی و غیر ارادی هستند که طی هفته های اول به بقای کودک در محیط خارج از رحم کمک می کنند و زمانی که مهارت های فیزیکی و عقلی کودک تکامل یابند و کودک قادر به انجام اعمال ارادی و هوشیارانه باشد، ناپدید می شوند. اگر نوزاد نارس باشد پاسخ های رفلکسی وی با پاسخ های یک نوزاد سر موعد ، متفاوت خواهد بود و این نکته باید در نظر گرفته شود .

چنگ زدن

پزشک این رفلکس را به وسیله قرار دادن انگشت خود در کف دست کودک چک می کند ، با این کار نوزاد انگشتان خود را به دورانگشت معاینه کننده حلقه کرده و آن را می گیرد . در برخی کودکان این رفلکس بسیار قوی است . همچنین ممکن است این رفلکس در کف پا نیز وجود داشته باشد و با قرار دادن شیئی یا انگشت در کف پای کودک ، انگشتان کودک به دور آن حلقه شود . رفلکس چنگ زدن معمولاً در پنج ماهگی از بین می رود اما رفلکس کف پایی ممکن است تا یک سالگی باقی بماند .

مکیدن، جستجو برای غذا و بلعیدن

اساسی ترین رفلکس نوزاد ، رفلکس مکیدن است که کودک را قادر به تغذیه می کند. کودک انگشتان خود یا شما را با ولع می مکد و در صورت تماس انگشت یا نوک سینه با گونه اش، خود به خود سرش را به سمت تحریک شده برمی گرداند و دهانش را باز می کند. این رفلکس، جستجو برای غذا نام دارد. عمل قورت دادن و بلعیدن که به پاکسازی مجاری هوایی کودک کمک می کند نیز به طور رفلکسی انجام می شود.

رفلکس مورو

مورو یک رفلکس دفاعی است. پزشک ، با یک دست ، پشت و با دست دیگر سرکودک را نگاهداشته ، سپس ناگهان سر را کمی رها می کند تا سر پایین بیفتد، در این هنگام نوزاد بازوها و پاها را باز کرده و انگشتان دستش را می گشاید چنان که گویی می خواهد به جایی چنگ بزند، سپس به آرامی بازوها و انگشتان را جمع کرده و پاها را به داخل شکم بالا می آورد . هر دو سمت بدن باید از نظر این رفلکس هماهنگ و مساوی باشند. رفلکس مورو در حدود دو ماهگی از بین می رود.

رفلکس راه رفتن

اگر زیر بازوهای کودک را نگه داشته و او را به وضعیت ایستاده در آورید ، کودک شروع به قدم برداشتن می کند . این رفلکس در حدود یک ماهگی ازبین می رود وهیچ ارتباطی با کسب مهارت راه رفتن در آینده ندارد. مهارت ایستادن و راه رفتن هنگامی ایجاد می شود که عضلات ، مفاصل و حس تعادل وی کامل شده باشد که این اتفاق در حدود دوازده ماهگی می افتد.

رفلکس خزیدن

وقتی کودک را روی شکم قرار می دهید، خود به خود وضعیتی شبیه خزیدن به خود می گیرد ، به این ترتیب که باسن را بالا داده و زانوها را زیر بدن خم می کند و وقتی به کف پای او ضربه ملا یمی بزنید به طور مبهم شروع به خزیدن می کند . این رفتار هنگامی که کودک قادر شود به طور مستقیم بخوابد و دیگر پاها را خم نکند (حوالی دو ماهگی) از بین می رود.

کودکان نارس

هرچه کودک شما زودتر به دنیا آمده باشد، کوچکتر خواهد بود. اگر نوزاد خیلی نارس باشد ، پوست او شفاف به نظر می رسد زیرا پوست بسیار نازک است واین بدان معنی است که کودک در فضای اطاق احساس سرما خواهد کرد. به همین دلیل این نوزادان بلافاصله پس از تولد داخل یک انکوباتور قرار می گیرند . انکوباتور دستگاهی است که دمای داخل آن با نیاز کودک برای گرم شدن تطبیق داده می شود. گریه کودک ممکن است بسیار آهسته به گوش برسد و در تنفس کردن مشکل داشته باشد . دلیل این امر آن است که سیستم تنفسی وی هنوز کامل نشده است . اگر نوزاد زودتر از دوماه به دنیا آمده باشد ، به سبب این مشکل تنفسی ممکن است سایر ارگانهای بدنش نیز به دلیل عدم دریافت اکسیژن کافی تحت تأثیر قرا ر گیرند. به همین دلیل لازم است به این کودکان اکسیژن اضافی داده شود. تکامل یک نوزاد نارس ممکن است دیرتر از دیگر نوزادان شروع شود.

اما باید توجه داشت که این کودکان را نباید با کودکان سرموعد مقایسه کرد . برای بررسی تکامل این نوزادان باید اول سن صحیح آنها را به دست آورد. بدین ترتیب که نخست محاسبه می کنیم که اگر نوزاد سرموعد به دنیا آمده بود، حالا چه سنی داشت . برای مثال اگر نوزاد دو ماه زودتر به دنیا آمده باشد، در سه ماهگی احتمال این که به معیارهای تکاملی یک شیر خوار سه ماهه رسیده باشد بسیار کم است ، بلکه او در پنج ماهگی (سن تقویمی + ۲) به این معیارها خواهد رسید . سرانجام در حدود نه ماه تا یک سالگی ، کودک نارس به معیارهای تکاملی یک کودک سرموعد خواهد رسید.

دوقلوها وچند قلوها

امروزه به دلیل کاربرد بیشتر روش های درمان ناباروری ، بارداری های دو و چند قلویی در حال افزایش است . این نوزادان گاه زودتر از موعد به دنیا می آیند و کوچکتر بوده و وزن کمتری دارند، بنابراین در هفته های نخست پس از تولد ، اغلب نیاز به مراقبت های ویژه دارند.

گاهی دو قلوها همان الگوی تکاملی کودکان تک قلو را دنبال نمی کنند. درمورد برخی دوقلوها به نظر می رسد که دو کودک جنبه های مختلف تکاملی را بین خود تقسیم کرده اند؛ مثلاً در حالی که یک کودک از نظر مهارت های حرکتی مثل استفاده از دست ها تکامل بهتری دارد ، قل دیگر در اعمال ارتباطی و روابط اجتماعی کامل تر است .

عمل و عکس العملهایی که بین شما و کودک ایجاد می شود، سبب تکامل کودک می گردد. اما چون این اعمال بسیار وقت گیرند و بیشتر اوقات شما را اشغال می کنند، نمی توانید مطمئن باشید که آیا برای هر دو قل وقت یکسانی جهت بازی و تماس فیزیکی اختصاص داده اید یا خیر.

به هرحال شما می توانید مثل تمام کودکان ، دوقلوها را برای بازی و گردش به طور مرتب بیرون ببرید ، تماس با مردم و مناظر جدید به خودی خود در تحریک تکامل کودکان بسیار مؤثرند.

در طی روز، زمان مشخصی را که اطمینان دارید در طی آن می توانید تمام توجه خود را به یک اندازه به دو کودک بدهید ، صرف بازی و آموزش آنها کنید . حتی الامکان زمانی را انتخاب کنید که فرد دیگری نیز بتواند حضور داشته باشد ، در این صورت می توانید به هر کدام از دوقلوها به طور جداگانه برسید.